自體脂肪移植聯(lián)合假體植入在乳腺癌根治術(shù)后Ⅰ期乳房再造中的應(yīng)用效果

王德菊 周 勇

(恩施州中心醫(yī)院乳腺外科,湖北省恩施市 445000)

乳腺癌是女性常見的癌癥之一,據(jù)統(tǒng)計(jì),2020年全球乳腺癌新發(fā)病例高達(dá)226萬,死亡率高達(dá)6.9%[1-2]。研究發(fā)現(xiàn),高齡、高體質(zhì)指數(shù)或肥胖、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、高脂肪飲食、月經(jīng)初潮年齡早、首次足月妊娠年齡晚、母乳喂養(yǎng)時(shí)間短、絕經(jīng)期使用激素治療、有乳腺癌家族史等均是乳腺癌發(fā)病的高危因素[3-4]。目前,乳腺癌的治療方法以手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等的綜合療法為主[5]。乳腺癌根治術(shù)是乳腺癌的首選治療方案,其可根據(jù)腫瘤的位置、大小設(shè)計(jì)切口,將腫瘤及其周圍5 cm在內(nèi)的皮膚、乳腺組織、胸大小肌、腋窩淋巴結(jié)及鎖骨下淋巴結(jié)切除,術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較低[6]。由于乳房是女性保持外形美觀的重要器官,乳房被切除后大多數(shù)女性的身體和心理受到創(chuàng)傷,影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后。Ⅰ期乳房再造可在切除乳房病灶的同時(shí)進(jìn)行乳房再造和修復(fù)手術(shù),可較好地保存乳房下皺襞,降低治療費(fèi)用[7]。研究顯示,單純假體植入進(jìn)行乳房再造所需的假體體積較大,胸大肌難以被完全覆蓋,且存在乳房不對(duì)稱、觸感不好等缺陷,美容效果較差[8-9]。自體脂肪移植是指從腹部、四肢等富含脂肪的區(qū)域?qū)⒅巨D(zhuǎn)移至乳房,其對(duì)提高乳房的美觀度、降低術(shù)后包囊攣縮等并發(fā)癥發(fā)生率均具有積極作用。本研究分析自體脂肪移植聯(lián)合假體植入在乳腺癌根治術(shù)后患者Ⅰ期乳房再造中的應(yīng)用效果,為乳腺癌的臨床治療提供參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2021年12月我院收治的80例女性乳腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)》[10]中乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)為無痛性腫塊、乳頭溢液、皮膚橘皮樣變、局部凹陷癥等;(2)術(shù)前經(jīng)過胸部CT、MRI、病理學(xué)檢查確診為乳腺癌;(3)患者及家屬簽署知情同意書;(4)單發(fā)性腫瘤患者;(5)臨床病理資料完整;(6)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他系統(tǒng)腫瘤的患者;(2)合并其他乳腺疾病的患者;(3)術(shù)前腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者;(4)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙的患者;(5)手術(shù)不耐受的患者;(6)男性乳腺癌患者。根據(jù)不同手術(shù)方式將患者分為觀察組和對(duì)照組,每組40例。觀察組患者的年齡22～67(41.54±5.42)歲,腫瘤直徑1.3～3.7(2.42±0.40)cm;左側(cè)乳腺癌16例,右側(cè)乳腺癌24例;術(shù)后病理類型:浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌25例,導(dǎo)管內(nèi)癌12例,囊內(nèi)乳頭狀癌2例,黏液癌1例;臨床分期:Ⅰ期26例,Ⅱ期14例。對(duì)照組患者的年齡24～69(42.17±5.28)歲,腫瘤直徑1.5～3.8(2.53±0.46)cm;左側(cè)乳腺癌20例,右側(cè)乳腺癌20例;病理類型:浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌22例,導(dǎo)管內(nèi)癌15例,囊內(nèi)乳頭狀癌3例;臨床分期:Ⅰ期22例,Ⅱ期18例。兩組患者的上述臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前處理:術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、乳腺和腋窩彩超等檢查,確認(rèn)腫瘤位置、大小,并評(píng)估患者全身情況?；颊呷∽匀徽玖⑽?測(cè)量其健側(cè)乳房基底寬度、凸度、寬高比、乳頭至胸骨上窩距離、乳頭至鎖骨上窩距離等指標(biāo),以評(píng)估患者所需的硅膠假體大小和型號(hào)。標(biāo)記乳房外側(cè)皺襞及下皺襞位置、前正中線、鎖骨中點(diǎn)、手術(shù)切口。

