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    膿毒癥心肌抑制患者血流動力學改變、器官功能影響及臨床預后研究

    2023-11-24 03:52:06沈旭東
    大醫(yī)生 2023年21期
    關鍵詞:膿毒癥左室心肌

    沈旭東,郭 皓

    (昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科,云南 昆明 650032)

    當前我國ICU 收治的膿毒癥患者逐年增多,具有較高的致殘率和死亡率,嚴重危及患者生命安全[1]。膿毒癥心肌抑制(sepsis-induced myocardial dysfunction,SIMD)是一種可逆的心功能障礙,是膿毒癥患者常見的并發(fā)癥之一,患者大多表現(xiàn)出與心力衰竭患者相似的臨床表現(xiàn)。心肌抑制導致心臟功能衰竭是膿毒癥患者死亡的主要原因[2]。脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(PiCCO)是一種新的血流動力學監(jiān)測技術(shù),在指導膿毒癥液體復蘇中有重要作用[3]。床旁即時超聲(POCUS)作為便捷、實時、高效且快速床旁評估心臟功能的有效檢查,其效果已被研究證實[4]。了解患者的血流動力學情況,有助于評估患者的心臟功能及電解質(zhì)平衡等情況,以此制訂個體化的治療方案,保證患者的治療效果和生命安全。另外,對SIMD 患者預后進行研究可以預測疾病進展,以此制訂科學的治療方案,并及時采取措施避免不良預后。本研究探討SIMD患者的血流動力學改變、器官功能影響及臨床預后評估,為早期有效干預治療提供臨床思路。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選取2021 年3 月至2022 年9 月昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的170 例膿毒癥患者為研究對象進行回顧性分析,根據(jù)有無合并心肌抑制分為A 組(106 例,膿毒癥未合并心肌抑制)和B 組(64 例,膿毒癥合并心肌抑制)。A 組患者中男性66 例,女性40 例;年齡54~82歲,平均年齡(63.50±5.50)歲。B 組患者中男性36 例,女性28 例;年齡49~83 歲,平均年齡(69.50±5.50)歲。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),組間具有可比性。本研究經(jīng)昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準:①符合膿毒癥的診斷標準[5],并經(jīng)心臟超聲確診,排外既往心臟病史(先天性及繼發(fā)性),經(jīng)POCUS 獲取心臟解剖結(jié)構(gòu)、功能和血流動力學信息,以左室射血分數(shù)(LVEF)<50%判定為心肌抑制;②臨床資料完整。排除標準:①合并腦出血、心肌梗死等嚴重心腦血管疾病或有嚴重心臟病史者;②合并嚴重肝、腎功能不全者;③有自身免疫性疾病、惡性腫瘤史者;④妊娠或哺乳期患者;⑤終末期多器官功能衰竭者。

    1.2 研究方法所有入組患者均進行常規(guī)對癥治療,包括抗感染、機械通氣、液體復蘇及器官支持等。對組織低灌注者行液體復蘇,6 h 內(nèi)液體復蘇成功的標準:中心靜脈壓(CVP)>8~12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg,尿量≥0.5 mL/(kg·h),上腔靜脈血氧飽和度≥70%。液體復蘇無效則應用血管活性藥物(如多巴胺、去甲腎上腺素等)預防休克,血管活性藥物效果欠佳時應積極糾正酸中毒。如患者出現(xiàn)進行性呼吸窘迫或呼吸衰竭,可行氣管插管輔助呼吸,以改善組織缺氧狀態(tài)。對高血糖患者需進行必要的降糖干預,將血糖控制在合理范圍。

