重度脫垂型腰椎間盤突出癥脊椎內(nèi)鏡治療進(jìn)展*

張 晶 綜述 李忠海 審校

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,大連 116000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是常見的腰椎退行性病變,也是引起腰腿痛常見的原因之一,是由于脊柱結(jié)構(gòu)逐漸退化引起腰椎間盤的纖維環(huán)、髓核和結(jié)締組織失去彈性和強(qiáng)度,髓核物質(zhì)向椎管擴(kuò)張或擠壓所致。LDH根據(jù)病理類型分為膨出型、突出型、脫出型、游離間盤型、Schmorl結(jié)節(jié)型[1,2]。經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)在處理高度移位的椎間盤時(shí)常因解剖障礙,導(dǎo)致椎間盤組織移除不完全,重度脫垂型LDH一度被視為PELD的手術(shù)禁忌證。近年來(lái),隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)、操作器械及手術(shù)入路的改進(jìn),PELD的適應(yīng)證逐步擴(kuò)大[3,4]。Meyer等[5]將47例LDH隨機(jī)分成2組,行PELD或傳統(tǒng)顯微椎間盤切除術(shù),術(shù)后隨訪12個(gè)月,結(jié)果顯示PELD在疼痛和功能改善方面與顯微椎間盤切除術(shù)相似,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)PELD腰痛程度輕于顯微椎間盤切除術(shù)。Kim等[6]包括18 590例首次LDH手術(shù)的全國(guó)性隊(duì)列研究結(jié)果表明,經(jīng)過(guò)至少5年隨訪,經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡與開放手術(shù)治療LDH后再手術(shù)率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(12.4% vs. 13.8%)。然而關(guān)于重度脫垂型LDH全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)入路的選擇尚無(wú)定論?，F(xiàn)對(duì)近年來(lái)經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療重度脫垂型LDH所傾向的手術(shù)入路、有效性及安全性等方面的研究進(jìn)行綜述。

1 重度脫垂型LDH的界定

重度脫垂型LDH是一種比較特殊且棘手的LDH,其特點(diǎn)為破裂突出的椎間盤碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離,并向頭側(cè)或尾側(cè)遷移,進(jìn)而導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的臨床癥狀。Lee等[7]根據(jù)腰椎MR矢狀位上髓核脫垂的位置將其分為4個(gè)區(qū),1區(qū)為上位椎弓根下緣至其下緣下3 mm,2區(qū)為上位椎弓根下緣下3 mm至上位椎體下緣,3區(qū)為下位椎弓根上緣至下位椎弓根中點(diǎn),4區(qū)為下位椎弓根中點(diǎn)至下位椎弓根下緣,并將1區(qū)、4區(qū)定義為重度脫垂移位(圖1)。

圖1 脫垂型腰椎間盤突出癥解剖分區(qū)矢狀位示意圖

2 脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療重度脫垂型LDH

Kambin安全三角的發(fā)現(xiàn)使內(nèi)鏡系統(tǒng)在微創(chuàng)脊椎外科迅猛發(fā)展[8]?，F(xiàn)如今,PLED的適應(yīng)證不僅限于LDH,還包括椎體不穩(wěn)、椎體融合、椎管狹窄、腫瘤及感染等復(fù)雜情況[9～13]。內(nèi)鏡技術(shù)包括顯微內(nèi)鏡系統(tǒng)、單通道內(nèi)鏡系統(tǒng)和雙通道內(nèi)鏡系統(tǒng)。本文分別對(duì)單通道內(nèi)鏡系統(tǒng)的椎間孔入路、椎板間入路、對(duì)側(cè)椎間孔入路、椎弓根入路、椎板入路及雙通道內(nèi)鏡中的單側(cè)雙通道入路處理重度脫垂型LDH的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

2.1 經(jīng)椎間孔入路

經(jīng)皮椎間孔鏡(transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)是該入路的代表,相較于傳統(tǒng)后入路開放性手術(shù),其優(yōu)點(diǎn)在于出血少,創(chuàng)傷反應(yīng)小,并發(fā)癥少,術(shù)后恢復(fù)快,短期療效確切,可直視下行椎間盤組織切除,特別是針對(duì)巨大和游離脫垂的椎間盤髓核組織[14～17]。Yu等[18]至少隨訪2年的多中心回顧性隊(duì)列研究中,經(jīng)皮經(jīng)椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)(n=632)與顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)(microendoscopic discectomy,MED)(n=421)治療癥狀性LDH比較,結(jié)果提示PTED切口長(zhǎng)度短,術(shù)中出血量少(P<0.001),住院時(shí)間短(P=0.018)。

