盆底磁刺激對產(chǎn)后盆底功能障礙患者的療效研究

吳 慧

盆底由三層肌肉和筋膜組成——前（膀胱和尿道）、中（陰道和子宮）和后（直腸），封閉骨盆，承托并保持盆腔臟器于正常位置。此外，還存在形態(tài)復(fù)雜的多層解剖結(jié)構(gòu)，如盆膈（由肛提肌和尾骨肌組成）、泌尿生殖膈（由結(jié)締組織、會(huì)陰、球海綿體肌和坐骨海綿體肌組成）和尿道/肛門括約肌[1]。這些組織都排列在骨盆區(qū)域，并與周圍結(jié)構(gòu)有多個(gè)附著。在正常情況下，盆底?。≒FM）可預(yù)防多種疾病，如尿失禁（尿/糞）、性功能障礙或伴隨疼痛和不適的盆腔器官脫垂[2-3]。然而，PFM的萎縮和松弛可能導(dǎo)致這些健康問題的表現(xiàn)，統(tǒng)稱為盆底功能障礙（PFD）[1-3]，發(fā)病率隨年齡增長或分娩而增高。PFD治療中，除常規(guī)運(yùn)動(dòng)外，無創(chuàng)PFM刺激可增強(qiáng)PFM減弱的功能。隨著完善的電刺激，近年來高強(qiáng)度聚焦電磁（HIFEM）技術(shù)的應(yīng)用越來越頻繁[4-5]。這兩種技術(shù)都是將電流輸送到盆底，使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的膜去極化，引出動(dòng)作電位，當(dāng)足夠強(qiáng)度的動(dòng)作電位到達(dá)神經(jīng)肌肉接頭時(shí)，實(shí)現(xiàn)非腦依賴性的肌肉收縮。然而，盡管電荷直接流經(jīng)電極-組織表面，HIFEM通過電磁感應(yīng)機(jī)制選擇性地在PFM中誘導(dǎo)電流。隨著磁場通過任何介質(zhì)而不會(huì)衰減能量，可以在更大的深度和強(qiáng)度下實(shí)現(xiàn)誘導(dǎo)收縮，以可能提供更好的結(jié)果[6-7]?；谏鲜鲈?，本研究通過比較HIFEM和電刺激在PFD女性中的治療結(jié)局，以期探討出PFD更好的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年2月-2023年2月在本院婦科就診的PFD患者作為研究對象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～45歲，已停止哺乳的女性；與PFM減弱相關(guān)的PFD癥狀，如下尿路或腸道癥狀（尿失禁）和/或性功能障礙的癥狀。②排除標(biāo)準(zhǔn)：體內(nèi)存在任何金屬（包括金屬成分）植入物或器械；妊娠期；哺乳期；惡性腫瘤；盆腔區(qū)域手術(shù)史；根據(jù)盆腔器官脫垂量化分類存在Ⅱ-Ⅳ期盆腔器官脫垂以及其他一般理療禁忌癥。③剔除標(biāo)準(zhǔn)：未按療程接受治療；未按要求接受檢查或指標(biāo)評估。告知所有受試者本研究的潛在風(fēng)險(xiǎn)和可能獲益，所有參加者均提供了書面知情同意書。此次納入研究對象共計(jì)60例，隨機(jī)分成對照組和研究組，每組30例患者。對照組患者平均年齡（31.25±2.35）歲，體質(zhì)指數(shù)（23.30±0.23）kg/m2，陰道分娩13例，剖宮產(chǎn)17例，尿失禁22例；性欲下降11例；親密時(shí)敏感性下降21例；性交困難8例；性快感減退/性快感缺失16例；平均病程（5.36± 2.36）個(gè)月。研究組患者平均年齡（32.15±1.68）歲，體質(zhì)指數(shù)（24.06±0.62）kg/m2，陰道分娩13例，剖宮產(chǎn)17例，尿失禁21例；性欲下降12例；親密時(shí)敏感性下降21例；性交困難9例；性快感減退/性快感缺失18例；平均病程（5.98±2.65）個(gè)月。兩組患者平均年齡、體質(zhì)指數(shù)、分娩方式、病程、PFD相關(guān)癥狀等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者在首次治療前均進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，并定期復(fù)檢。對照組患者采用電刺激（常規(guī)）治療，研究組患者采用磁刺激治療，治療時(shí)間均為4周。

1.2.1 對照組 采用我院門診盆底康復(fù)訓(xùn)練室的麥瀾德盆底康復(fù)儀生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)MLDA2（標(biāo)準(zhǔn)版）進(jìn)行生物電反饋治療：患者排尿后平臥位，在陰道內(nèi)放置探頭，觀察反饋的電流圖像，并對刺激的頻率、強(qiáng)度進(jìn)行合理調(diào)整，指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行放松、收縮訓(xùn)練。生物電反饋療法20 min/次+生物反饋治療10 min，每周2～3次，電刺激電流10～50 mA，頻率50 Hz，脈寬300 us。

