我國(guó)醫(yī)?；痱_保風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)管探討

●余楚婧

一、引言

隨著我國(guó)社會(huì)保障體系的不斷發(fā)展，我國(guó)參保人數(shù)逐年增加，參保質(zhì)量持續(xù)提升。 而醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中存在一些騙保問(wèn)題會(huì)損害醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展， 如利用醫(yī)保套現(xiàn)、虛開(kāi)藥品等。 醫(yī)保基金的運(yùn)轉(zhuǎn)成效直接關(guān)系到人民群眾的切身利益和法治權(quán)威，影響面極廣，體現(xiàn)出前所未有的艱巨性和復(fù)雜性。 因此，必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管工作，確保每一筆醫(yī)療保險(xiǎn)基金都能夠得到安全有效使用，進(jìn)而提升社會(huì)醫(yī)療保障水平與質(zhì)量。

二、研究背景

醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管是指政府為保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全實(shí)施的公共監(jiān)督管理活動(dòng)。 我國(guó)高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管，2018 年9 月11 日，國(guó)家醫(yī)療保障局聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)健委、公安部、國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的通知》， 要求各地嚴(yán)格開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為，此舉也直接刺激了醫(yī)保騙保案件的治理效率。 2021 年5 月1 日，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》正式實(shí)施，這是我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一部行政法規(guī)，意味著我國(guó)健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制、嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐行為的決心。

截至2022 年底， 我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到134570 萬(wàn)人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上，參保質(zhì)量持續(xù)提升①。 因此，若醫(yī)療保險(xiǎn)基金受到侵害，會(huì)影響到極大部分人民的利益。 騙取醫(yī)療保險(xiǎn)的犯罪主體實(shí)施的行為不僅侵犯了國(guó)家醫(yī)療保障基金的安全， 也是對(duì)社會(huì)安定發(fā)展的阻礙。 與一般的犯罪案件不同，犯罪行為人無(wú)視醫(yī)療保障體系，大肆利用各種手段騙取醫(yī)保基金的行為侵犯的是參保人的健康保障儲(chǔ)備資金，侵害參保人的生命健康權(quán)益，這造成的社會(huì)影響更為惡劣。 而另一方面，由于醫(yī)療保險(xiǎn)體系涉及的主體復(fù)雜，環(huán)節(jié)多、鏈條長(zhǎng)，安全防范易有疏漏，醫(yī)保欺詐在手段上多具有隱蔽性，容易迷惑監(jiān)管人員，給事后的監(jiān)管查處工作造成困難，不利于維系國(guó)計(jì)民生。

（一）我國(guó)醫(yī)保基金騙保等違規(guī)情況

近年來(lái)，醫(yī)療行業(yè)在提供診療服務(wù)中，新藥品和新技術(shù)的運(yùn)用使得醫(yī)療服務(wù)的成本持續(xù)攀升，因而國(guó)家加大對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的財(cái)政投入，這也使得醫(yī)?；鹧a(bǔ)償?shù)谋壤嵘臻g越來(lái)越小， 加重了參保主體的保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)。醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)闹T多限制使得政策報(bào)銷(xiāo)比例與實(shí)際補(bǔ)償比例有所差距，一般家庭的大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)變大。 為了維持治療，一些經(jīng)濟(jì)條件欠缺的病患家庭或許會(huì)嘗試尋找制度的缺陷及漏洞， 利用欺騙醫(yī)療保險(xiǎn)基金的方式為治療提供經(jīng)濟(jì)上的支持。 這也體現(xiàn)出了有關(guān)反醫(yī)保騙保的社會(huì)宣傳力度不夠， 社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)?；鹬贫鹊恼J(rèn)識(shí)也存在不足， 容易被一時(shí)的利益蒙蔽雙眼。

