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    甲狀腺癌合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者術(shù)后預(yù)后調(diào)查及相關(guān)因素分析

    2023-11-24 03:52:08吳永康覃文懿陳偉杰
    大醫(yī)生 2023年21期
    關(guān)鍵詞:甲亢甲狀腺癌血清

    許 托,吳永康,覃文懿,陳偉杰,張 智

    (廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管甲狀腺乳腺外科,廣東 湛江 524000)

    甲狀腺癌與放射性損傷、遺傳及基因突變等因素相關(guān)[1]。近年來隨著研究深入,甲狀腺癌合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥(以下簡(jiǎn)稱“甲亢”)備受臨床關(guān)注,有研究認(rèn)為甲狀腺癌合并甲亢患者的預(yù)后較單純甲狀腺癌患者更差[2],手術(shù)仍是甲狀腺癌合并甲亢的主要治療方法[3]。但對(duì)于手術(shù)患者,術(shù)后存在甲狀腺功能減退或甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)等問題,會(huì)增加二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此,篩查影響術(shù)后預(yù)后的危險(xiǎn)因素尤為重要。本研究回顧性分析近年于廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的82 例甲狀腺癌合并甲亢患者的臨床資料,調(diào)查影響術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,以期指導(dǎo)臨床優(yōu)化治療方案,改善患者預(yù)后,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料回顧性分析2017 年6 月至2022 年11 月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的82 例甲狀腺癌合并甲亢患者的臨床資料,患者均接受手術(shù)治療。根據(jù)預(yù)后不同分為預(yù)后良好組(70 例)和預(yù)后不良組(12 例)。預(yù)后良好組患者中男性42 例,女性28 例;年齡30~65 歲,平均年齡(50.72±12.54)歲;BMI 18.50~26.00 kg/m2,平均BMI(21.65±1.91)kg/m2;甲狀腺癌病程1~8 年,平均甲狀腺癌病程(3.15±0.93)年;甲亢病程1~8 年,平均甲亢病程(3.23±1.50)年。預(yù)后不良組患者中男性8 例,女性4 例;年齡26~68 歲,平均年齡(51.18±13.92)歲;BMI 19.00~25.50 kg/m2,平均BMI(21.78±2.03)kg/m2;甲狀腺癌病程1~7 年,平均甲狀腺癌病程(3.20±0.96)年;甲亢病程1~7 年,平均甲亢病程(3.27±1.22)年。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。本研究經(jīng)廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合甲狀腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],并符合甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。②患者年齡≥18 歲,均接受手術(shù)治療。③患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①甲狀腺癌已發(fā)生轉(zhuǎn)移者;②精神意識(shí)障礙者或有精神病史者;③妊娠、哺乳期患者。

    1.2 研究方法術(shù)后進(jìn)行隨訪,出院后隨訪以電話和入院復(fù)診形式進(jìn)行,在術(shù)后半年時(shí)記錄兩組患者手術(shù)效果。顯效:甲亢癥狀、體征消失,甲狀腺癌無復(fù)發(fā),游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)水平正常、促甲狀腺激素(TSH)水平正?;蚪档停ǚ眉谞钕偎靥娲委熐闆r下),促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)水平正常[7]。以術(shù)后半年達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)為預(yù)后良好,以未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)為預(yù)后不良。

    1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者治療情況。治療情況包括手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)方式分為全切術(shù)和患側(cè)腺葉加對(duì)側(cè)腺葉次全切術(shù)(以下簡(jiǎn)稱次全切術(shù)),同時(shí)行癌灶側(cè)的頸部VI 區(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)后并發(fā)癥包括喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性的甲狀旁腺功能低下。②比較兩組患者臨床特征。臨床特征包括腫瘤直徑、腫瘤分期[7]及病灶(單發(fā)、多發(fā))。③比較兩組患者血清指標(biāo)。采集兩組患者入院時(shí)和出院后2 周的空腹肘靜脈血3 mL,采用離心機(jī)(湖南湘儀實(shí)驗(yàn)室儀器開發(fā)有限公司,型號(hào):L535-1)以2 500 r/min 離心10 min(離心半徑10 cm),取血清,采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清FT3、FT4、TSH、甲狀腺球蛋白(Tg)、TRAb 及甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)水平,試劑盒均由北京源德生物醫(yī)學(xué)工程有限公司提供。④分析甲狀腺癌合并甲亢患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。⑤分析模型對(duì)甲狀腺癌合并甲亢患者術(shù)后預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。根據(jù)Logistic 多因素分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型,分析模型的預(yù)測(cè)價(jià)值。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)量資料以()表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。多因素分析采用非條件Logistic 逐步回歸分析。預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者操作特征(ROC)曲線分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者治療情況比較兩組患者手術(shù)方式比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);預(yù)后良好組患者術(shù)后暫時(shí)性的甲狀旁腺功能低下發(fā)生率低于預(yù)后不良組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組患者治療情況比較[例(%)]

    2.2 兩組患者臨床特征指標(biāo)比較兩組患者腫瘤直徑和病灶類型比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);預(yù)后良好組患者腫瘤分期優(yōu)于預(yù)后不良組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組患者臨床特征指標(biāo)比較

