CT 血管成像診斷脊髓血管畸形

曹旭陽，洪 楠，徐建民，張富濤，楊志麗，馬世亮，郭 旗

（1.北京豐臺(tái)右安門醫(yī)院放射科，北京 100069；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院放射科，北京 100044）

脊髓血管畸形（spinal cord vascular malformation，SCVM）是一系列脊髓及其附近血管異常的總稱，較常見類型包括硬脊膜動(dòng)靜脈瘺（spinal dural arteriovenous fistula， SDAVF）、脊髓動(dòng)靜脈畸形（spinal arteriovenous malformation， SAVM）、脊髓周圍動(dòng)靜脈瘺（spinal perimedullary arteriovenous fistula，SPAVF）和海綿狀血管瘤（cavernous malformation，CM）等［1-2］，早期診斷、早期治療是改善SCVM 患者預(yù)后的關(guān)鍵；但多數(shù)SCVM 屬低流速血管畸形，患者常缺乏典型臨床表現(xiàn)，可能導(dǎo)致誤診或漏診［2-3］。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）是診斷SCVM 的常用影像學(xué)方法，但有創(chuàng)［4］；CT 血管成像（CT angiography， CTA）時(shí)間及空間分辨率高，可顯示SCVM 病變范圍、供血?jiǎng)用}及瘺口位置等［4-6］。本研究觀察脊髓CTA 診斷SCVM 的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年12 月—2022 年12 月于北京豐臺(tái)右安門醫(yī)院確診為SCVM 的85 例患者，男72 例、女13 例，年齡21～87 歲、中位年齡56 歲；臨床表現(xiàn)包括雙下肢麻木、乏力、感覺喪失及排尿困難。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受脊髓CTA；②于CTA 后1 周內(nèi)接受DSA 及手術(shù)；③最終臨床診斷為SDAVF、SAVM、SPAVF 或CM。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CTA 采用GE Optima CT660 64 排螺旋CT機(jī)自眼眶上緣至骶尾椎末端進(jìn)行掃描，參數(shù)：管球電壓120 kV，自動(dòng)管電流（200～450 mA），轉(zhuǎn)速0.6 s/rot，層厚0.625 mm，床速65.62 mm/s，螺距0.984；采用高壓注射器以4.5 ml/s 流率經(jīng)肘靜脈注入80 ml 碘普羅胺370（370 mgI/ml），在降主動(dòng)脈層面CT 值達(dá)160 HU時(shí)手動(dòng)觸發(fā)掃描。

1.2.2 DSA 采用Philips Allura Xper FD20 平板DSA 機(jī)，以Seldinger 技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，根據(jù)CTA 所示病變范圍行選擇性動(dòng)脈血管造影。

1.3 圖像分析 將CTA 原始數(shù)據(jù)發(fā)送至GE AW 4.6 工作站，獲得容積再現(xiàn)（volume rendering， VR）、曲面重建及多平面重組圖像；以層厚和層間距均為0.625 mm 重建病變血管、肋間動(dòng)脈及主動(dòng)脈VR 圖，由3 名工作年限超過5 年的神經(jīng)放射醫(yī)師共同判斷病變類型、病變范圍、供血?jiǎng)用}及瘺口位置。參考文獻(xiàn)［7-9］標(biāo)準(zhǔn)診斷各類型SCVM：SDAVF 典型所見為脊髓根髓動(dòng)脈脊膜支增粗為供血?jiǎng)用}，瘺口位于硬脊膜上，引流靜脈位于脊髓表面（圖1）；SPAVF 表現(xiàn)為脊髓前動(dòng)脈分支增粗為供血?jiǎng)用}，瘺口在脊髓前正中裂，引流靜脈先在脊髓前方向下、繼而轉(zhuǎn)向脊髓背側(cè)向上引流；SAVM 典型表現(xiàn)為畸形血管團(tuán)位于髓內(nèi)，可見增粗供血?jiǎng)用}及引流靜脈（圖2）。