    入組患者均接受POCUS 和PiCCO 檢查。①POCUS 檢查。采用便攜式彩色超聲診斷系統(tǒng)(荷蘭飛利浦,型號:CX50),將2.5 MHz 超聲探頭置于心尖部,適當調(diào)整位置獲得四個房室切面的圖像;記錄LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、右室舒張末期內(nèi)徑(RVEDD)、肺動脈壓(PAP)、左室內(nèi)壓最大上升速率(dp/dt max)、心室舒張早期與心室舒張末期血流速度比值(E/A),用儀器自帶軟件計算結(jié)果,采集3 次數(shù)據(jù)后取平均值[6]。②PiCCO 檢查。鎖骨下靜脈置管:患者取仰臥位,去枕,使頭低腳高,穿刺點定位在鎖骨中外1/3 外向下一橫指處。以穿刺點為中心消毒、局部麻醉,操作者右手持針,于額面水平緊貼鎖骨后進針,略向內(nèi)側(cè)上方約4 cm,回抽見暗紅色血可確定穿刺成功,用導絲從側(cè)孔插入、退針及擴皮,順導絲插入導管,深約13 cm,固定后,連接注射器溫度感受器固定倉,與PiCCO檢測儀(浦訊醫(yī)療系統(tǒng)有限公司,型號:Pc8500)連接。股動脈置管:患者取仰臥位,以觸診找到股動脈搏動最強處向下2 cm 定位為穿刺點,以穿刺點為中心消毒、局部麻醉,穿刺后回抽見鮮紅血確定為動脈血后,推入導絲、退針及擴皮,沿導絲將壓力導管推入股動脈,調(diào)整至合適位置后,撤出導絲,固定并與一次性壓力傳感器連接。記錄內(nèi)容:連接導管和檢測儀,從中心靜脈彈丸注射冷鹽水,通過檢測儀的動脈導管末端熱敏電阻感受溫度變化,持續(xù)監(jiān)測動脈壓力,分析壓力波形曲線,獲得連續(xù)心輸出量(PCCO),采集3次數(shù)據(jù)后取均值得到矯正后的PCCO,進一步獲得PiCCO指標[7]。記錄心率(HR)、MAP、CVP、心臟指數(shù)(CI)、每搏指數(shù)(SI)、外周血管阻力指數(shù)(SVRI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)、全心舒張末期容量指數(shù)(GEDVI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、毛細血管通透指數(shù)(PVPI)。

    1.3 觀察指標①比較兩組患者急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)評分。APACHE Ⅱ由慢性健康狀況、年齡和急性生理學3 個部分組成,總分越高表示病情越危重,預后越差[8]。②比較兩組患者POCUS 和PiCCO指標。③比較兩組患者器官功能損傷指標。采集患者空腹外周靜脈血5 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測肌鈣蛋白I(TnI)、B 型腦鈉肽(BNP)、白細胞計數(shù)(WBC)、C 反應蛋白(CRP)、血小板計數(shù)(PLT)、總膽紅素(TBIL)及肌酐(Cr)水平,采集記錄氧合指數(shù)(OI)水平。試劑盒購自于賽默飛世爾科技(中國)有限公司。④比較兩組患者預后和轉(zhuǎn)歸指標。指標包括機械通氣時間、ICU 住院時間、6 h 液體復蘇成功率、7 d 死亡率及28 d 死亡率。

    1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以()表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以[例(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者APACHE Ⅱ評分比較B 組患者第1 天和第7 天APACHE Ⅱ評分高于A 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組患者APACHE Ⅱ評分比較(分,)

    表1 兩組患者APACHE Ⅱ評分比較(分,)

    注:APACHE Ⅱ:急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)。

    組別 例數(shù) 第1 天 第7 天A 組 106 17.52±3.34 15.26±1.83 B 組 64 19.63±2.91 18.68±1.57 t 值 4.203 12.680 P 值 <0.05 <0.05

    2.2 兩組患者POCUS 和PiCCO 指標比較兩組患者LVEDD、PAP、HR、MAP 及CI 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);B 組患者LVEF、dp/dt max 及SI 低于A 組,RVEDD、E/A、CVP、SVRI、ITBVI、GEDVI、EVLWI 及PVPI高于A 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組患者POCUS 和PiCCO 指標比較()

    表2 兩組患者POCUS 和PiCCO 指標比較()