另外， 也有一些無(wú)良醫(yī)生由于自身較差的法律意識(shí)，為了增加利潤(rùn)，違背自己的職業(yè)操守，誘導(dǎo)求醫(yī)者增加不合理的醫(yī)療需求，利用診斷、處方的權(quán)力為患者做不必要的治療， 或直接利用信息優(yōu)勢(shì)聯(lián)合參?；颊呔幵焯摷俚淖≡盒畔?， 騙取醫(yī)?；?。 這些都是醫(yī)務(wù)人員缺乏基本的職業(yè)道德素養(yǎng)，缺乏作為醫(yī)生治病救人、心系患者責(zé)任感所造成的。

還有一部分的民營(yíng)醫(yī)院因其開(kāi)辦時(shí)間短，來(lái)院就醫(yī)人數(shù)較少， 無(wú)法獲取市場(chǎng)份額而陷入經(jīng)營(yíng)困境從而導(dǎo)致這部分民營(yíng)醫(yī)院選擇欺騙患者，采取虛報(bào)費(fèi)用或者編造虛假的住院信息來(lái)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。 隨著醫(yī)療體制的改革，一些三甲醫(yī)院的轉(zhuǎn)移支付減少，其在過(guò)去的優(yōu)勢(shì)逐漸消失，有的為了維護(hù)昔日殊榮，采取虛假住院、掛床住院等方式騙取醫(yī)?；稹?還有一些社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的部分工作人員不認(rèn)真履行職責(zé)， 對(duì)虛假的醫(yī)療資料不予審查，便向他人支付醫(yī)療保險(xiǎn)金，或利用自己的職務(wù)便利，和參保人共同騙保，為騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金提供便利。

（二）監(jiān)管現(xiàn)狀

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管是國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)主管全國(guó)的醫(yī)療保障基金使用和監(jiān)督管理工作， 國(guó)務(wù)院其他有關(guān)部門(mén)在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)相關(guān)工作。 醫(yī)?；鸨O(jiān)管是指對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和其他相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)及其所涉及的財(cái)會(huì)、貿(mào)易和流轉(zhuǎn)活動(dòng)和服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管，使其按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)開(kāi)展合理、有序的活動(dòng)，以確保資金的安全和有效使用。

為了提供更加全面完善的醫(yī)療保障體系，我國(guó)不斷推進(jìn)全民醫(yī)保制度，參保人數(shù)逐年遞增，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的數(shù)量規(guī)模逐漸擴(kuò)大， 民間資本不斷涌入。 但目前我國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)相應(yīng)的監(jiān)管人員卻較少， 難以匹配到實(shí)際的工作需求。 對(duì)此，國(guó)家、積極采取多方面措施，出臺(tái)了相關(guān)政策以維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全使用。

1.出臺(tái)相關(guān)監(jiān)管政策。 為改善“以藥養(yǎng)醫(yī)、耗材虛高”的現(xiàn)狀，我國(guó)制定了多項(xiàng)政策加以規(guī)制。 如2019 年7 月31 日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，《方案》 指出要通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、財(cái)政適當(dāng)補(bǔ)助、做好同醫(yī)保支付銜接等方式妥善解決問(wèn)題。此外，還有關(guān)于藥品限價(jià)、集中招標(biāo)采購(gòu)等一系列政策的出臺(tái)， 迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變先前的管理模式，加強(qiáng)成本核算與管理，這也使得醫(yī)?；鹬С霰壤档停?進(jìn)而基金安全進(jìn)一步得到保障， 在一定程度上遏制了醫(yī)保騙保行為的發(fā)生。

2. 創(chuàng)新輔助監(jiān)管手段。 隨著互聯(lián)網(wǎng)科技的進(jìn)步，大數(shù)據(jù)時(shí)代隨之到來(lái)。 我國(guó)各地醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)積極探索利用互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行有效監(jiān)管的可能性。2022 年3 月，浙江省“智慧醫(yī)保”系統(tǒng)全省域上線(xiàn)運(yùn)行， 實(shí)現(xiàn)在同一套系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行全省醫(yī)保結(jié)算， 這意味著浙江省醫(yī)保信息化邁上了標(biāo)準(zhǔn)化、集約化、一體化的新臺(tái)階，也意味著醫(yī)保局依靠“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”能夠進(jìn)一步提升醫(yī)保監(jiān)管效能。通過(guò)數(shù)據(jù)接入， 該系統(tǒng)對(duì)浙江省內(nèi)涉及醫(yī)保結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)監(jiān)控， 能及時(shí)發(fā)現(xiàn)不規(guī)范問(wèn)題并有效糾正。 此外，還有部分地區(qū)以新興技術(shù)為核心，引入AI 等項(xiàng)目，進(jìn)一步加強(qiáng)數(shù)據(jù)研判和預(yù)警管理，通過(guò)智能監(jiān)管，以增強(qiáng)監(jiān)管效能、提高監(jiān)管效率。