Ahn等[19]報(bào)道椎間孔入路治療13例極高度移位LDH(椎間盤移位超過(guò)椎弓根下緣),其中L3/42例,L4/510例,L5/S11例,頭側(cè)脫垂8例,尾側(cè)脫垂5例,結(jié)果顯示術(shù)后6周和術(shù)后1年疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)較術(shù)前明顯改善(P<0.01),優(yōu)良率為84.6%(11/13),認(rèn)為此入路工作通道經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管,不干擾腰后肌、韌帶、小關(guān)節(jié),保持椎體穩(wěn)定性。在處理1區(qū)重度脫垂型LDH時(shí),脫垂髓核通?？拷倒聜?cè)或內(nèi)側(cè)面,需要將穿刺針頭傾角置于最大,使其盡可能靠近靶點(diǎn)髓核組織,但因?yàn)殛P(guān)節(jié)突、上位椎弓根、出口神經(jīng)根及韌帶等解剖結(jié)構(gòu)的阻擋,操作器械難以到達(dá)目標(biāo)靶點(diǎn),因此常規(guī)TESSYS技術(shù)對(duì)于1區(qū)重度脫垂型LDH效果較差[20]。隨著環(huán)鋸的改進(jìn)及柔性髓核鉗的出現(xiàn),鏡下探查范圍明顯增加,椎間孔成形的可操控性和安全性進(jìn)一步提升[19],為治療1區(qū)重度脫垂型LDH拓寬了路徑。但重度脫垂型LDH脫垂游離髓核往往體積偏大,可能將神經(jīng)根推擠至異常解剖位置,在椎間孔成形及工作套管置入過(guò)程中有可能造成神經(jīng)根損傷。選擇該入路時(shí),若脫垂髓核組織過(guò)大,可先摘除容易觸及的一部分,盡可能擴(kuò)大操作空間,減少對(duì)神經(jīng)根的牽拉,待神經(jīng)根周圍張力減小后再行全面探查。目前還沒(méi)有大樣本研究證實(shí)切除關(guān)節(jié)突的安全范圍,應(yīng)滿足“既不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后腰椎不穩(wěn),也不會(huì)明顯增加腰椎退行性改變程度”這一要求。

經(jīng)椎間孔入路治療1區(qū)脫垂型LDH仍具有挑戰(zhàn),特別是L5/S1節(jié)段1區(qū)脫垂髓核,極有可能因高髂嵴或肥大骨翼L5橫突阻擋而變得非常困難,故此類型需謹(jǐn)慎選擇經(jīng)椎間孔入路。

