腎結(jié)石微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后泌尿系感染的危險因素分析和預(yù)測模型的建立

陳海峰，劉克龍，劉家駒，何健鴻，黃琨明

（南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院泌尿外科，廣東 佛山 528300）

腎結(jié)石是泌尿系常見病，有調(diào)查顯示，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，腎結(jié)石發(fā)病率有上升趨勢[1]。腎結(jié)石的發(fā)生不僅可引起腎區(qū)和上浮疼痛，嚴(yán)重時還可能誘發(fā)急性腎盂腎炎。手術(shù)是腎結(jié)石主要的治療方法，但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)明顯，影響療效和預(yù)后。隨著微創(chuàng)手術(shù)理念和技術(shù)進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎結(jié)石的療效得到臨床認(rèn)可，已逐漸取代開放手術(shù)，并在臨床得到廣泛應(yīng)用[2]。但也有報道顯示，經(jīng)皮腎鏡術(shù)后發(fā)生的泌尿系感染是影響患者術(shù)后恢復(fù)效果的重要原因，部分患者還可能進(jìn)展為敗血癥[3]。因此，早期預(yù)測和干預(yù)對降低經(jīng)皮腎鏡術(shù)后泌尿系感染發(fā)生率及改善預(yù)后具有重要作用。既往已有關(guān)于腎結(jié)石微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后泌尿系感染相關(guān)因素的報道[4]，但對其發(fā)病因素的認(rèn)識尚未形成共識。本研究回顧性分析接受經(jīng)皮腎鏡術(shù)的120 例腎結(jié)石患者臨床資料，明確術(shù)后發(fā)生泌尿系感染的相關(guān)因素，建立預(yù)測模型并分析其預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2022 年1 月至2023 年3 月南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院收治的120 例腎結(jié)石患者的臨床資料。所有患者治療方案均為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)。記錄患者術(shù)后住院期間泌尿系感染發(fā)生率，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生泌尿系感染分為觀察組（14 例，發(fā)生泌尿系感染）和對照組（106 例，未發(fā)生泌尿系感染）。觀察組患者中男性9 例，女性5 例；年齡30～68 歲，平均年齡（51.21±13.45）歲；BMI 19.00～29.50 kg/m2，平均BMI（22.48±2.36）kg/m2。對照組患者中男性74 例，女性32例；年齡27～66 歲，平均年齡（50.93±11.87）歲；BMI 19.50～29.00 kg/m2，平均BMI（21.97±1.88）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②均接受微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療，且臨床資料完整；③年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膀胱結(jié)石、尿路狹窄者；②術(shù)后合并切口或其他感染者；③合并呼吸系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重冠心病或凝血功能障礙者；④妊娠或哺乳期者；⑤合并惡性腫瘤者。

1.2 研究方法記錄患者術(shù)后住院期間泌尿系感染發(fā)生情況，對于有腎區(qū)疼痛、尿頻、尿急等疑似泌尿系感染者，盡早取中段尿進(jìn)行檢查，男性以白細(xì)胞計數(shù)（WBC）≥5 個/高倍鏡視野，女性以WBC ≥10 個/高倍鏡視野為泌尿系感染[6]。病原菌檢測參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[7]，采用細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀（意大利生物梅里埃有限公司，型號：ATB 1525）進(jìn)行測定。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生泌尿系感染分為觀察組（發(fā)生泌尿系感染）和對照組（未發(fā)生泌尿系感染）。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄患者泌尿系感染發(fā)生率。泌尿系感染發(fā)生率=泌尿系感染發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者臨床特征指標(biāo)。臨床特征指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)評分、術(shù)后拔管時間、結(jié)石直徑及24 h 尿量。S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)包括結(jié)石最大橫截面積（S）、結(jié)石穿刺通道長度（T）、梗阻程度（O）、累及腎盞個數(shù)（N）及結(jié)石密度（E），評分5～11 分，得分越高則病變越復(fù)雜[8]。24 h 尿量測定方法：在術(shù)后第1 天清晨7 時排空膀胱，采用專用容器留存小便至術(shù)后第二天清晨7 時，記錄術(shù)后24 h 尿量。③比較兩組患者實驗室指標(biāo)。實驗室指標(biāo)包括空腹血糖（FPG）、白蛋白（ALB）及中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）。采集兩組患者術(shù)前清晨空腹肘靜脈血5 mL，以鄰甲苯胺法測定空腹血糖（FPG）；采用離心機（北京白洋醫(yī)療器械有限公司，型號：BY-300C 型）以2 000 r/min離心10 min（離心半徑10 cm），取上清液，采用生化分析儀[貝克曼庫特（美國）股份有限公司，型號：AU5800]檢測中性粒細(xì)胞計數(shù)及淋巴細(xì)胞計數(shù)，并計算NLR；采用比色法檢測血清ALB 水平。④分析腎結(jié)石微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后泌尿系感染的獨立危險因素。⑤根據(jù)多因素分析建立預(yù)測模型，分析該模型的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。相關(guān)因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。采用受試者操作特征（ROC）曲線分析模型的預(yù)測價值，以曲線下面積（AUC）＞0.75 為準(zhǔn)確性高。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎結(jié)石微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后泌尿系感染發(fā)生情況分析120 例患者術(shù)后發(fā)生泌尿系感染14 例，發(fā)生率為11.67%。14 例感染患者共發(fā)現(xiàn)22 株病原菌，其中革蘭氏陰性菌14 株，占63.64%，包括大腸埃希菌7 株，肺炎克雷伯菌5 株，銅綠假單胞菌2 株；革蘭氏陽性菌8 株，占36.36%，包括糞腸球菌5 株，屎腸球菌2 株，金黃色葡萄球菌1 株。