3.進(jìn)一步優(yōu)化飛行檢查制度。 醫(yī)療保障基金飛行檢查， 指的是國(guó)家和省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)組織實(shí)施的，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)等被檢查對(duì)象不預(yù)先告知的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。 江蘇省鎮(zhèn)江市作為醫(yī)改試點(diǎn)城市，一直致力于醫(yī)改工作的探索創(chuàng)新，如在2016 年8 月，鎮(zhèn)江在全市范圍內(nèi)聯(lián)動(dòng)開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐 “亮劍”行動(dòng)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管進(jìn)行強(qiáng)化。 國(guó)家醫(yī)療保障局也在對(duì)飛行檢查模式進(jìn)行深度探索并不斷優(yōu)化。 國(guó)家醫(yī)療保障局于2023 年3 月印發(fā)《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，該《辦法》對(duì)飛行檢查后續(xù)處理要求和時(shí)限作出明確規(guī)定，特別強(qiáng)調(diào)了對(duì)發(fā)現(xiàn)的區(qū)域性、普遍性或長(zhǎng)期存在、比較突出的問(wèn)題開(kāi)展延伸檢查和處置的要求。 這些規(guī)定有利于飛行檢查徹底撕開(kāi)問(wèn)題“口子”和遏制問(wèn)題進(jìn)一步蔓延， 將推動(dòng)健全以點(diǎn)促面的醫(yī)保基金監(jiān)管體系， 也將更有力地引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自律管理，進(jìn)一步規(guī)范診療行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>

三、 醫(yī)?；鸨O(jiān)管中現(xiàn)存問(wèn)題的原因分析

當(dāng)前我國(guó)已基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保， 參保人員的龐大數(shù)量和監(jiān)管人員的相對(duì)缺乏給現(xiàn)有監(jiān)管人員帶來(lái)不小的壓力。在此情況下，有的監(jiān)督人員素質(zhì)低下，利用自己的職權(quán)便利謀取利益，或者對(duì)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為采取放任的態(tài)度， 間接助長(zhǎng)了其發(fā)展態(tài)勢(shì)。根據(jù)破窗理論，一棟房屋的某扇窗戶(hù)若破損之后沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)修繕， 其他窗戶(hù)也會(huì)很快被打破。因此，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的不良行為如果監(jiān)管不力，又或者采取放任的態(tài)度，就會(huì)誘使更多的人進(jìn)行效仿，甚至變本加厲。騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象在我國(guó)的發(fā)展蔓延， 也表明了我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)保制度沒(méi)能有效發(fā)揮防范騙保風(fēng)險(xiǎn)的效應(yīng)，在監(jiān)管措施方面還有一定缺陷。

（一）醫(yī)院缺乏對(duì)醫(yī)保的管理能力和意識(shí)

我國(guó)許多醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用上傾向于收支平衡，缺乏相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)防范更是沒(méi)有相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略。 醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)保管理人員對(duì)于醫(yī)保政策的理解不到位或?qū)鹗褂玫墓芾砣狈χ匾暋?院內(nèi)各部門(mén)之間的溝通協(xié)調(diào)存在一定制度缺陷、 臨床醫(yī)生在診療工作中對(duì)于醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管提醒存在一定抵觸情緒，這些都導(dǎo)致了醫(yī)院醫(yī)保管理工作的困難。