2.2 經(jīng)椎板間入路

開放經(jīng)椎板間入路治療LDH可以追溯到20世紀(jì)20年代。隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用,經(jīng)椎板間入路也逐漸開展[21]。Inomata等[22]報(bào)道通過(guò)L5/S1椎板間隙治療L4/5的4區(qū)脫垂型LDH 3例。由于椎板間無(wú)骨性結(jié)構(gòu),可以看成一種天然通道,該入路特點(diǎn)在于避開椎間孔大小及高髂嵴等因素的影響,不用磨除關(guān)節(jié)突,也不用過(guò)于追求工作管道的頭傾或尾傾角度,降低對(duì)行走神經(jīng)根的刺激,最大程度維護(hù)小關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[23]。對(duì)于椎板間隙寬度<8 mm或高位腰椎,該入路可能會(huì)因椎板或內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)的阻礙而變得困難,因此需要通過(guò)橫向鉆孔擴(kuò)大椎板間隙,這不僅增加工作空間,而且對(duì)穿過(guò)的神經(jīng)根進(jìn)行部分減壓。一般來(lái)說(shuō),鉆孔不超過(guò)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的1/3是安全的,也不會(huì)影響脊柱的穩(wěn)定性[24]。隨著動(dòng)力系統(tǒng)等工具的出現(xiàn),鏡下擴(kuò)大椎間隙更加便捷,經(jīng)椎板間入路的手術(shù)適應(yīng)證范圍隨之增大,適用于椎板間隙較大的L5/S1節(jié)段,尤其1區(qū)脫垂型LDH[25]。術(shù)前仔細(xì)測(cè)量責(zé)任椎體間隙大小,確定椎板成形范圍,是此入路手術(shù)成功的關(guān)鍵。Wu等[26]回顧性分析58例PELD治療高度向上或向下移位LDH,其中椎間孔入路41例,椎板間入路17例,隨訪超過(guò)5年,椎間孔入路滿意率87.8%(36/41),椎板間入路為100%(17/17),根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)良率91.4%(53/58),認(rèn)為對(duì)于L4/54區(qū)和L5/S11區(qū)、4區(qū)的脫垂椎間盤髓核,經(jīng)椎板間入路比經(jīng)椎間孔入路更有效。相較于經(jīng)椎間孔入路,經(jīng)椎板間入路結(jié)合傳統(tǒng)開窗椎間盤切除和內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn),保留棘旁肌肉,對(duì)骨結(jié)構(gòu)的損傷更小,這對(duì)運(yùn)動(dòng)節(jié)段的穩(wěn)定性很重要。其操作簡(jiǎn)便,更符合脊柱外科醫(yī)師手術(shù)習(xí)慣,手術(shù)時(shí)間短,減少術(shù)中透視次數(shù),通過(guò)環(huán)鋸等可視器械擴(kuò)大手術(shù)探查范圍,彌補(bǔ)了經(jīng)椎間孔入路治療重度脫垂型LDH髓核取出不徹底的缺點(diǎn)[27]。

但由于經(jīng)椎板間入路為椎間隙后入路,會(huì)在后方留下瘢痕,有引起椎管和神經(jīng)根粘連的可能性;若手術(shù)失敗,二期手術(shù)難度增加,同時(shí)因椎板下無(wú)韌帶保護(hù),有損傷硬膜囊或神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 經(jīng)對(duì)側(cè)椎間孔入路

經(jīng)對(duì)側(cè)椎間孔入路可作為經(jīng)椎間孔入路的延伸,穿刺點(diǎn)在健側(cè),并且比傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔入路的穿刺點(diǎn)更靠外側(cè),向下傾斜度更小,更接近水平,盡可能降低出口神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Kim等[28]2011年報(bào)道經(jīng)對(duì)側(cè)椎間孔入路PELD治療5例L4/5高度向下遷移LDH合并同側(cè)椎間孔狹窄,認(rèn)為此入路的特點(diǎn)在于不需要行患側(cè)椎間孔擴(kuò)大和椎弓根磨除,保留對(duì)側(cè)和同側(cè)小關(guān)節(jié),從而防止術(shù)后醫(yī)源性失穩(wěn)。Yeom等[29]對(duì)12例高度游離脫垂型LDH行經(jīng)對(duì)側(cè)椎間孔入路手術(shù),術(shù)后平均隨訪25個(gè)月,按MacNab標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)10例,良2例,腰痛和神經(jīng)根性痛的平均VAS評(píng)分從術(shù)前的6.8和8.2降到1.5和1.4。該入路中,準(zhǔn)確放置脊髓針和工作套管是最重要的步驟,術(shù)前應(yīng)明確對(duì)側(cè)椎間孔無(wú)狹窄,責(zé)任椎間隙應(yīng)大于相鄰正常椎間隙的一半。與椎板間入路相比,該技術(shù)在保護(hù)后環(huán)和完全去除游離碎片方面具有優(yōu)勢(shì),不僅可用于L3/4及L4/5節(jié)段4區(qū)脫垂型LDH,還可用于脫垂范圍在椎體椎弓根中部以下至4區(qū)的LDH。Liu等[30]報(bào)道椎間孔入路(n=31)、椎板間入路(n=27)及對(duì)側(cè)椎間孔入路(n=15)治療高度移位LDH,結(jié)果顯示,術(shù)后3個(gè)月平均VAS和ODI顯著改善,按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)良率為90.4%(66/73),3種入路之間差異無(wú)顯著性,但經(jīng)對(duì)側(cè)椎間孔入路術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間明顯增加(椎板間入路平均手術(shù)時(shí)間為56 min,椎間孔入路為64 min,對(duì)側(cè)椎間孔入路為112 min,平均術(shù)中透視時(shí)間分別為5.5、9.7和14.6 min,具有顯著差異),而且對(duì)于已有馬尾損傷者及上位腰椎病灶,不推薦使用該入路。

