膜解剖理論下胃癌的完整系膜切除術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)D2 根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的臨床對(duì)照研究

王玉龍，馮 嘯，吳 鐸，張 彤

（興化市人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇 泰州 225700）

胃癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，由于大部分患者早期無(wú)明顯臨床癥狀，確診時(shí)多已發(fā)展至中晚期，導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)率及病死率較高，根治性手術(shù)是其主要治療方式[1]。目前，標(biāo)準(zhǔn)D2 根治術(shù)是進(jìn)展期胃癌的常用手術(shù)方式，可有效改善患者臨床療效，但仍有部分患者存在復(fù)發(fā)情況[2]。近年來(lái)，基于胚胎學(xué)和解剖學(xué)的全直腸系膜切除術(shù)（TME）和完整系膜切除術(shù)（CME）在結(jié)直腸癌中應(yīng)用并取得良好的臨床效果，CME 的臨床應(yīng)用極大降低了患者的復(fù)發(fā)率，并提高了患者的存活率[3]。與標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)相比，CME 聯(lián)合D2 根治術(shù)已被證明可以減少游離腹膜內(nèi)癌細(xì)胞并改善患者短期預(yù)后[4]。然而，與標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)比較，CME 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)D2 根治術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)醫(yī)師操作技術(shù)要求高。因此，進(jìn)展期胃癌患者能否獲益仍不確定?；诖?，本研究比較CME 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)D2 根治術(shù)與單純標(biāo)準(zhǔn)D2 根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的臨床效果，以期為臨床術(shù)式的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年1 月至2021 年12 月興化市人民醫(yī)院收治的82 例進(jìn)展期胃癌患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各41 例。觀察組患者中男性23 例，女性18 例；年齡50～75 歲，平均年齡（61.72±8.86）歲；BMI 20.29～26.36 kg/m2，平均BMI（23.19±2.54）kg/m2；腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)（TNM）分期[5]：Ⅰ期19 例，Ⅱ期22 例；腫瘤部位：賁門(mén)13 例，胃底5例，胃體7 例，胃竇16 例；腫瘤最大直徑：＜3 cm 8 例，3～5 cm 21 例，＞5 cm 12 例。對(duì)照組患者中男性25 例，女性16 例；年齡50～75 歲，平均年齡（62.16±8.62）歲；BMI 20.36～26.45 kg/m2，平均BMI（23.25±2.27）kg/m2；TNM 分期：Ⅰ期17 例，Ⅱ期24 例；腫瘤部位：賁門(mén)10例，胃底6 例，胃體8 例，胃竇17 例；腫瘤大小：＜3 cm 7 例，3～5 cm 20 例，＞5 cm 14 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)興化市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)胃鏡和病理學(xué)檢查確診，且為進(jìn)展期（癌細(xì)胞組織滲透胃壁肌層，或者已穿透肌層達(dá)到漿膜層）；②無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③均成功完成手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他癌癥者；②合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者；③合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；④合并自身免疫性疾病者；⑤合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；⑥合并糖尿病者；⑦伴有認(rèn)知障礙者。

1.2 手術(shù)方法對(duì)照組患者采用腹腔鏡下標(biāo)準(zhǔn)D2 根治術(shù)治療：常規(guī)消毒、鋪巾，全身麻醉并進(jìn)行氣管插管。患者取頭低腳高平臥位，于臍下緣處作10 mm 切口，置入氣腹針，充二氧化碳?xì)怏w直至壓力維持在13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），提起腹壁后置入腹腔鏡（STORZ，型號(hào)：SHR100）探查。在腹腔鏡的引導(dǎo)下，將10 mm 和5 mm 的套管針?lè)謩e放置在左鎖骨中線和肋弓的交叉處及胸骨旁線和臍部水平線的交叉處。然后，在右側(cè)腹壁放置兩個(gè)10 mm 和5 mm 的套管針。在腹腔鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行游離解剖，然后切除病灶，清掃淋巴結(jié)，淋巴結(jié)清掃結(jié)束后重建消化道，放置引流管后縫合手術(shù)切口。觀察組患者采用腹腔鏡下CME 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)D2 根治術(shù)治療：腹腔鏡置入方法與對(duì)照組一致，首先切斷橫結(jié)腸，分離左神經(jīng)節(jié)和胃網(wǎng)膜，找到患者的膜橋結(jié)構(gòu)，沿膜床完全剝離胃癌右壁，顯露干凈的靜脈淋巴結(jié)，清掃淋巴結(jié)，找到膈床，顯露靜脈門(mén)，肝內(nèi)動(dòng)脈，重建消化道，放置引流管后縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（采用稱重法評(píng)估）及住院時(shí)間。②比較兩組患者手術(shù)治療效果。手術(shù)治療效果包括近、遠(yuǎn)切端距腫瘤距離及淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)。③比較兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平。采集患者術(shù)前及術(shù)后1 周清晨空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min 離心處理10 min，分離上層血清；采用全自動(dòng)免疫分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司，型號(hào)：UniCel DxI800）檢測(cè)丙二醛（MDA）、總抗氧化能力（T-AOC）及醛固酮（ALD）水平。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后腹腔感染、胃出血、切口感染及肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況并計(jì)算發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率=各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。⑤比較兩組患者遠(yuǎn)期療效。統(tǒng)計(jì)兩組患者1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率及死亡率。復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)疼痛不適、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、出血等癥狀，經(jīng)CT、內(nèi)鏡活檢檢查確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 住院時(shí)間(d)觀察組 41 168.24±25.93 115.81±9.65 12.35±3.18對(duì)照組 41 179.86±22.34 121.57±11.06 13.09±3.24 t 值 2.174 2.513 1.044 P 值 0.033 0.014 0.299