1.2.2 研究組 采用磁刺激儀行磁刺激治療：患者平臥治療椅上，啟動(dòng)治療系統(tǒng)。先以頻率5 Hz的刺激，間歇刺激。強(qiáng)度適應(yīng)后逐步增加至20 Hz的刺激，共持續(xù)20 min。根據(jù)患者情況隨時(shí)調(diào)整刺激強(qiáng)度，每周3次，療程10次。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①盆底表面肌電圖（sEMG）：使用麥瀾德器械進(jìn)行sEMG記錄。為了在PFM中分離信號，使用了2種類型的表面電極：首先在腹前區(qū)（作為參考），將第二個(gè)（陰道）電極安裝在陰道內(nèi)探頭上。始終將中性凝膠應(yīng)用于引入陰道的傳感器上。由經(jīng)驗(yàn)豐富的理療師確認(rèn)陰道內(nèi)探頭的正確放置和PFM收縮程中，肌反饋（圖形信息）顯示在器械的監(jiān)視器上，并額外連接到器械上的外部監(jiān)視器裝置上，以擴(kuò)大圖形輸出。sEMG測量由Myomeddevice自動(dòng)進(jìn)行，隨后是描述較高的事件。每次訪視時(shí)采集患者的參數(shù)：MVC、平均MVC、靜息/靜息水平的平均活動(dòng)（單位均為μV）和收縮耐力（單位為秒）。②盆底功能影響問卷簡表（PFIQ-7）[8]：所有患者在治療初始和一個(gè)療程結(jié)束后進(jìn)行PFIQ-7問卷調(diào)查。PFIQ-7是國際尿控協(xié)會(huì)ICS推薦的B級問卷。該量表由7個(gè)問題組成，共涉及日常工作生活4個(gè)方面（交通出行、家務(wù)運(yùn)動(dòng)、社會(huì)功能以及情感健康），用于評估患者在多個(gè)方面對盆底障礙的感受和體驗(yàn)，評分根據(jù)影響程度從低到高為0、1、2、3分，分值越高說明盆底功能障礙對患者日常生活影響程度越高。③不良反應(yīng)：治療期間觀察并統(tǒng)計(jì)患者電刺激/磁刺激而導(dǎo)致的疼痛等不適癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行整體統(tǒng)計(jì)分析，首先所有數(shù)據(jù)的正態(tài)分布情況，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位間距）表述，組內(nèi)對比采用配對樣本W(wǎng)ilcoxon符號秩檢驗(yàn)，組間對比采用獨(dú)立樣本MannWhitney檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組內(nèi)對比采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間對比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者盆底sEMG結(jié)果比較 治療前，兩組患者的sEMG結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較，治療后與治療前相比，HIFEM或電刺激后測量值的變化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明HIFEM刺激可改變肌肉（電）活動(dòng)。治療后組間對比分析結(jié)果如下：①治療后研究組患者峰值MVC與平均MVC增幅更高，且顯著高于對照組（P＜0.05）。②靜息狀態(tài)下肌肉活動(dòng)的檢查顯示了不同的趨勢，治療后，對照組患者呈升高趨勢，而研究組呈降低趨勢，研究組顯著低于對照組（P＜0.001）。③耐力：研究組患者PFM收縮耐力顯著增加，患者在治療后能夠保持收縮13.44 s，總計(jì)達(dá)到41 s左右；對照組改善36.26%，PFM收縮平均延長6.60 s。見表1。

表1 兩組患者肌電圖統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較（±s）

表1 兩組患者肌電圖統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較（±s）

組別峰值MVC(μV)平均MVC(μV)靜息水平(μV)耐力(s)對照組治療前19.56±2.3512.45±3.652.42±0.3518.34±2.64治療后21.43±2.5314.25±2.263.95±0.6324.46±3.26 t 4.1423.4252.948.232 P 0.0030.0020.034＜0.001研究組治療前19.49±2.3111.24±1.352.63±0.8417.35±2.25治療后30.04±3.2417.35±2.632.02±0.2641.53±5.03 t 13.2539.4631.23425.356 P＜0.001＜0.0010.042＜0.001 t1組間_治療前0.2510.8920.2640.585 P1組間_治療前0.5260.2670.3120.063 t2組間_治療后7.3215.2523.83119.263 P2組間_治療后＜0.001＜0.0010.002＜0.001

2.2 兩組患者PFIQ-7評分結(jié)果比較 兩組患者在治療前PFIQ-7評分結(jié)果無顯著差異性（P＞0.05）。在治療結(jié)束后，兩組患者PFIQ評分均有顯著下降（P＜0.001），但研究組評分的變化頻率更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者PFIQ-7評分結(jié)果比較（±s，分）

表2 兩組患者PFIQ-7評分結(jié)果比較（±s，分）

組別nPFIQ-7平均評分改善ZP治療前治療后絕對值相對對照組3026.79(8.24)20.23(8.244)5.4332.82%16.864＜0.001研究組3024.96(6.25)9.75(3.47)15.3257.25%43.892＜0.001 Z0.53512.572 P0.8120.013