值得注意的是,此入路是建立在對(duì)經(jīng)典經(jīng)椎間孔入路認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上,需要長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累,同時(shí)需要對(duì)解剖結(jié)構(gòu)相當(dāng)熟悉,學(xué)習(xí)曲線較為陡峭,存在一定的神經(jīng)、血管及硬膜囊損傷風(fēng)險(xiǎn),不推薦初學(xué)者使用。

2.4 經(jīng)椎弓根入路

此入路可認(rèn)為是改良版的椎間孔入路,也遵循靶點(diǎn)技術(shù)的原則,實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡直視下對(duì)目標(biāo)靶點(diǎn)進(jìn)行減壓。Choi等[31]對(duì)5例1區(qū)或4區(qū)脫垂型LDH行椎弓根入路手術(shù)(L2/33例,L3/42例),術(shù)后隨訪至少12個(gè)月,腰背痛和腿痛VAS評(píng)分較術(shù)前顯著降低(P<0.05),但作者認(rèn)為,如果脫垂髓核組織位于神經(jīng)根腋下或L1椎弓根附近,不適合采用此入路。Jiang等[32]報(bào)道35例椎弓根入路治療4區(qū)LDH,其中L1/21例,L2/31例,L3/44例,L4/527例,L5/S12例,術(shù)后隨訪2年,腰背痛、腿痛VAS評(píng)分較術(shù)前顯著降低(P<0.05),根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)良率85.7%(30/35)。作者建議:①經(jīng)該入路手術(shù)需椎弓根高度>12 mm,隧道直徑<8 mm,以避免椎弓根骨折;②為避免環(huán)鉆或工作套管沿著垂直軌跡向前滑動(dòng)時(shí)損傷腰段動(dòng)脈,切入點(diǎn)可選擇椎弓根和上級(jí)關(guān)節(jié)突的移行結(jié)構(gòu),此處容易被克氏針錨定;③在椎弓根鉆孔過(guò)程中,頑固的松質(zhì)骨出血是個(gè)難題,建議增加持續(xù)鹽水沖洗的壓力和使用止血?jiǎng)?在摘除脫垂髓核組織后,應(yīng)仔細(xì)確認(rèn)是否有出血點(diǎn),以免出現(xiàn)硬膜外血腫。該入路的關(guān)鍵在于,術(shù)前應(yīng)行椎弓根形態(tài)和入路角度測(cè)量。

經(jīng)椎弓根入路的優(yōu)勢(shì)在于,針對(duì)4區(qū)脫垂LDH,其成形區(qū)域距出口根較遠(yuǎn),可以最大程度降低出口根損傷風(fēng)險(xiǎn),探查范圍也比常規(guī)TESSYS技術(shù)大。但由于該軌跡中的工作通道的限制,難以處理椎間隙,如有必要需聯(lián)合椎間孔入路解決突出問(wèn)題。此入路需去除部分椎弓根骨性結(jié)構(gòu),而椎弓根又是脊柱穩(wěn)定的重要力學(xué)結(jié)構(gòu),椎弓根成形對(duì)脊柱生物力學(xué)的影響尚未明確。若椎弓根骨性結(jié)構(gòu)的完整性被破壞,行二次開放手術(shù)置入椎弓根螺釘將變得異常困難。經(jīng)椎弓根入路PELD手術(shù)難度較高,學(xué)習(xí)曲線陡峭,對(duì)術(shù)者及設(shè)備要求高[33],不推薦初學(xué)者使用。