    注:POCUS:床旁即時超聲;PiCCO:脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測;LVEF:左室射血分數(shù);LVEDD:左室舒張末期內(nèi)徑;RVEDD:右室舒張末期內(nèi)徑;PAP:肺動脈壓;dp/dt max:左室內(nèi)壓最大上升速率;E/A:心室舒張早期與心室舒張末期血流速度比值;HR:心率;MAP:平均動脈壓;CVP:中心靜脈壓;CI:心臟指數(shù);SI:每搏指數(shù);SVRI:外周血管阻力指數(shù);ITBVI:胸腔內(nèi)血容量指數(shù);GEDVI:全心舒張末期容量指數(shù);EVLWI:血管外肺水指數(shù);PVPI:毛細血管通透指數(shù)。1 mmHg=0.133 kPa。

    指標 A 組(106 例) B 組(64 例) t 值 P 值LVEF(%) 59.33±8.51 42.52±7.46 13.094 <0.05 LVEDD(mm) 3.79±0.42 3.87±0.58 1.039 >0.05 RVEDD(mm) 3.03±0.29 3.14±0.35 2.214 <0.05 PAP(mmHg) 35.78±6.25 36.2±6.44 0.419 >0.05 dp/dt max(mmHg/s) 1 223.45±131.03 926.52±54.61 17.257 <0.05 E/A 1.00±0.09 1.05±0.12 3.088 <0.05 HR(次/min) 114.01±18.23 118.42±22.06 1.289 >0.05 MAP(mmHg) 86.95±10.44 88.01±9.56 0.661 >0.05 CVP(mmHg) 10.28±1.79 11.76±1.55 5.486 <0.05 CI [L/(min·m2)] 3.57±0.74 3.70±0.68 1.143 >0.05 SI(mL/m2) 34.22±3.98 33.01±2.74 2.143 <0.05 SVRI(dyn·s/cm5) 1 830.02±78.41 2 104.48±80.23 21.977 <0.05 ITBVI(mL/m2) 998.24±64.36 1 105.37±72.41 10.071 <0.05 GEDVI(mL/m2) 827.35±65.05 938.02±56.30 11.350 <0.05 EVLWI(mL/kg) 9.34±1.12 9.76±1.20 2.305 <0.05 PVPI(%) 2.10±0.53 2.62±0.58 6.317 <0.05

    2.3 兩組患者器官功能損傷指標比較兩組患者WBC、CRP、PLT、TBIL 及Cr 水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);B 組患者TnI 和BNP 水平均較A 組高,OI 較A組低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

    表3 兩組患者器官功能損傷指標比較()

    表3 兩組患者器官功能損傷指標比較()

    注:TnI:肌鈣蛋白I;BNP:B 型腦鈉肽;WBC:白細胞計數(shù);CRP:C 反應蛋白;PLT:血小板計數(shù);OI:氧合指數(shù);TBIL:總膽紅素;Cr:肌酐。1 mmHg=0.133 kPa。

    指標 A 組(106 例) B 組(64 例) t 值 P 值TnI(μg/L) 0.42±0.10 0.57±0.14 8.125 <0.05 BNP(pg/mL) 226.03±37.01 321.08±45.11 14.933 <0.05 WBC(×109/L) 14.23±2.47 15.23±2.63 2.495 >0.05 CRP(mg/L) 12.31±2.67 13.89±3.04 3.546 >0.05 PLT(×109/L) 265.13±28.08 243.10±54.08 3.492 >0.05 OI(mmHg) 191.30±21.15 164.03±19.10 8.413 <0.05 TBIL(μmol/L) 22.15±2.67 26.34±3.04 9.404 >0.05 Cr(μmol/L) 111.23±17.78 120.45±19.26 3.198 >0.05

    2.4 兩組患者預后和轉(zhuǎn)歸指標比較B 組患者機械通氣時間和ICU 住院時間長于A 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者6 h 液體復蘇成功率、7 d 死亡率及28 d 死亡率比較,差異無統(tǒng)計學無意義(P>0.05),見表4。

