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    經(jīng)皮微波消融治療肺惡性結(jié)節(jié)全程管理

    2023-12-27 14:15:29孫元棟郝潤松武春雪韓建軍
    中國介入影像與治療學(xué) 2023年11期
    關(guān)鍵詞:氣胸復(fù)查胸膜

    孫元棟,張 昊,郝潤松,武春雪,韓建軍*

    [1.山東省腫瘤防治研究院(山東省腫瘤醫(yī)院),山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)介入中心,山東 濟南 250117;2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濟南市第四人民醫(yī)院放射科,山東 濟南 250031]

    肺結(jié)節(jié)CT 表現(xiàn)為單或多發(fā)體積較小的類圓形高密度影[1]。低劑量CT 的推廣使肺磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodule, GGN)檢出率有所提高。GGN 可根據(jù)實性成分占比分為單純GGN 及混合性GGN[2],后者惡性風(fēng)險極高[3-4]。經(jīng)皮微波消融(microwave ablation,MWA)可用于治療早期惡性肺結(jié)節(jié)[5-6],一般無需全身麻醉,治療和住院時間短、適用人群廣,且創(chuàng)傷小、療效明確,安全性高、可重復(fù)性強[7-8]。本文圍繞MWA 治療惡性肺結(jié)節(jié)全程管理進展進行綜述。

    1 術(shù)前管理

    1.1 術(shù)前檢查 包括血常規(guī)、血型、肝腎功能、凝血功能、腫瘤標志物檢測、尿常規(guī)、大便常規(guī)、傳染病相關(guān)檢查、電解質(zhì)和血糖水平、心電圖及影像學(xué)檢查等。CT、MRI 及核醫(yī)學(xué)檢查可提供病灶位置、大小、血供、支氣管及伴行血管走行、鄰近解剖結(jié)構(gòu)、遠處轉(zhuǎn)移等信息,以明確結(jié)節(jié)性質(zhì)、評估風(fēng)險及制定治療方案。對有惡性腫瘤病史及高風(fēng)險患者建議行全身檢查明確有無轉(zhuǎn)移灶[9]。對高齡(≥80 歲)、有長期吸煙史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病史、心腦血管病史者術(shù)前需行心肺功能檢查。

    1.2 擬定MWA 方案 對雙肺結(jié)節(jié)患者應(yīng)分次實施治療,一次消融一側(cè)病灶,并以惡性程度高者為首要目標。初步設(shè)定穿刺路徑和消融區(qū):穿刺路徑應(yīng)盡量短且角度適當,以確保消融針順利到達肺結(jié)節(jié)所在位置,并盡可能避免穿過葉間裂胸膜、肋間動脈和神經(jīng),避開大血管和主要氣道。病灶與胸膜或膈肌距離較近時,可建立人工氣胸。設(shè)定消融功率時,需保證能完全消融肺結(jié)節(jié)及周圍至少1 cm 范圍[10-11]。

    1.3 溝通與宣教 與患者及家屬進行深入溝通,充分告知治療的必要性、消融目的、療效、治療風(fēng)險和不良反應(yīng)及相關(guān)注意事項,使其簽署手術(shù)知情同意書、授權(quán)委托書等文書。治療前1~2 日復(fù)查肝腎功能及凝血功能;對合并感染加以有效控制;對感染高風(fēng)險者預(yù)防性使用抗生素;控制血糖和血壓正常或接近正常。若患者接受靶向、抗凝治療或服用抑制呼吸、循環(huán)系統(tǒng)藥物,應(yīng)考慮其對MWA 的不良影響。對患者進行呼吸訓(xùn)練及臥床排泄訓(xùn)練(必要時)。

    1.4 治療前 治療前囑患者禁食、禁水4 h 并充分排便。對難以控制情緒患者可適當予以鎮(zhèn)靜[12]。建立靜脈通道,必要時術(shù)區(qū)備皮。確認患者身份信息、病史、病情和預(yù)備消融方案。由專人負責(zé)定期檢查與維護手術(shù)室內(nèi)常備急救藥品和器械;由技師定期對相關(guān)設(shè)備進行檢查。

    2 術(shù)中管理

    由主管醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、護士、技師共同核對患者信息及治療目的,明確消融方案,填寫交接單;由護士接收并核對術(shù)中用藥,提前準備介入治療包、麻醉藥品、消毒藥品及消融針等;由技師調(diào)取術(shù)前影像學(xué)檢查圖像備用。