2.2 兩組患者臨床特征指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后拔管時間及結(jié)石直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后住院時間長于對照組，S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)評分高于對照組，24 h 尿量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床特征指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者臨床特征指標(biāo)比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)后住院時間(d) S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)評分(分) 術(shù)后拔管時間(d) 結(jié)石直徑（cm） 24 h 尿量(mL)觀察組 14 70.24±12.78 8.01±2.15 8.70±1.67 6.11±1.92 2.08±0.59 1 750.14±382.18對照組 106 68.91±13.35 6.71±2.26 7.51±1.48 5.47±2.04 1.97±0.64 2 015.72±420.25 t 值 0.352 2.034 2.786 1.110 0.609 2.244 P 值 0.726 0.044 0.006 0.269 0.543 0.027

2.3 兩組患者實驗室指標(biāo)比較觀察組患者術(shù)前FPG ≥6.1 mmol/L 占比高于對照組，術(shù)前ALB 水平≥30 g/L 占比低于對照組，術(shù)前NLR 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者實驗室指標(biāo)比較

2.4 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后患者泌尿系感染的多因素分析將可能影響腎結(jié)石微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后患者泌尿系感染的相關(guān)因素賦值，見表3；將賦值后的各因素納入Logistic 回歸模型，分析結(jié)果顯示，術(shù)前.S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)評分高、術(shù)前N L R 水平升高及術(shù)前FPG ≥6.1 mmol/L 是腎結(jié)石微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后患者泌尿系感染的獨立危險因素（P＜0.05），術(shù)前ALB ≥30 g/L 是保護(hù)因素（P＜0.05），見表4。

表4 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后患者泌尿系感染的多因素Logistic 分析

2.5 預(yù)測模型判斷微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后患者泌尿系感染的價值分析根據(jù)Logistic 多因素分析結(jié)果建立預(yù)測模型：Y=1.146×（S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)評分）+0.617×（術(shù)前NLR）+0.844×（術(shù)前FPG）-0.331×（術(shù)前ALB）。根據(jù)賦值計算預(yù)測模型評分，并作為檢驗變量，以術(shù)后是否發(fā)生泌尿系感染為狀態(tài)變量，繪制ROC 曲線，見圖1，分析結(jié)果顯示該模型判斷術(shù)后泌尿系感染的AUC 為0.838（SE=0.055，95%CI=0.730～0.946，P＜0.05），敏感度為0.857，特異度為0.740。

圖1 預(yù)測模型判斷微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后患者泌尿系感染的ROC 曲線

3 討論

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的侵入性操作可刺激泌尿系統(tǒng)，破壞正常的免疫功能，進(jìn)而增加感染風(fēng)險，甚至造成膿毒癥和感染性休克[9]。本研究結(jié)果顯示，120 例患者術(shù)后發(fā)生泌尿系感染14 例，14 例感染患者共發(fā)現(xiàn)22 株病原菌；其中革蘭氏陰性菌14 株，占63.64%；革蘭氏陽性菌8 株，占36.36%，以感染革蘭氏陰性菌為主。此結(jié)果與田良等[10]結(jié)果一致，這對指導(dǎo)臨床抗生素的應(yīng)用具有重要實用價值。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后住院時間長于對照組，S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)評分高于對照組，24 h尿量少于對照組，觀察組患者術(shù)前FPG≥6.1 mmol/L占比高于對照組，術(shù)前ALB水平≥30 g/L占比低于對照組，術(shù)前NLR水平高于對照組，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)評分高、術(shù)前NLR水平升高及術(shù)前FPG≥6.1 mmol/L是腎結(jié)石微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后泌尿系感染的獨立危險因素，術(shù)前ALB≥30 g/L是保護(hù)因素。這提示S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)的評分升高將顯著增加術(shù)后泌尿系感染風(fēng)險，這可能是因評分越高提示腎結(jié)石結(jié)構(gòu)越復(fù)雜，這將增加手術(shù)難度，術(shù)中創(chuàng)傷可能越大，術(shù)后更易發(fā)生泌尿系感染[11]。NLR可評估中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的平衡狀態(tài)，NLR水平越高，應(yīng)激程度越嚴(yán)重，發(fā)生泌尿系感染的風(fēng)險也越高[12]。術(shù)前FPG水平高提示了機體代謝紊亂，免疫功能下降，尿液中含糖量高，這為細(xì)菌侵入泌尿系并定植創(chuàng)造了條件[13]。另外，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)前ALB≥30 g/L是保護(hù)因素。若患者營養(yǎng)水平差、免疫力低下，則直接影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，尤其是對于ALB水平＜30 g/L的患者，更易產(chǎn)生手術(shù)應(yīng)激，增加感染風(fēng)險[14]，因而圍術(shù)期應(yīng)注重改善營養(yǎng)，以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。此外，本研究根據(jù)多因素分析結(jié)果建立預(yù)測模型，ROC結(jié)果顯示，該模型判斷術(shù)后泌尿系感染的AUC為0.838，敏感度為0.857，特異度為0.740，提示該預(yù)測模型具有較高的效能，這對于指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期干預(yù)具有重要價值。

綜上所述，腎結(jié)石微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后存在泌尿系感染風(fēng)險，其發(fā)生與S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)評分、術(shù)前NLR、FPG 及ALB 水平相關(guān)，建立的預(yù)測模型判斷術(shù)后泌尿系感染具有較好的價值。