2.5 經(jīng)椎板入路

椎板開窗治療游離型LDH在20世紀(jì)末期已經(jīng)開展。Lin等[34]報(bào)道采用跨椎板鎖孔入路治療13例L2/3、L3/4、L5/S1高度向上遷移的LDH,術(shù)后平均隨訪時(shí)間20個(gè)月(4～41個(gè)月),根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)良率達(dá)92.3%(12/13)。Chen等[35]報(bào)道21例椎板入路治療L4/5(19例)、L5/S1(2例)1區(qū)或4區(qū)脫垂LDH,患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量信息系統(tǒng)(Patient-Reported Outcomes Measurement Information System,PROMIS)疼痛干擾(Pain Interference,PI)T評(píng)分術(shù)后6周和12個(gè)月從術(shù)前68.6±2.4顯著下降到54.4±1.9(P<0.001)和47.1±4.3(P<0.001),身體功能(Physical Function,PF)T評(píng)分從26.7±4.7顯著改善到44.3±4.2(P<0.001)和58.4±4.0(P<0.001),無(wú)并發(fā)癥和椎間盤突出復(fù)發(fā)。作者的經(jīng)驗(yàn)是,對(duì)于1區(qū)脫垂,椎板靶點(diǎn)可選擇下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè);對(duì)于4區(qū)脫垂,椎板靶點(diǎn)通常選擇椎弓根內(nèi)側(cè)。

該入路要點(diǎn):①通過(guò)影像學(xué)明確無(wú)鈣化及退行性椎管狹窄,定位移位椎間盤末端在皮膚上的垂直投影點(diǎn);②腰椎椎板前傾,鉆孔時(shí),為了避免因不對(duì)稱切割硬膜層而造成硬膜撕裂,內(nèi)鏡周圍的操作器械應(yīng)垂直于硬膜層而不是地面;③不同腰椎節(jié)段腹側(cè)黃韌帶的覆蓋面積不一,L5處只有黃韌帶[36],鉆孔時(shí)應(yīng)小心,避免損傷硬膜囊及神經(jīng)根。

相較于其他入路,該入路優(yōu)勢(shì)在于,較短的手術(shù)時(shí)間和較短的管內(nèi)操作距離可減少并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn),對(duì)黃韌帶損傷較小,可以保持椎管相對(duì)完好的密閉性,減少硬膜外瘢痕形成。但需要注意的是,由于該入路工作通道與責(zé)任椎體椎間盤不在同一平面,導(dǎo)致其鏡下探查范圍受限,難以對(duì)病灶根部和病變椎間盤間隙進(jìn)行深度清理,有術(shù)后髓核殘留及復(fù)發(fā)的可能性。該入路僅是不能通過(guò)經(jīng)椎間孔或椎板間入路取出的高度移位碎片的替代方案。

2.6 單側(cè)雙通道入路(unilateral biportal endoscopy,UBE)

UBE源于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的演變,直至2017年Heo等[27]正式提出單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)[percutaneous unilateral biportal endoscopic (UBE) technique]。相對(duì)于其他單通道脊柱內(nèi)鏡,UBE具有2個(gè)通道,以椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線與上位椎板棘突交界連線的交點(diǎn)上、下各1.5 cm為手術(shù)入路,一個(gè)為觀察通道,一個(gè)為工作通道,術(shù)中可進(jìn)行交換,類似于關(guān)節(jié)鏡的操作方式,具有比單通道脊柱內(nèi)鏡更大的探查范圍,更清晰的手術(shù)視野,而且僅需使用常規(guī)器械,可以彌補(bǔ)單通道脊柱內(nèi)鏡對(duì)重度脫垂髓核清除不徹底、神經(jīng)根松解和減壓不充分的不足,特別是對(duì)側(cè)隱窩狹窄優(yōu)勢(shì)更為明顯。理論上UBE適用于L1～S1任一節(jié)段1區(qū)、4區(qū)脫垂椎間盤髓核組織,適應(yīng)證范圍相對(duì)單通道脊柱內(nèi)鏡更廣,如腰椎管狹窄,輕度(Ⅰ、Ⅱ度)腰椎滑脫,腰椎術(shù)后復(fù)發(fā)等[38]。