圖1 SDAVF 患者，男，39 歲，右下肢麻木、無力2 月余 A.軸位VR 圖示增粗的供血?jiǎng)用}走行于椎間孔內(nèi)； B.冠狀位最大密度投影（maximum intensity projection， MIP）圖示L2 右側(cè)椎間孔區(qū)可見供血?jiǎng)用}； C.矢狀位MIP 圖示L2 椎體水平椎管內(nèi)紆曲增粗血管； D.DSA 圖示SDAVF 由右側(cè)L2 動(dòng)脈供血 （箭示病變）

圖2 SAVM 患者，男，55 歲，右下肢麻木、無力4 年余 A、B.軸位MIP（A）及VR（B）圖示增粗供血?jiǎng)用}走行于椎間孔內(nèi)； C.冠狀位MIP 圖示T11 右側(cè)椎間孔內(nèi)走行的供血?jiǎng)用}； D.矢狀位MIP 圖示T7～L2 椎體水平脊髓及髓周多發(fā)紆曲增粗血管； E. DSA 證實(shí)SAVM 由右側(cè)T11 肋間動(dòng)脈供血（箭示病變）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件。以例數(shù)或百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料。以術(shù)中所見及術(shù)后臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CTA 評(píng)估病變類型和范圍的準(zhǔn)確率，以及CTA 顯示增粗供血?jiǎng)用}及瘺口位置與DSA 的符合率。

2 結(jié)果

85 例SCVM 中，SDAVF 59 例、SPAVF 10 例、SAVM 12 例及CM 4 例。4 例CM CTA 及DSA 均未顯示，后經(jīng)MRI 診斷； 59 例SDAVF、10 例SPAVF 及12 例SAVM CTA 及DSA 均可顯示。

CTA 正確判斷73 例病變類型、誤判或漏診12 例，準(zhǔn)確率為85.88%（73/85）；8 例誤判病例包括5 例SPAVF 誤為SDAVF、3 例SDAVF 誤為SPAVF，4 例CM 未顯示。準(zhǔn)確評(píng)估79 例病變范圍，除未顯示4 例CM 外， 將 2 例SDAVF 的脊髓前大根 動(dòng) 脈（artery of Adamkiewicz， AKA）誤認(rèn)為畸形血管，準(zhǔn)確率92.94%（79/85）。

81 例 SDAVF、SPAVF 及 SAVM中，CTA 顯示70 例供血?jiǎng)用}與DSA 相符，符合率86.42%（70/81）；11 例顯示不一致，包括8 例SDAVF及3 例SPAVF。上述81 例中，CTA 顯示67例瘺口位置與DSA相符， 符合率為82.72%（67/81）；14例顯示不一致，包括8例 SDAVF 及 6 例SPAVF。見表1。

3 討論

SCVM 臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，易誤診。DSA 能顯示SCVM 部位、范圍及其性質(zhì)，準(zhǔn)確識(shí)別增粗的供血?jiǎng)用}和引流靜脈，動(dòng)態(tài)觀察從供血?jiǎng)用}顯影至畸形血管團(tuán)染色再到靜脈引流的全過程，為影像學(xué)診斷SCVM 的金標(biāo)準(zhǔn)，但在不確定病變范圍、供血?jiǎng)用}及瘺口位置與數(shù)量時(shí)，可能因?qū)Ρ葎┯昧窟^大、輻射時(shí)間長(zhǎng)等引發(fā)一系列問題［10］。CTA 兼具操作簡(jiǎn)單、相對(duì)無創(chuàng)、并發(fā)癥少及成本低等優(yōu)點(diǎn)，隨著設(shè)備分辨率不斷提高，其用于SCVM 對(duì)瘺口位置及供血?jiǎng)用}的檢出率達(dá)62.5%～81.82%［4，6，11］；此外，CTA 的多種重建方式對(duì)于評(píng)估病變范圍、判定供血?jiǎng)用}、顯示瘺口位置及周圍骨質(zhì)等均有一定幫助，根據(jù)術(shù)前CTA 選擇性地進(jìn)行血管造影可大大縮短檢查時(shí)間、減少對(duì)比劑用量，進(jìn)而降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