2.2 兩組患者手術(shù)治療效果比較觀察組患者近切端距腫瘤距離和遠(yuǎn)切端距腫瘤距離均短于對(duì)照組，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)治療效果比較（）

表2 兩組患者手術(shù)治療效果比較（）

淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)(個(gè))觀察組 41 7.35±1.16 6.32±1.12 31.61±5.17對(duì)照組 41 7.91±1.24 6.87±1.28 28.84±5.52 t 值 2.112 2.071 2.345 P 值 0.038 0.042 0.022組別 例數(shù) 近切端距腫瘤距離(cm)遠(yuǎn)切端距腫瘤距離(cm)

2.3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較術(shù)前，兩組患者M(jìn)DA、T-AOC 及ALD 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者M(jìn)DA 和ALD 水平低于術(shù)前，T-AOC 水平高于術(shù)前，且觀察組MDA 和ALD 水平低于對(duì)照組，T-AOC 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較（）

表3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。MDA：丙二醛；T-AOC：總抗氧化能力；ALD：醛固酮。

組別 例數(shù) MDA(μmol/L) T-AOC(U/mL) ALD(ng/L)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 41 21.34±3.38 15.85±2.38* 12.37±2.54 18.95±2.47* 18.67±3.84 11.74±2.36*對(duì)照組 41 21.09±3.27 19.52±2.64* 12.62±2.76 14.73±2.23* 18.79±3.03 16.66±2.78*t 值 0.340 6.611 0.427 8.120 0.157 8.639 P 值 0.735 0.007 0.671 0.002 0.876 0.023

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較觀察組患者1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者1 年內(nèi)死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較[例(%)]

3 討論

標(biāo)準(zhǔn)D2 根治術(shù)是進(jìn)展期胃癌患者的常用術(shù)式，其主要強(qiáng)調(diào)胃癌病灶周圍區(qū)域的淋巴結(jié)清掃及脂肪結(jié)締組織的切除，但胃癌患者即使進(jìn)行了原發(fā)病灶切除和淋巴結(jié)清掃仍有較大概率出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[7]。由于CME在減少局部腫瘤復(fù)發(fā)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在臨床上被廣泛應(yīng)用[8]。胃部被完整的系膜包裹，系膜外除去固有筋膜還被臟層腹膜覆蓋，而脫落或游離的腫瘤細(xì)胞經(jīng)各種途徑轉(zhuǎn)移至胃系膜中，因此，通過(guò)CME聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)D2 根治術(shù)治療方式可以有效阻止淋巴結(jié)等間皮內(nèi)的轉(zhuǎn)移，主要是由于CME 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)D2 根治術(shù)強(qiáng)調(diào)切除病灶及周圍淋巴結(jié)和脂肪結(jié)締組織，從而提高臨床治療效果[9]。

本研究顯示，兩組患者住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，說(shuō)明與標(biāo)準(zhǔn)D2 根治術(shù)比較，CME 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)可有效減少患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。這可能是由于標(biāo)準(zhǔn)D2 根治術(shù)沿著血管解剖淋巴結(jié)，具有損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)，并可能破壞胃腸系膜，導(dǎo)致出血或殘留含有淋巴結(jié)的組織和播散的癌細(xì)胞。相比之下，CME 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)D2 根治術(shù)旨在切除包含血管、淋巴結(jié)和脂肪組織的胃系膜，有助于外科醫(yī)生更好地確定胃系膜的解剖邊界，并在胚胎學(xué)平面解剖，從而減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。相關(guān)研究顯示，CME 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)D2 根治術(shù)治療可有效減少胃癌患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量[10]，與本研究結(jié)果相符。

本研究顯示，觀察組患者近切端距腫瘤距離、遠(yuǎn)切端距腫瘤距離均短于對(duì)照組，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)多于對(duì)照組，說(shuō)明與標(biāo)準(zhǔn)D2 根治術(shù)相比，CME 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)D2 根治術(shù)治療效果更好。這可能是由于CME 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)D2 根治術(shù)對(duì)腫瘤組織進(jìn)行銳性分離，減少了擠壓作用，有利于淋巴結(jié)清掃，使淋巴結(jié)清掃更徹底，從而降低淋巴管及血管轉(zhuǎn)移的可能性，并縮短遠(yuǎn)、近切端距腫瘤距離。相關(guān)研究顯示，CME聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)D2 根治術(shù)對(duì)胃癌患者淋巴結(jié)清掃更徹底[11]，與本研究結(jié)果相似。

術(shù)后應(yīng)激是手術(shù)創(chuàng)傷的常見(jiàn)反應(yīng)，主要是由于手術(shù)中各種創(chuàng)傷性操作導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度焦慮、恐懼等不良情緒和免疫功能紊亂[12]。本研究顯示，兩組患者術(shù)后MDA、ALD 水平低于術(shù)前，T-AOC 水平高于術(shù)前，且觀察組MDA 和ALD 水平低于對(duì)照組，T-AOC 水平高于對(duì)照組，說(shuō)明CME 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)D2 根治術(shù)可有效降低患者術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)。這可能是由于腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹壁造成的損傷較小，且CME 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)D2 根治術(shù)沿特定的間隙進(jìn)行操作，不僅可完整切除系膜，還可減少患者應(yīng)激反應(yīng)。本研究還顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及1 年內(nèi)死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，說(shuō)明兩種術(shù)式均具有良好的安全性，且CME 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)D2 根治術(shù)治療胃癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。相關(guān)研究顯示，CME 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)D2 根治術(shù)組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率低于標(biāo)準(zhǔn)D2 根治術(shù)組[13]，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，CME 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)D2 根治術(shù)治療可有效減少進(jìn)展期胃癌患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少應(yīng)激反應(yīng)，且安全性良好。