此外，隨著醫(yī)院醫(yī)保管理的精細(xì)化程度提升，醫(yī)院醫(yī)保管理人員往往發(fā)現(xiàn)， 在進(jìn)行患者病歷抽查等監(jiān)管工作中，如果沒(méi)有監(jiān)控記錄的幫助，很難發(fā)現(xiàn)日益增多的醫(yī)?；鹌墼p行為。因此，醫(yī)院也亟須對(duì)醫(yī)保管理相關(guān)人員進(jìn)行利用大數(shù)據(jù)對(duì)欺詐醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為進(jìn)行智能監(jiān)控和分析的培訓(xùn)，以增強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的管理能力和防控意識(shí)。

（二）醫(yī)?；鹦畔⒒芾斫ㄔO(shè)不力

在當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)科技水平迅速發(fā)展提升的社會(huì)背景下， 對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行信息化管理是至關(guān)重要的部分，若能夠有良好的信息化建設(shè)加以輔助，醫(yī)保基金的運(yùn)行與監(jiān)管將能夠得到充分支持。 但從當(dāng)下的實(shí)際來(lái)看， 目前基金運(yùn)行中的信息化建設(shè)較為落后，相關(guān)設(shè)施不能滿(mǎn)足實(shí)際需求，使得數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)難以發(fā)揮相應(yīng)的作用。 在信息化軟硬件設(shè)備不健全的條件下實(shí)現(xiàn)在各個(gè)地區(qū)間醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況的信息溝通共享較為困難， 整體的醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度運(yùn)行和監(jiān)管質(zhì)量都會(huì)受到影響。

（三）第三方付費(fèi)機(jī)制不合理

第三方付費(fèi)機(jī)制指的是醫(yī)療服務(wù)提供方的服務(wù)收入不是由醫(yī)療消費(fèi)方支付， 而完全由第三方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供。這樣第三方付費(fèi)的形式，在擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保障范圍、 減少單個(gè)參?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，其對(duì)供方、需方的約束也較小，容易帶來(lái)道德風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)、患、保的三方關(guān)系中，醫(yī)生希望通過(guò)自己的專(zhuān)業(yè)性來(lái)獲取患者的信任， 從而得到最大經(jīng)濟(jì)利益；而參保人員在有醫(yī)療保障的情況下，也不再追求經(jīng)濟(jì)適用性， 而是選擇自己可以獲得到的最好的醫(yī)療服務(wù)。 此時(shí)醫(yī)患雙方的利益是一致的， 這就為騙保行為的發(fā)生創(chuàng)造了條件。 長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式都是“后付制”，而這種事后的控制又常常因?yàn)獒t(yī)療行為的不確定性和特異性而難以作出確定的判斷， 這種支付模式就容易成為定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療詐騙行為的隱患。

（四）各部門(mén)監(jiān)管銜接不暢

就我國(guó)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管而言， 其組織體系并不完善，監(jiān)管單位的數(shù)量較多，涉及到醫(yī)療服務(wù)提供方、政府、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)、藥監(jiān)局以及保險(xiǎn)公司、 會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)。 然而，各個(gè)部門(mén)本身歸屬于不同的領(lǐng)域，具有不盡相同的職責(zé)范圍， 其在進(jìn)行監(jiān)督管理的過(guò)程中存在著較為明顯的交叉管理和重復(fù)監(jiān)管的問(wèn)題， 部門(mén)之間存在較大矛盾。 這些部門(mén)需要形成聯(lián)合的工作機(jī)制，網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行信息溝通與共享，但多方關(guān)系的參與會(huì)造成這些部門(mén)之間的信息共享存在一定滯后性，使得協(xié)同監(jiān)管存在一定的銜接問(wèn)題，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)管。在這種情況下，若醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行監(jiān)管出現(xiàn)了問(wèn)題， 各部門(mén)之間也容易出現(xiàn)相互推諉責(zé)任的情況，導(dǎo)致事件不能在第一時(shí)間得到解決， 帶來(lái)最終的監(jiān)管效果不理想。 此外，醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的主要工作需要由政府部門(mén)來(lái)負(fù)責(zé)，基金的運(yùn)行和管理工作都需要政府進(jìn)行審批， 缺少第三方機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行一定的制約，一些工作人員若缺乏責(zé)任心，難免在工作中忽視相關(guān)細(xì)節(jié)， 更甚者則利用職務(wù)便利謀取個(gè)人利益，滋生貪污腐敗。