    2.3 兩組患者血清指標(biāo)水平比較兩組患者FT3水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);預(yù)后良好組患者血清FT4、TSH、Tg、TRAb 及TPOAb 水平低于預(yù)后不良組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    表3 兩組患者血清指標(biāo)水平比較()

    表3 兩組患者血清指標(biāo)水平比較()

    注:FT3:游離三碘甲狀腺原氨酸;FT4:游離甲狀腺素;TSH:促甲狀腺激素;Tg:甲狀腺球蛋白;TRAb:促甲狀腺素受體抗體;TPOAb:甲狀腺過氧化物酶抗體。

    組別 例數(shù) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mIU/L) Tg(ng/mL) TRAb(IU/L) TPOAb(IU/mL)預(yù)后良好組 70 7.39±2.12 16.34±7.86 0.09±0.03 62.48±29.21 1.96±0.62 101.07±40.14預(yù)后不良組 12 6.71±1.65 22.58±8.33 0.14±0.06 84.46±33.58 3.89±0.82 218.45±68.45 t 值 1.056 2.520 4.488 2.357 9.487 8.330 P 值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

    2.4 甲狀腺癌合并甲亢患者術(shù)后預(yù)后不良的多因素分析將可能影響甲狀腺癌合并甲亢患者術(shù)后預(yù)后的相關(guān)因素賦值,見表4,將賦值后的各因素納入Logistic 回歸模型,分析結(jié)果顯示,術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性的甲狀旁腺功能低下、腫瘤分期Ⅲ期、血清Tg 及TRAb 水平升高是甲狀腺癌合并甲亢患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表5。

    表4 量化賦值表

    表5 甲狀腺癌合并甲亢患者術(shù)后預(yù)后不良的多因素Logistic 分析

    2.5 預(yù)測(cè)模型判斷甲狀腺癌合并甲亢患者術(shù)后預(yù)后不良的價(jià)值分析根據(jù)多因素分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型:Y=0.618×(有無暫時(shí)性的甲狀旁腺功能低下)+0.841×(腫瘤分期)+0.591×(Tg)+0.771×(TRAb),根據(jù)賦值情況計(jì)算評(píng)分,并以其作為檢驗(yàn)變量,以預(yù)后情況作為狀態(tài)變量,繪制ROC曲線,見圖1,結(jié)果顯示該模型判斷預(yù)后不良的曲線下面積(AUC)為0.821(SE=0.088,95%CI=0.649~0.993,P<0.05),敏感度為0.900,特異度為0.613。

    圖1 預(yù)測(cè)模型判斷甲狀腺癌合并甲亢患者術(shù)后預(yù)后不良的ROC 曲線

    3 討論

    國內(nèi)調(diào)查顯示,甲狀腺癌患者5 年生存率較高[8]。但隨著研究深入發(fā)現(xiàn),甲狀腺癌合并甲亢患者預(yù)后較單純甲狀腺癌差,且術(shù)后可能導(dǎo)致甲狀腺功能減退或甲狀腺癌復(fù)發(fā),影響生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率[9]。

    本研究結(jié)果顯示,預(yù)后良好組患者術(shù)后暫時(shí)性的甲狀旁腺功能低下發(fā)生率低于預(yù)后不良組,且術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性的甲狀旁腺功能低下是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能是因手術(shù)對(duì)甲狀腺局部解剖結(jié)構(gòu)造成破壞,甚至發(fā)生不可逆的永久性甲狀腺損傷,這成為術(shù)后甲狀腺功能紊亂和預(yù)后不良的誘因。因此,對(duì)于次全切手術(shù)患者,應(yīng)注意術(shù)后甲狀腺功能的保護(hù)。本研究結(jié)果顯示,預(yù)后良好組患者腫瘤分期優(yōu)于預(yù)后不良組,且腫瘤分期Ⅲ期是甲狀腺癌合并甲亢患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與Ⅰ、Ⅱ期甲狀腺癌患者相比,Ⅲ期患者腫瘤已突破被膜,并侵及皮下軟組織和喉返神經(jīng),更易發(fā)生腫瘤增殖和轉(zhuǎn)移,預(yù)后更差[10]。本研究結(jié)果還顯示,預(yù)后良好組患者血清FT4、TSH、Tg、TRAb及TPOAb水平低于預(yù)后不良組,且Tg和TRAb水平升高是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Tg是由甲狀腺濾泡分泌的糖蛋白,在甲狀腺癌伴甲亢患者中,甲狀腺濾泡被破壞,使血清Tg異常升高[11]。TRAb是甲狀腺自身抗體,TRAb陽性是甲狀腺中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素,陳淑嫻等[12]的報(bào)道顯示,血清TRAb異常升高者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。本研究ROC分析結(jié)果也顯示,模型對(duì)判斷不良預(yù)后敏感度達(dá)0.900,這說明該模型有助于預(yù)測(cè)甲狀腺癌合并甲亢患者不良預(yù)后。

    綜上所述,術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性的甲狀旁腺功能低下、腫瘤分期為Ⅲ期、血清Tg 及TRAb 水平升高是甲狀腺癌合并甲亢患者術(shù)后不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,據(jù)此建立預(yù)測(cè)的模型有助于判斷預(yù)后。

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