1.2.2 對(duì)照組行乳腺癌根治術(shù)后Ⅰ期假體植入乳房再造治療:患者取仰臥位,全身麻醉后,術(shù)者常規(guī)消毒鋪巾,于術(shù)前標(biāo)記的乳房下皺襞做梭形切口,切除皮下腺體組織,保留皮瓣,厚度為5 mm。于乳頭乳暈后方多點(diǎn)取材,送病理科進(jìn)行冰凍切片病理活檢,確認(rèn)乳頭乳暈復(fù)合體有無腫瘤浸潤(rùn)。若乳頭乳暈復(fù)合體有腫瘤浸潤(rùn),則改行不保留乳頭乳暈單側(cè)乳房全切術(shù)。采用亞甲藍(lán)示蹤行前哨淋巴結(jié)活檢,陰性者保留腋窩淋巴結(jié),陽性者行腋窩淋巴結(jié)清掃。分離胸大肌,根據(jù)術(shù)前測(cè)量健側(cè)乳房的情況選擇合適的硅膠假體植入胸大肌后間隙,重建乳房下皺襞,縫合胸大肌,放置負(fù)壓引流管,依次縫合各層組織和手術(shù)切口,給予胸帶加壓包扎。術(shù)后觀察引流量,當(dāng)連續(xù)2 d引流量<30 mL/d即可拔除引流管。

1.2.3 觀察組行乳腺癌根治術(shù)后Ⅰ期自體脂肪移植聯(lián)合假體植入乳房再造治療:乳腺癌根治術(shù)手術(shù)步驟與對(duì)照組相同。徹底清除病灶后對(duì)切口進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉,分離胸大肌至后間隙,充分止血后將擴(kuò)張器置入乳房下皺襞腔隙下壁。沿胸大肌外側(cè)向前鋸肌進(jìn)行延伸分離,確保組織可完全覆蓋假體。選擇合適的硅膠假體、擴(kuò)張器,植入胸大肌后間隙。展開擴(kuò)張器,注入80～150 mL生理鹽水,觀察皮膚切口張力及皮瓣血運(yùn)情況,將擴(kuò)張器注水壺放置在腋中線,然后行自體脂肪移植。自體脂肪移植方法為采用20 mL 2%利多卡因、1 000 mL 0.9%生理鹽水、1 mL 0.1%腎上腺素對(duì)大腿內(nèi)外側(cè)、臀部、腹直肌等富含脂肪的部位進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉,使用20 mL注射器(吸脂針孔徑2 mm)吸取皮下脂肪,常溫下以1 200 r/min離心3 min后去除腫脹液、血液成分,得到中層的脂肪顆粒。將脂肪顆粒轉(zhuǎn)移到20 mL注射器中,使用1.4 mm鈍性針頭均勻?qū)⒅绢w粒注射于胸大肌肌間隙、皮下,并通過局部按摩促使脂肪顆粒均勻分布。對(duì)胸大肌、前鋸肌邊緣進(jìn)行縫合,放置負(fù)壓引流管,依次縫合各層組織和手術(shù)切口,給予胸帶加壓包扎。術(shù)后觀察引流量,當(dāng)連續(xù)2 d引流量<30 mL/d即可拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo):比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間(以切開皮膚開始至縫合皮膚結(jié)束)、術(shù)后引流時(shí)間(手術(shù)當(dāng)天到拔除引流管時(shí))、術(shù)后住院時(shí)間。

1.3.2 乳房滿意度:術(shù)后1個(gè)月,采用乳腺癌患者報(bào)告結(jié)局量表[11]評(píng)估患者的乳房滿意度。該量表包括乳房外形滿意度、胸部功能滿意度、心理滿意度3個(gè)維度,每個(gè)維度總分為100分,分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高。量表Cronbach α系數(shù)為0.912～0.980。

1.3.3 生活質(zhì)量:術(shù)后1個(gè)月,采用乳腺癌患者生命質(zhì)量專用測(cè)定量表[12]評(píng)估患者的生活質(zhì)量。該量表包括功能狀況(7個(gè)條目)、生理狀況(7個(gè)條目)、情感狀況(6個(gè)條目)、社會(huì)及家庭狀況(7個(gè)條目)、附加關(guān)注狀況(9個(gè)條目)5個(gè)維度,共36個(gè)條目,每個(gè)條目均采用5級(jí)評(píng)分(0～4分)法進(jìn)行評(píng)分,按“一點(diǎn)也不”“有一點(diǎn)”“有些”“相當(dāng)”“非常”依次記0分、1分、2分、3分、4分。總分為0～144分,分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好。量表Cronbach α系數(shù)為0.890。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥:比較兩組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率,包括包囊攣縮、感染、假體移位、皮瓣壞死、皮下血腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05),但兩組患者的術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較(x±s)