此外，在出現(xiàn)醫(yī)?；鹌墼p行為之后，醫(yī)保部門(mén)通常先介入調(diào)查，一旦騙取醫(yī)?；鸬慕痤~達(dá)到1 萬(wàn)元的立案數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)，案件性質(zhì)也將從行政違法行為變?yōu)樾淌路缸锇讣?。案件在行政機(jī)關(guān)移送到司法機(jī)關(guān)進(jìn)行處理的過(guò)程中，由于行政機(jī)關(guān)與公安機(jī)關(guān)在取證手段、取證程序、證據(jù)證明標(biāo)準(zhǔn)等方面有較大的差異，故在實(shí)際判案中，有大量被醫(yī)保部門(mén)認(rèn)為構(gòu)成詐騙的案件，因?yàn)樽C據(jù)或取證程序問(wèn)題而被不予立案或退回補(bǔ)充偵查。也存在有些案件因難以找到有效的證據(jù)，在行刑移送環(huán)節(jié)被積壓，大大降低了辦案效率。 為了避免形成積案，行政機(jī)關(guān)也更傾向以行政處罰來(lái)結(jié)案，使行為人逃脫了刑罰的打擊，這樣造成的結(jié)果就是降低了對(duì)醫(yī)保騙保行為的打擊力度，不利于醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管。

（五）政策宣傳力度不夠

醫(yī)保政策有比較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性與實(shí)效性，如果在相關(guān)政策出臺(tái)后未能夠做到及時(shí)告知醫(yī)院相關(guān)科室，醫(yī)保監(jiān)管就難以得到具體落實(shí)。 政策宣傳的不足會(huì)導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度認(rèn)識(shí)的不足，對(duì)其濫用所造成的危害也認(rèn)識(shí)不夠。 普通的發(fā)放通知、張貼告示、短期政策培訓(xùn)等傳統(tǒng)的宣傳方式已經(jīng)難以滿(mǎn)足如今醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的發(fā)展現(xiàn)狀，醫(yī)院應(yīng)就醫(yī)保政策解讀、限定支付條件、拒付案例解析等專(zhuān)項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行深入宣傳與培訓(xùn)，尤其是要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理人員的培訓(xùn)。作為醫(yī)院醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行人員，他們的理解程度直接影響到醫(yī)保政策執(zhí)行的準(zhǔn)確性，醫(yī)?；鹉芊竦玫接行ПO(jiān)管，也與醫(yī)院對(duì)醫(yī)保管理人員的培訓(xùn)及對(duì)醫(yī)保政策的宣傳力度息息相關(guān)。

此外，醫(yī)?；鹫叩男麄鞑蛔阋矔?huì)影響到社會(huì)公眾。若社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度的認(rèn)識(shí)不足，也容易出現(xiàn)一些病患家庭尋找制度的缺陷及漏洞，利用欺騙醫(yī)療保險(xiǎn)基金的方式為治療提供經(jīng)濟(jì)上支持的情況。 因此，為了能夠讓社會(huì)公眾增進(jìn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正確認(rèn)識(shí)，對(duì)醫(yī)保管理中的侵害醫(yī)?；鸬男袨檫M(jìn)行自覺(jué)抵制，相應(yīng)的政策宣傳必不可缺。