但UBE有一定的學(xué)習(xí)曲線,特別是對(duì)關(guān)節(jié)鏡漂浮技術(shù)不熟悉的醫(yī)師尤為明顯。同側(cè)入路需要磨除椎板及關(guān)節(jié)突的范圍會(huì)隨著髓核遷移程度加大,有造成醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)的可能性。需要注意的是,由于缺乏硬質(zhì)通道對(duì)肌肉的擴(kuò)張,實(shí)施椎管內(nèi)操作前需進(jìn)行肌肉軟組織鈍性剝離建立工作腔室,造成的肌肉損傷比單通道內(nèi)鏡重。左如駿等[39]對(duì)比UBE技術(shù)(n=30)和經(jīng)椎板間窗單通道內(nèi)鏡(n=39)治療L5/S1椎間盤突出癥,結(jié)果顯示UBE組切口長(zhǎng)度、失血量及椎管外操作時(shí)間明顯大于單通道內(nèi)鏡組,其中UBE組失血量為(328.4±124.0)ml,單通道內(nèi)鏡組為(52.7±48.8)ml。為了避免滲血過(guò)多影響鏡下視野和術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫,Chu等[40]建議把術(shù)中收縮壓控制在100 mm Hg左右,將灌洗液壓力控制在25 mm Hg左右。

目前大多數(shù)研究結(jié)果表明,與單通道脊柱內(nèi)鏡相比,UBE技術(shù)安全性及遠(yuǎn)期影響缺乏大樣本、多中心數(shù)據(jù)支持。我們認(rèn)為,針對(duì)單一節(jié)段1區(qū)或4區(qū)脫垂型LDH,不合并椎間孔狹窄、椎間隙過(guò)小或腰椎不穩(wěn)等情況,可優(yōu)選單通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù),反之可選用UBE技術(shù)。

3 小結(jié)及展望

盡管上述各種手術(shù)入路在治療1區(qū)、4區(qū)重度脫垂型LDH中取得了令人滿意的結(jié)果,但仍需要進(jìn)一步的大樣本量、多中心、長(zhǎng)期隨訪的比較研究來(lái)驗(yàn)證?？偟膩?lái)說(shuō),椎間孔入路可用于患側(cè)椎間孔大小合適,有足夠的椎管內(nèi)操作空間的L1～L5的1區(qū)脫垂LDH;椎板間入路可以作為L(zhǎng)5/S1的1區(qū)或4區(qū)脫垂LDH的首選,若腰椎其他節(jié)段椎間隙大小合適或突出髓核組織破碎分散,也可選用;經(jīng)對(duì)側(cè)椎間孔入路可作為經(jīng)椎間孔入路的有效補(bǔ)充,但僅適用于L3/4及L4/5節(jié)段4區(qū)脫垂LDH,并且要求對(duì)側(cè)椎間孔無(wú)明顯狹窄,最好在局部麻醉患者配合下進(jìn)行,一旦患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀,需立即停止操作;椎弓根入路可以用于L1～S1的4區(qū)脫垂髓核的治療,但若責(zé)任椎體椎弓根過(guò)小或需要清理椎間隙,需謹(jǐn)慎選擇該入路;椎板入路僅作為椎間孔或椎板間入路的替代方案,可用于L2～S1的1區(qū)或4區(qū)脫垂LDH,但若需對(duì)椎間盤進(jìn)行深度清理,需謹(jǐn)慎選擇該入路;UBE針對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)退變嚴(yán)重,同時(shí)合并患側(cè)、對(duì)側(cè)椎間孔過(guò)小或椎間隙過(guò)窄,單通道脊柱內(nèi)鏡難以完全處理干凈的L1～S1的1區(qū)或4區(qū)脫垂LDH。

目前全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)得到高度發(fā)展,各研究均證實(shí)其安全性及有效性,也符合現(xiàn)代快速康復(fù)理念,值得推廣與普及[41]。雖然全脊柱內(nèi)鏡在重度脫垂型LDH的治療中已取得相當(dāng)矚目的成績(jī),然而關(guān)于內(nèi)鏡手術(shù)方式的選擇尚無(wú)定論。我們認(rèn)為,脊柱外科醫(yī)生應(yīng)按優(yōu)先級(jí)遞減的順序考慮以下兩個(gè)因素:首先是選擇一種更簡(jiǎn)單、有效、可預(yù)測(cè)、成功率高的方法,第二個(gè)要考慮的因素是,在某些情況下,這兩種方法可能同樣有效、安全和容易,此時(shí)選擇更微創(chuàng)的入路,通常是經(jīng)椎間孔入路[42]?？傊?應(yīng)結(jié)合患者本身特點(diǎn)、影像定位,以及術(shù)者習(xí)慣和手術(shù)室條件等,找到適合重度脫垂型LDH治療的手術(shù)方式。