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者在治療時(shí)未見明顯不適，在進(jìn)行肌電圖檢測時(shí)分別有4例患者出現(xiàn)輕度不適，經(jīng)過調(diào)整后不適感緩解并逐漸消失。

3 討論

由于盆底肌受損，患有PFD的女性表現(xiàn)出較低的MVC和耐力值。本研究組PFD患者在治療后，兩組均有不同程度地向正常值靠近，但研究組靠近幅度更大，提高了患者的生活質(zhì)量，PFIQ-7評分顯著降低證實(shí)了這一點(diǎn)，與相關(guān)研究具有一致性[9]。

本研究兩組PFD患者分別進(jìn)行了磁刺激和電刺激，在通過HIFEM技術(shù)治療的研究組中觀察到sEMG值改善程度更大。與電刺激相比，BTLEMSELLA器械在恢復(fù)肌力方面更有效，因?yàn)镠IFEM治療后MVC、平均MVC和耐力參數(shù)均勻增加，范圍為48%～59%。相反，電刺激僅引起MVC或平均MVC的輕度變化，同時(shí)達(dá)到耐力的輕中度改善。sEMG測量值與PFIQ結(jié)果一致?；颊咧饔^評價(jià)顯示研究組的改善比對照組更明顯，這與sEMG值的改善率相對應(yīng)。HIFEM治療還讓末次治療后的高PFIQ評分顯著降低。通過PFM的適當(dāng)刺激，患者能夠產(chǎn)生更長時(shí)間的隨意收縮，且對靜息時(shí)的肌肉活動(dòng)。PFM靜息水平的評價(jià)顯示，兩組在治療后存在顯著差異。對照組患者顯示肌肉激活改變，但靜息時(shí)肌電圖相對較高（平均3.94 μV），這表明對照組患者在治療后不能適當(dāng)放松PFM，因?yàn)樗麄儾荒芊蛛x和控制適當(dāng)?shù)募∪饧せ钅Ｊ?，然后通過較低的MVC振幅反映。PFM收縮過程中適當(dāng)?shù)募せ钅Ｊ脚cPFM和下橫腹壁的激活增加相關(guān)，上腹部和胸壁的激活明顯較少。不適當(dāng)?shù)募せ钍侵父贡诤托乇诩せ钏缴?，而PFM激活降低導(dǎo)致收縮強(qiáng)度（MVC振幅）降低。

本次研究也證實(shí)了肌電測量顯示出較高的重測可靠性，成為檢測PFM活動(dòng)性的有用工具，與相關(guān)研究一致[10]。為了記錄PFM電活動(dòng)，使用了具有較大表面的陰道內(nèi)電極，以獲得具有高靈敏度的足夠振幅的肌電信號。為了防止測量過程中出現(xiàn)系統(tǒng)誤差，由熟練的理療師監(jiān)督插入和測量電極的位置，并通過放置在腹部的參比電極完成測量值的選擇性。從記錄部位減去腹部電極獲得的信號，以消除常見復(fù)合波，接收的sEMG值因此代表整個(gè)PFM的總和活動(dòng)。但sEMG測量面臨各種挑戰(zhàn)。記錄的電信號的性質(zhì)（振幅、頻率或噪聲）受到幾個(gè)因素的影響，例如測量的肌肉以及結(jié)構(gòu)和位置的組成，或電極的放置。核心和皮膚溫度或測量環(huán)境的不同濕度也可能影響信號參數(shù)。由于陰道腔內(nèi)的水分和溫度，在陰道內(nèi)測量過程中，很難確保每次訪視時(shí)的條件相同，尤其是電極和組織之間的水分可能導(dǎo)致肌電振幅降低，因此，操作者必須相對于測量的肌肉一致地插入陰道內(nèi)探頭，因?yàn)樾盘柕墓β适艿诫姌O方向的影響。此外，陰道內(nèi)探針的設(shè)計(jì)應(yīng)使其插入對PFM的影響最小化，以避免串?dāng)_和運(yùn)動(dòng)偽影。與電刺激不同，HIFEM是一種相對較新的技術(shù)，目前仍在一定程度上進(jìn)行研究。在我們的研究中，HIFEM治療至少間隔48 h給藥（每周2～3次），以最大化治療結(jié)局，但也避免PFM過度治療引起的肌肉疲勞，因?yàn)樽畲笤O(shè)置的治療產(chǎn)生強(qiáng)烈的肌肉收縮。

綜上所述，肌電圖測定PFM活性是HIFEM和電刺激治療PFD（尿失禁和/或伴有性功能障礙）患者的有效檢查方法。PFM的表面EMG顯示HIFEM治療后肌肉激活更明顯，同時(shí)松弛改善和耐力增強(qiáng)。同樣，基于患者報(bào)告的評分的顯著變化，PFIQ表明HIFEM手術(shù)的影響更大。記錄的結(jié)局表明，與相應(yīng)應(yīng)用于產(chǎn)后女性的電刺激相比，HIFEM在恢復(fù)PFM強(qiáng)度和治療PFD方面更有效。