四、完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的措施

（一）豐富立法，細(xì)化醫(yī)保監(jiān)管的相關(guān)法律制度

當(dāng)前我國(guó)《刑法》和《社會(huì)保險(xiǎn)法》中有對(duì)騙保行為的處罰規(guī)定和對(duì)基金監(jiān)管的部分規(guī)定，但并未對(duì)醫(yī)?；鸬倪`用環(huán)節(jié)進(jìn)行全過(guò)程的規(guī)制。因可能侵害醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主體復(fù)雜，故豐富立法、細(xì)化醫(yī)保基金監(jiān)管的法律法規(guī)、建立多角度的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的法律體系是當(dāng)前迫切的任務(wù)。目前騙取醫(yī)?；鹦袨椤叭胄獭敝荒芤罁?jù)《刑法》中關(guān)于詐騙罪的規(guī)定，但因騙取醫(yī)?；鸷推胀ǖ脑p騙案件相比而言，前者對(duì)社會(huì)公共利益的損害更大，因此應(yīng)完善詐騙醫(yī)保基金行為的法律規(guī)定，確定單獨(dú)的詐騙醫(yī)?；鹑胱镩T(mén)檻，以達(dá)到嚴(yán)厲打擊醫(yī)保騙保犯罪的目的。 同時(shí)，針對(duì)不同主體作出的騙取基金行為可以分別制定相應(yīng)的法律，例如對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院醫(yī)生的違法行為，可參考醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域相關(guān)法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行處理， 嚴(yán)肅懲處詐騙醫(yī)?；鹦袨?。完善醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)法律法規(guī)，可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)起震懾警示作用，通過(guò)法律的權(quán)威性，可迫使其遵守相應(yīng)的法律約束，從而有效減少醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不誠(chéng)信的現(xiàn)象，構(gòu)建健康和諧的醫(yī)療環(huán)境。

此外，由于法律的滯后性，醫(yī)保法律法規(guī)通常是“補(bǔ)缺式”的立法模式，被動(dòng)地應(yīng)對(duì)醫(yī)保制度運(yùn)行過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)，對(duì)于其中潛在的風(fēng)險(xiǎn)缺乏預(yù)防機(jī)制。 因此，我國(guó)應(yīng)著力提前制定相關(guān)干預(yù)性法律法規(guī)，對(duì)目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析評(píng)估，提前做好控制，以前瞻性規(guī)制應(yīng)對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)隱患，可有效提高醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的事前性與可預(yù)測(cè)性。 例如，在目前的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管領(lǐng)域中，大數(shù)據(jù)的運(yùn)用與持續(xù)推進(jìn)容易帶來(lái)的個(gè)人隱私泄漏等安全隱患問(wèn)題增加，針對(duì)此類(lèi)可以預(yù)見(jiàn)到的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，可以提前出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)予以規(guī)制與防范。

（二）加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)

嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管行為，首先需要加強(qiáng)建設(shè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作。 我國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在隊(duì)伍建設(shè)滯后、 監(jiān)管能力不足的問(wèn)題，而從患者的住院信息、藥品清單及就診資料中鑒別出有疑點(diǎn)的部分、 發(fā)現(xiàn)偽造的線(xiàn)索需要較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)能力，除了相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)外，也涉及一定的財(cái)務(wù)知識(shí)， 這就對(duì)監(jiān)管人員的能力有一定的要求。 因此，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理，首先需要加強(qiáng)監(jiān)管人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)建設(shè)， 加強(qiáng)其對(duì)各類(lèi)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化其業(yè)務(wù)能力和信息檢索能力，并定時(shí)對(duì)監(jiān)管人員開(kāi)展考核評(píng)定， 使其適應(yīng)新時(shí)期信息化、高效率的管理要求。 只有加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)和職業(yè)道德建設(shè)， 才能更有利于增強(qiáng)全社會(huì)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩缘呢?zé)任。

（三）完善聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制

為了保證打擊騙取醫(yī)?；鸬男袨槿〉脤?shí)效，醫(yī)保部門(mén)需要加強(qiáng)與各部門(mén)之間的聯(lián)系，構(gòu)建多元協(xié)同治理機(jī)制， 形成醫(yī)?；鸨O(jiān)管的工作合力。 加強(qiáng)部門(mén)之間的聯(lián)防聯(lián)控，建立醫(yī)保部門(mén)、公安機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、審計(jì)部門(mén)的聯(lián)席制度，通過(guò)數(shù)據(jù)信息的共享，健全多部門(mén)的協(xié)作辦案制度。