SCVM 較常見類型包括SDAVF、SAVM、SPAVF 及CM 等。本研究85 例SCVM 中，除4 例CM CTA 與 DSA 結(jié)果均為假陰性、后經(jīng)MRI 診斷外，針對(duì)81 例SDAVF、SPAVF 或SAVM，CTA 可準(zhǔn)確顯示86.42%（70/81）病例的供血?jiǎng)用}及82.72%（67/81）病例的瘺口。

SDAVF 多見于中老年男性，胸段脊髓相對(duì)高發(fā)，其次是頸段和腰段［12］，供血?jiǎng)用}為脊髓根髓動(dòng)脈脊膜支，瘺口位于硬脊膜上，引流靜脈則多在脊髓表面。本組59 例SDAVF 中，51 例CTA 顯示供血?jiǎng)用}與DSA相符、8 例CTA 與DSA 不一致，可能原因如下：①供血?jiǎng)用}相對(duì)纖細(xì)，瘺口常顯示欠佳，難以在粗大引流靜脈中辨認(rèn)供血?jiǎng)用}；②誤將脊髓節(jié)段性動(dòng)脈判定為供血?jiǎng)用}；③同時(shí)存在2 種以上類型SCVM 時(shí)，瘺口及供血?jiǎng)用}較多、血流速度較快，難以區(qū)分供血?jiǎng)用}與引流靜脈［11］。另外，CTA 冠狀位重建多在中線部位，不利于顯示常位于脊髓表面的瘺口。

SPAVF 由脊髓動(dòng)脈和靜脈直接相通形成，可分為低流量型（Ⅰ型）和高流量型（Ⅱ型）［1］。鑒別Ⅰ型SPAVF 與SDAVF 時(shí)，主要依靠DSA 明確供血?jiǎng)用}及瘺口位置，而CTA 鑒別困難；Ⅱ型常有脊髓周圍靜脈瘤樣擴(kuò)張，CTA 易與SDAVF 鑒別。本組CTA 顯示3 例SPAVF 供血?jiǎng)用}、6 例SPAVF 瘺口位置與DSA 不一致，原因可能是SPAVF 為脊髓前動(dòng)脈分支與髓周靜脈直接相通而成，瘺口多位于脊髓前正中裂，供血?jiǎng)用}管徑相對(duì)較細(xì)，瘺口亦較細(xì)小，CTA 中顯示欠佳［4］。

SAVM 平均發(fā)病年齡較小，以好發(fā)于頸段和腰段脊髓的血管巢為特征，發(fā)生破裂可導(dǎo)致脊髓出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；脊髓CTA 可見供血?jiǎng)用}、引流靜脈及位于脊髓內(nèi)的畸形血管團(tuán)。本組CTA 診斷12 例SAVM 與DSA 符合率為100%。

CM 又稱隱匿性血管畸形，占脊髓血管疾病的5%～12%，主要發(fā)生于髓內(nèi)，髓周罕見，胸段發(fā)病率最高；其供血?jiǎng)用}和引流靜脈管徑一般正常，其內(nèi)血流速度緩慢，主要依靠MRI 診斷：T2WI 于病灶周圍或其內(nèi)可見環(huán)狀或不規(guī)則低信號(hào)，增強(qiáng)后病灶輕度不均勻強(qiáng)化，并因合并含鐵血黃素沉著而呈混雜信號(hào)，此為診斷及鑒別診斷的關(guān)鍵［13］。

綜上，CTA 可快速、無創(chuàng)、全面地顯示除CM 以外的大部分SCVM 病灶，用于篩查或術(shù)前評(píng)估SCVM 可降低DSA 中的對(duì)比劑用量及輻射劑量，為診斷和治療提供有價(jià)值的信息。