    表4 兩組患者預后和轉(zhuǎn)歸指標比較

    3 討論

    膿毒癥患者出現(xiàn)心肌功能抑制是一種保護機制,其通過降低心肌細胞的功能,減少細胞自身能源需求,平衡心肌能量需求和消耗的供需關系,防止進一步的心肌損傷。膿毒癥性心肌病患者心肌細胞受炎癥的影響會出現(xiàn)浸潤、水腫、線粒體受損,但不會出現(xiàn)心肌細胞壞死,表現(xiàn)為在兒茶酚胺升高的情況下心臟搏出量降低,進行液體復蘇時血壓下降、左室射血分數(shù)降低及雙室擴大等。這是一種可逆性的損害。膿毒癥可逆性的左室收縮功能障礙在嚴重膿毒癥患者中普遍存在,若能盡早干預,將可明顯改善膿毒癥患者的療效及預后情況。SIMD 病理機制復雜,炎癥反應產(chǎn)生心肌抑制因子、交感神經(jīng)激活、線粒體損傷、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡等問題共同導致心肌收縮功能障礙[9]。在實驗性動物模型中觀察到血管內(nèi)皮腫脹并伴大量的炎性細胞浸潤,腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1(IL-1)及白細胞介素-6(IL-6)等是造成心肌抑制的重要炎癥介質(zhì)[10-11]。Cariou 等[12]發(fā)現(xiàn),膿毒癥休克患者的左心室順應性下降,推測自主神經(jīng)紊亂能促進SIMD。POCUS 作為床旁心臟功能有效評估手段,對患者胸壁穿透及圖像顯影要求高,存在局限性。有學者提出應用超聲斑點追蹤技術(shù)測量左心室整體縱向應變(GLS)能有效評估心室功能,是評估此類患者危險分層及預后的潛在工具[13-14]。

    本研究結(jié)果顯示,B 組患者第1 天和第7 天APACHEⅡ評分高于A 組,預示膿毒癥合并心肌抑制患者預后較差。LVEF 水平可反映心臟收縮和舒張功能情況,本研究結(jié)果顯示,B 組患者LVEF 水平低于A 組。B 組患者dp/dt max 低于A 組,提示心肌抑制患者左室容量充盈減少,收縮功能下降;而B 組患者RVEDD、E/A、CVP、SVRI、ITBVI、GEDVI、EVLWI 及PVPI 高于A 組,多考慮由于左心收縮、舒張功能下降導致肺血管壓力升高,右心通道被阻塞,回心血量在右心中積聚[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn),B 組患者心肌標記物TnI 和BNP 水平均較A 組高,表明SIMD患者心肌細胞受損情況加重;B 組患者OI 比A 組低,考慮為心臟射血減少,肺循環(huán)阻力增加,血氧結(jié)合和組織交換能力均下降。本研究發(fā)現(xiàn),B 組患者機械通氣時間和ICU住院時間均較A 組長。ICU 治療持續(xù)時間變長,并且成功脫機的概率較低。與B 組相比,A 組患者6 h 液體復蘇成功率高,7 d 和28 d 死亡率都更低,但組間比較,差異無統(tǒng)計學意義。其主要原因考慮為本研究樣本量較小、混雜因素、兒茶酚胺類血管活性藥物干預等多種外界因素干預所致,需在后續(xù)研究中糾正偏差、排除混雜因素[17]。SIMD患者早期心臟功能損傷可逆,但臨床機制及疾病發(fā)生、發(fā)展過程尚未明確,因臨床死亡率高,需增加多中心、大樣本量的臨床或基礎研究,闡明臨床機制及轉(zhuǎn)歸,為此類患者提供診療規(guī)范,降低臨床死亡率。

    綜上所述,SIMD 患者心功能損傷嚴重,增加機械通氣時間和ICU 住院時間,提示預后差,臨床應加以重視。

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