2.2 兩組患者術(shù)后乳房滿意度的比較 觀察組患者的乳房外形滿意度維度得分、胸部功能滿意度維度得分、心理滿意度維度得分及乳腺癌患者報(bào)告結(jié)局量表總分高于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)后乳腺癌患者報(bào)告結(jié)局量表各維度得分及總分的比較(x±s,分)

2.3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量的比較 觀察組患者的功能狀況維度得分、生理狀況維度得分、情感狀況維度得分、社會(huì)及家庭狀況維度得分、附加關(guān)注狀況維度得分及乳腺癌患者生命質(zhì)量專用測(cè)定量表總分高于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術(shù)后乳腺癌患者生命質(zhì)量專用測(cè)定量表各維度得分及總分的比較(x±s,分)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.501,P=0.034),見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

隨著乳腺癌發(fā)病率的逐年升高和乳房再造技術(shù)的不斷發(fā)展,乳腺癌患者對(duì)乳腺切除術(shù)后乳房再造的需求也不斷增加。研究顯示,乳腺癌術(shù)后Ⅰ期單純假體植入通常需要較大體積的假體,但仍難以完全覆蓋胸大肌,且術(shù)后容易出現(xiàn)乳房局部塌陷,美容效果欠理想[13-14]。研究表明,乳腺癌術(shù)后選擇自體脂肪移植重建乳房可有效減少手術(shù)次數(shù),且可以達(dá)到較理想的美容效果,具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值[15]。

自體脂肪移植可通過在皮瓣下注射脂肪來填充局部塌陷的組織,增加自體皮瓣的容積,達(dá)到雙側(cè)乳房對(duì)稱的效果;此外,自體脂肪移植注射的是具有高活力的脂肪顆粒,即使在缺氧的環(huán)境下,也能促進(jìn)新生血管的生成,有利于術(shù)后組織融合[16-18]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05),但兩組患者的術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明與單純假體植入相比,自體脂肪移植聯(lián)合假體植入盡管會(huì)增加手術(shù)時(shí)間,但不會(huì)影響患者手術(shù)效果和恢復(fù)情況。乳房再造的主要目的是恢復(fù)女性乳房形態(tài)和乳房結(jié)構(gòu),其對(duì)于減輕乳腺癌患者乳房缺失的痛苦、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量和心理滿意度具有重要作用。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組患者乳腺癌患者報(bào)告結(jié)局量表各維度得分及總分高于對(duì)照組(P<0.05),提示采用自體脂肪移植聯(lián)合假體植入進(jìn)行乳腺癌根治術(shù)后Ⅰ期乳房再造的美容效果較好,更能滿足乳腺癌患者對(duì)術(shù)后乳房的心理需求。究其原因可能是因?yàn)樽泽w脂肪移植通過擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張,可以松弛局部組織,使重建的乳房輕微下垂,美學(xué)效果更好,有效避免了因乳房?jī)?nèi)部組織切除而導(dǎo)致的畸形。

雖然乳腺癌是實(shí)體腫瘤中治療效果較好的腫瘤之一,但乳腺癌切除術(shù)造成的乳房畸形或缺失,嚴(yán)重影響了患者術(shù)后心理健康和生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組患者乳腺癌患者生命質(zhì)量專用測(cè)定量表各維度得分及總分高于對(duì)照組(P<0.05),提示采用自體脂肪移植聯(lián)合假體植入進(jìn)行乳腺癌根治術(shù)后Ⅰ期乳房再造,可有效提高患者的生活質(zhì)量。分析其原因可能是因?yàn)樽泽w脂肪移植聯(lián)合假體植入極大地保留了乳房的完整性,減少患者因乳房畸形而出現(xiàn)的負(fù)性情緒,且不會(huì)影響患者的手術(shù)效果,因而更利于患者術(shù)后恢復(fù),進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量[19]。

既往研究顯示,包囊攣縮、皮瓣壞死等是假體植入后常見的并發(fā)癥,嚴(yán)重影響乳房再造術(shù)后的恢復(fù)[20]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),提示采用自體脂肪移植聯(lián)合假體植入進(jìn)行乳腺癌根治術(shù)后Ⅰ期乳房再造的安全性較高。其原因可能為自體脂肪移植可有效增加胸壁厚度,避免假體植入導(dǎo)致的自身排斥和包膜攣縮。

綜上所述,自體脂肪移植聯(lián)合假體植入用于乳腺癌根治術(shù)后Ⅰ期乳房再造的美容效果較高,且安全性較高,可顯著提高患者的生活質(zhì)量。