張林玉
當患者機體出現(xiàn)肺部通氣、換氣功能障礙時,盡管在靜息情況下也不能保證肺部充足的氣體交換,從而出現(xiàn)血氧飽和度不足引發(fā)身體的一系列缺氧反應和低氧血癥,并進一步伴發(fā)全身性的病理性的變化和一系列缺氧癥狀綜合征,即為呼吸衰竭[1]。機械通氣(MV)是呼吸衰竭患者重要的治療方法,對維持患者呼吸功能,改善患者缺氧狀態(tài),贏取疾病治療時間均具有重要的作用[2]。長期接受機械通氣治療的呼吸衰竭患者,由于疾病本身癥狀嚴重,隨著病情進展有可能導致肺心腦病、肺心病、肝腎損傷等并發(fā)癥的出現(xiàn),在機械通氣治療過程中患者還容易出現(xiàn)呼吸機相關肺炎、呼吸機依賴等相關風險,增加患者的治療難度,對患者預后十分不利[3]。預警性護理是指在護理過程中,通過識別各種護理風險事件和危險因素,針對相關護理風險事件制定實施相應的預防護理策略,從而降低相關風險事件的發(fā)生[4]。督導式護理是指以引導監(jiān)督為主,通過提前了解護理相關程序和內(nèi)容,利用相關人力資源進行有效管理監(jiān)督,最終促進護理效果的改善[5]。本次研究對我院ICU近期收治的呼吸衰竭機械通氣患者實施督導式預警性護理干預,旨在探究其具體效果。現(xiàn)報道如下:
1.1 一般資料 通過便利抽樣法選取我院重癥監(jiān)護室(ICU)在2020年8月-2021年8月期間納入治療且符合研究要求的120例患者作為研究對象,按照入院前后順序分為實驗組和對照組。兩組患者基本資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準,患者及其家屬知情且同意。
表1 兩組患者基本資料比較
1.2 納入與排除標準 ①納入標準:參照《內(nèi)科學》[6]中相關診斷標準,入選患者均明確診斷為呼吸衰竭;患者年齡35~80周歲;患者均經(jīng)口氣管插管或氣管切開插管進行呼吸機輔助通氣治療;預計機械通氣時間>72 h;臨床資料完整。②排除標準:除原發(fā)疾病外,合并有其他嚴重內(nèi)外科疾病,如惡性腫瘤疾病、心腦肝腎功能不全等;機械通氣中死亡或自動出院的患者;合并有精神心理障礙、視聽障礙和溝通障礙的患者;明確拒絕參與研究者。
1.3 護理方法
1.3.1 對照組 患者在ICU住院治療期間進行常規(guī)護理干預,包括:加強病房管理,定期進行空氣消毒,減少病房閑雜人員流動,嚴格執(zhí)行探視制度。ICU病區(qū)備好各項急救藥物和搶救用品,發(fā)現(xiàn)患者病情惡化時及時配合醫(yī)師進行搶救。密切監(jiān)測患者生命體征、意識、出入量等基礎狀況的變化,嚴格按照危重癥護理記錄單記錄患者病情變化。根據(jù)患者呼吸衰竭類型遵醫(yī)囑給予不同方案的吸氧治療,按醫(yī)囑及時準確給藥,動態(tài)觀察患者用藥效果和不良反應。保持呼吸道通暢,及時進行吸痰,每2 h為患者翻身拍背,促進患者痰液排出。
1.3.2 實驗組 患者在常規(guī)護理基礎上針對各種護理風險進行督導式預警性護理干預。
1.3.2.1 制定預警護理方案 由研究者負責組織督導式預警護理小組,組織科室醫(yī)師、病區(qū)護士長、科室護士共同討論,綜合全面地評估患者病情,探討各風險事件的相關危險因素,再制定針對性的預防護理策略。針對預警護理方案相關內(nèi)容通過理論授課、臨床實踐觀察、高年資帶教低年資護士等方式對臨床護士進行培訓,保證護士掌握各種高發(fā)并發(fā)癥的風險評估方法、風險預警提示、應對護理策略等。①體位管理:機械通氣期間取仰臥位,抬高床頭15°~30°,撤機后取半臥位,保持患者肢體處于功能位。②氧療:嚴格按照醫(yī)囑規(guī)定的氧流量、給氧方法、給氧時間來完成患者氧療工作。意識不清患者通過動脈血氣分析給氧效果,意識清醒患者通過觀察呼吸狀況、發(fā)紺表現(xiàn)和心率等評估給氧效果。保證吸氧過程中氧氣濕化,及時更換氧氣濕化瓶,妥善固定吸氧裝置和管路,使患者舒適,提醒患者避免拉扯管路自行停止吸氧。③用藥護理:嚴格遵照醫(yī)囑按時準確給藥,掌握各種藥物輸注后的改善效果和不良反應的癥狀表現(xiàn),保證用藥安全。④心理支持:護理人員應對患者進行有效的心理護理,向患者告知其目前所處的位置,醫(yī)生和護士會24 h為患者提供醫(yī)療護理,保障患者安全。