為了完善各部門(mén)之間的聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制， 首先需要加強(qiáng)現(xiàn)存工作權(quán)限的分類(lèi)與定位， 使得不同的職能部門(mén)責(zé)任更明晰、指導(dǎo)更專(zhuān)業(yè)，提高醫(yī)院的精細(xì)化管理水平，整合分工優(yōu)勢(shì)，達(dá)成有效監(jiān)管的目標(biāo)。 如在具體實(shí)踐中，可以通過(guò)財(cái)務(wù)和審計(jì)的互相監(jiān)督，對(duì)醫(yī)療基金的收支進(jìn)行更有力的監(jiān)管。

其次，為了協(xié)調(diào)不同部門(mén)之間的工作，應(yīng)在不同管理部門(mén)間建立相關(guān)的協(xié)調(diào)機(jī)制， 保證各類(lèi)文件或指令的上傳下達(dá)能夠得到有效執(zhí)行， 進(jìn)而提高監(jiān)管工作的效率。

第三， 還需要加強(qiáng)行政執(zhí)法與刑事司法的銜接機(jī)制，對(duì)于一些騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金數(shù)額較大、可能涉嫌刑事犯罪的行為， 醫(yī)保部門(mén)可以提前邀請(qǐng)公安機(jī)關(guān)參與到偵查環(huán)節(jié)中來(lái)， 并且依照刑事案件的證據(jù)要求和證明標(biāo)準(zhǔn)來(lái)立案?jìng)刹椤?通過(guò)建立高效的行政執(zhí)法與刑事司法銜接機(jī)制， 可以提高案件的查處效率， 也能有效防止因證據(jù)問(wèn)題導(dǎo)致的無(wú)法懲處醫(yī)保騙保情況的發(fā)生， 這對(duì)完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管方面的制度、 加大對(duì)破壞醫(yī)?；痼w系行為的打擊力度也有較大作用。

（四）推進(jìn)現(xiàn)有監(jiān)管模式改革，發(fā)展智能化醫(yī)保監(jiān)管

發(fā)展信息化技術(shù)手段可以在發(fā)現(xiàn)和防范醫(yī)保基金詐騙行為上起較大作用， 利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)從源頭進(jìn)行監(jiān)測(cè)與預(yù)防。 全國(guó)各地的醫(yī)保機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間本身存在較大的信息壁壘， 而利用信息化手段可以建立參保人員電子病歷信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)參保人員就醫(yī)買(mǎi)藥過(guò)程中的信息共享，持續(xù)推進(jìn)分級(jí)診療制度， 不僅能形成高效有序的就醫(yī)格局， 也可以從源頭上減少結(jié)算過(guò)程中的欺詐風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能化監(jiān)管， 可以充分利用全國(guó)數(shù)據(jù)資源以及信息技術(shù)識(shí)別出不正常的收費(fèi)或報(bào)銷(xiāo)信息， 在第一時(shí)間監(jiān)測(cè)到可能的基金風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行攔截。 另外，基于大數(shù)據(jù)分析的智能監(jiān)控手段可以極大地提高效率，減少人力資源的消耗， 也避免人工監(jiān)管不及時(shí)的問(wèn)題。

（五）創(chuàng)新支付手段，改變現(xiàn)有支付制度

目前的第三方支付的醫(yī)保支付體系，容易間接增加醫(yī)患勾結(jié)、參與共同騙保的可能性，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管十分不利。 而改變現(xiàn)有的支付制度，可以從根源上減少損害醫(yī)?；鹦袨榈陌l(fā)生。比如可以實(shí)施總額預(yù)算制度， 通過(guò)規(guī)定每一家醫(yī)院所獲得的具體醫(yī)?；鹧a(bǔ)貼額度， 促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于成本與支出進(jìn)行自我控制， 以減少騙保行為或其他不良動(dòng)機(jī)的產(chǎn)； 也可以規(guī)劃不同的付費(fèi)額度標(biāo)準(zhǔn)， 根據(jù)病種的不同來(lái)進(jìn)行有針對(duì)性的方案設(shè)計(jì)。 這樣在為患者提供優(yōu)質(zhì)合適的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，也有利于醫(yī)院降低成本，確保其醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用。 只有通過(guò)改變現(xiàn)有的支付手段，才能從根源上控制和減少騙保行為的發(fā)生。