向患者講解呼吸機使用的目的,講解氣管插管、鼻飼管、導尿管、中心靜脈導管等各種留置管路對疾病治療和機體康復的作用,解釋對患者進行保護性約束的積極意義,取得患者對各項護理工作的配合。護士在患者清醒期中及時向患者說明目前的治療進展和病情改善情況,激勵患者戰(zhàn)勝疾??;加強巡視,了解患者的護理需求,對于處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)和昏迷的患者,護士在進行相關操作時與患者進行語言溝通解釋,保持對患者大腦刺激。在患者家屬探視的過程中,護士應主動與家屬溝通講解患者基本情況,耐心解答其提出的問題。⑤病情監(jiān)測:設計病情監(jiān)測記錄單,重點記錄監(jiān)護儀和呼吸機的各項數(shù)值、實驗室化驗結(jié)果、管路應用情況等,此外還包括呼吸狀況(頻率、節(jié)律、深度)、肺部聽診結(jié)果、發(fā)紺、球結(jié)膜水腫、血壓、心率、意識狀況、神經(jīng)精神狀況、譫妄、瞳孔、肌張力、反射、液體出入量等。根據(jù)病情監(jiān)測指標結(jié)果評估患者相關并發(fā)癥發(fā)生風險。⑥呼吸道護理:患者意識不清期間,護士需加強肺部聽診,及時吸除呼吸道和氣管插管或氣管切開管路中分泌物,刺激患者咳嗽,吸痰時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌操作,每隔1 h為患者進行一次翻身叩背,促進患者排痰。患者清醒狀態(tài)下可指導其進行有效咳嗽、咳痰。記錄痰液的量、色、質(zhì)等,取痰標本進行實驗室檢查。⑦皮膚護理:保持患者床單的整潔干燥,及時更換一次性尿墊,針對面罩給氧患者妥善固定面罩松緊度,避免對其面部皮膚造成較大壓迫,針對壓瘡高發(fā)位置使用防壓瘡器械和敷貼,及時更換被患者體液浸濕的衣物和床被,避免其皮膚受潮受損。⑧肺康復護理:指導患者在清醒期間練習縮唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽咳痰等技術(shù),促進有效通氣。
1.3.2.2 建立督導機制 由研究者負責,邀請病區(qū)護士長為督導組組長,其他護士為督導組成員,形成護士長-高年資護士-低年資護士三級督導機制,護士長不定期通過護理工作現(xiàn)場查看督導護士是否嚴格按照操作規(guī)范實施護理,高年資護士隨時督導糾正干預護士的護理行為,同時鼓勵具體干預護士進行互相督導,在共同協(xié)作護理過程中合理指出不恰當護理行為。針對不規(guī)范護理行為較多的護士,護士長可通過單獨訪談,指導其自學、加強培訓等方式提高護士的規(guī)范護理意識和行為。
1.4 觀察指標及評價標準 ①并發(fā)癥:統(tǒng)計兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況,包括:呼吸機相關性肺炎、肺性腦病、肺心病、腎損傷、休克、壓瘡等。②病死率:統(tǒng)計兩組患者病死例數(shù)。③住院相關指標:統(tǒng)計兩組患者機械通氣時長、ICU住院時長和總住院時長。④護理滿意度:于患者出ICU后運用我院自制的護理滿意度調(diào)查問卷調(diào)查患者護理滿意度,問卷包括基礎護理(7個問題)、??谱o理(6個問題)、健康教育(4個問題)和護患溝通(3個問題)4個方面,每個問題采用Likert 5級評分(1-5分),1分代表“非常不滿意”,5分代表“非常滿意”,得分越高表明患者護理滿意度越高。該問卷經(jīng)過兩名以上專家檢驗,信效度合格,Cronbach α系數(shù)為0.922,量表信度為0.811,效度為0.854。
1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析,計量資料應用(±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組患者預后情況比較 實驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);實驗組患者病死率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者預后情況比較 例(%)
2.2 兩組患者住院相關指標情況比較 實驗組患者機械通氣時長、ICU住院時長和總住院時長均明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者住院相關指標情況比較(±s,d)
表3 兩組患者住院相關指標情況比較(±s,d)
組別n機械通氣時長ICU住院時長總住院時長實驗組6010.35±2.1414.26±2.5420.43±2.76對照組6013.47±2.4517.65±2.6325.75±3.35 t 7.4297.1829.494 P<0.001<0.001<0.001
2.3 兩組患者護理滿意度情況比較 實驗組患者護理滿意度總分明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組患者護理滿意度情況比較(±s,分)
表4 兩組患者護理滿意度情況比較(±s,分)
組別n基礎護理??谱o理健康教育護患溝通總評分對照組6026.58±2.8422.15±2.4212.35±1.838.24±1.1372.13±6.41實驗組6030.45±3.2825.69±2.6416.54±2.1411.68±1.7985.17±7.35 t6.9097.65711.52612.58810.357 P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001
機械通氣是呼吸衰竭患者主要的治療手段之一,能夠大大降低患者的病死率。在對呼吸衰竭MV患者的治療中,給予患者高效、優(yōu)質(zhì)的護理干預,對治療效果的改善具有積極作用。
本次研究通過開展督導式預警性護理干預,結(jié)果顯示,實驗組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均明顯低于對照組(P<0.05),患者機械通氣時長、ICU住院時長和總住院時長均明顯短于對照組(P<0.05),表明督導式預警性護理干預可有效降低呼衰MV患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,縮短患者機械通氣時長和住院時長,對改善患者的短期預后具有重要的作用。這一結(jié)果與黃美霞等[7]的類似研究結(jié)果一致。本次研究通過對實驗組患者進行督導式預警性護理干預,通過制定預警護理方案,針對各種高發(fā)并發(fā)癥制定針對性的預防護理策略,并通過加強護士培訓來提高護士對并發(fā)癥的預警護理能力,同時對各項護理工作進行了優(yōu)化改進,為保證各項護理工作的落實,建立了有效的督導機制,通過護士長督導、高年資護士督導,同級護士互相督導等形式來規(guī)范護士的護理行為,督導機制有利于促進各項預警護理措施的有效落實,最終有利于減少相關并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者的預后。周玉華[8]相關研究指出,預見性的護理干預能夠?qū)ο嚓P并發(fā)癥有效的預防,最終促進其并發(fā)癥減少,患者療效改善。
護理滿意度是評估護理質(zhì)量的重要指標之一,在臨床護理中,護理滿意度會影響患者的護理配合度和協(xié)作度,對護理效果也會產(chǎn)生間接影響。本次研究結(jié)果顯示,實驗組患者經(jīng)過干預后,護理工作各方面滿意度評分均明顯高于對照組(P<0.05),表明督導預警護理可有效提升呼衰MV患者的護理滿意度。這主要是因為本次研究在對患者的督導預警護理干預中,充分重視人文護理,如對患者進行有效的心理支持,一方面能夠提高患者對護理工作的配合度,減少不良事件發(fā)生風險,另一方面心理護理有利于穩(wěn)定患者情緒狀態(tài),讓患者感受到護理關懷,提高患者治療信心,通過加強護患有效溝通和接觸,以及通過其他護理手段來提高患者舒適,預防患者病情惡化,最終可促進患者對整體護理工作滿意度的提升,與周春香等[9]相關研究結(jié)果一致。
總之,對ICU呼吸衰竭機械通氣患者進行督導式預警性護理干預,可有效減少患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率,縮短患者機械通氣時長和住院時長,降低患者病死率,改善患者短期預后,同時在此基礎上還能夠提高患者對護理工作的滿意度,值得臨床推廣。