（六）落實(shí)科學(xué)的基金結(jié)算審計(jì)制度

因醫(yī)?；鸬膶?shí)際籌資情況與公民的醫(yī)療保障水平密切相關(guān)， 如果沒(méi)有可靠的長(zhǎng)期有效的籌資機(jī)制，醫(yī)?；痼w系的功能性就會(huì)降低，從而影響到公民的切身權(quán)益。 制定合理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算方法并建立可靠的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管制度，是提高籌資機(jī)制效率、優(yōu)化基金管理的重要步驟。應(yīng)對(duì)基金的使用過(guò)程建立科學(xué)有效的支付結(jié)算管理機(jī)制，由各地區(qū)財(cái)政履行監(jiān)督管理的職能，對(duì)基金的收支進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的管理并進(jìn)行總體監(jiān)督。 通過(guò)完善的基金支付結(jié)算和管理機(jī)制， 管理者可以對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集金額、使用規(guī)模、資金流向進(jìn)行全面控制和把握。此外，還應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)制度，成立專(zhuān)門(mén)的審計(jì)小組，不定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)， 重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)保基金待遇審核支付情況、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算情況、困難群體醫(yī)療保障政策落實(shí)情況等， 以有效防止醫(yī)療保險(xiǎn)基金被濫用和惡意套現(xiàn)。在對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行審計(jì)時(shí)，各部門(mén)也需要做到協(xié)同配合， 從多方面為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行提供保障。

（七）增加對(duì)社會(huì)公眾的政策宣傳力度

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的教育宣傳，能夠讓社會(huì)公眾增進(jìn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正確認(rèn)識(shí)，對(duì)醫(yī)保管理中的侵害醫(yī)?；鸬男袨檫M(jìn)行自覺(jué)抵制。因此需要進(jìn)一步創(chuàng)新宣傳方式，增加宣傳力度，在全社會(huì)形成強(qiáng)有力的震懾作用，推動(dòng)我國(guó)社會(huì)醫(yī)保體系的健康穩(wěn)定發(fā)展。如2019 年4 月，國(guó)家醫(yī)保局在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)，將每年4 月定為全國(guó)打擊欺詐騙保集中宣傳月，將日常宣傳和集中宣傳相進(jìn)行了制度化的安排。若政府部門(mén)、醫(yī)療領(lǐng)域、社會(huì)組織等都依此加大醫(yī)療反欺詐的宣傳力度， 并暢通投訴舉報(bào)渠道，規(guī)范受理、檢查、反饋等工作流程機(jī)制，制定獎(jiǎng)勵(lì)制度對(duì)舉報(bào)人予以相應(yīng)獎(jiǎng)賞，激勵(lì)公眾舉報(bào)醫(yī)療欺詐等違法犯罪行為，以此促進(jìn)社會(huì)各方積極參與監(jiān)督。同時(shí)對(duì)醫(yī)生和相關(guān)經(jīng)辦人員進(jìn)行培訓(xùn)，也能讓其明白侵害醫(yī)?；鸬奈：?，營(yíng)造和諧健康醫(yī)療環(huán)境。

五、結(jié)語(yǔ)

綜上所述， 強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管工作是保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利貫徹落實(shí)的基礎(chǔ)， 對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行依法有效監(jiān)管， 對(duì)于促進(jìn)我國(guó)民生事業(yè)的發(fā)展、保障社會(huì)公眾的利益、促進(jìn)我國(guó)社會(huì)和諧穩(wěn)定都具有極其重要的意義。 在完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管體系時(shí)，應(yīng)從管理機(jī)制、職能定位、專(zhuān)業(yè)建設(shè)等方面作為出發(fā)點(diǎn)，以對(duì)目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管中存在的不足進(jìn)行一定的彌補(bǔ)， 提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管的質(zhì)量與效率， 為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)保駕護(hù)航。