    2.1 麻醉與擺位 選擇易于保持的患者體位,一般為仰臥、側(cè)臥或俯臥位,盡量使體表穿刺點在上;如體位無法長時間保持,可使用器械輔助固定。連接血氧、血壓監(jiān)測及心電監(jiān)護設(shè)備,實時監(jiān)測生命體征。建議治療前行胸部薄層CT 掃描,評估肺結(jié)節(jié)有無明顯變化,以及預(yù)設(shè)方案是否需要調(diào)整。確認穿刺路徑和消融方案后實施麻醉,一般采用局部麻醉,在體表穿刺點處行局部浸潤麻醉直至胸膜;對術(shù)中不能配合或需要輔助呼吸者行全身麻醉[13]。

    2.2 術(shù)者準備 術(shù)者應(yīng)嚴格遵循無菌操作規(guī)程,規(guī)范更衣、清潔手部并穿著無菌手術(shù)衣、佩戴外科口罩、手術(shù)帽及無菌手套等。非手術(shù)人員進入室內(nèi)需與手術(shù)臺保持半米以上距離;未經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)及發(fā)熱、呼吸道感染等人員不得進入治療區(qū)域。

    2.3 實施消融 從體表定位點將消融針沿設(shè)定路徑逐層刺入,以CT 等設(shè)備進行引導(dǎo);確認消融針尖到達預(yù)定位置后,根據(jù)結(jié)節(jié)特征、消融針特性及患者條件等進行持續(xù)消融或斷續(xù)消融[14]。持續(xù)消融適用于治療與重要解剖結(jié)構(gòu)(如縱隔、心臟、胸膜等)距離較遠、與大血管及氣管較近的肺結(jié)節(jié),對患者身體狀況要求較低;斷續(xù)消融需要在操作過程中不斷調(diào)整功率并間斷暫停,能精確控制消融范圍及其程度,較好地保護鄰近結(jié)構(gòu)。消融過程中觀察靶區(qū)變化,實時監(jiān)測患者生命體征,必要時及時調(diào)整消融功率。確認靶區(qū)消融完成后,撤針時保持一定功率持續(xù)加熱,以避免出現(xiàn)針道種植轉(zhuǎn)移。

    2.4 術(shù)中不良反應(yīng)及處理 術(shù)中不良反應(yīng)主要包括氣胸、出血、疼痛、刺激性咳嗽及胸膜反應(yīng)等,術(shù)中CT有助于判斷其有無及程度。氣胸發(fā)生率高達50%[15],風(fēng)險因素包括老年男性、慢性阻塞性肺疾病、消融區(qū)域位于肺中下葉、多次穿刺、多針消融及穿刺路徑經(jīng)過葉間胸膜裂等[8,10,16],大多程度較輕,無需特殊處理;若程度較嚴重或可能出現(xiàn)張力性氣胸時,可使用注射器抽吸、包扎胸帶或行胸腔閉式引流等。出血多系穿刺過程中損傷肋間動脈或肺內(nèi)大血管所致,一般表現(xiàn)為咯血和血胸;血量較少時可密切觀察,出血量較大或持續(xù)出血時應(yīng)暫停消融,以血凝酶、垂體后葉素等藥物止血,如效果不佳需行介入治療或外科止血。局部麻醉下實施消融時,患者可能出現(xiàn)不同程度疼痛。對可耐受疼痛可加用局麻藥物,輔以心理疏導(dǎo)或調(diào)整消融方案[17];疼痛劇烈時應(yīng)暫停消融,加用阿片類藥物,待疼痛緩解后繼續(xù)消融,如仍難以耐受,可考慮行全身麻醉。刺激性咳嗽為穿刺和消融時刺激肺泡、支氣管內(nèi)膜、神經(jīng)或胸膜所致。劇烈的刺激性嗆咳可致消融針移位而損傷肺組織,引發(fā)氣胸或大出血,可通過使用鎮(zhèn)咳藥物、充分麻醉、減少穿刺次數(shù)等方式降低相關(guān)風(fēng)險。消融區(qū)鄰近胸膜或穿刺時多次通過胸膜可引發(fā)胸膜反應(yīng)導(dǎo)致心率減慢,患者可能失去意識甚至心搏驟停。消融過程中應(yīng)密切注意生命體征,可能情況下與患者保持溝通;出現(xiàn)可疑胸膜反應(yīng)時應(yīng)立即停止消融,予以止痛、鎮(zhèn)靜,必要時實施搶救。

    3 術(shù)后管理

    3.1 術(shù)后觀察 消融后院內(nèi)觀察6~12 h,建議期間監(jiān)測生命體征、予患者吸氧并適當補液。于消融后12~48 h 復(fù)查CT,觀察有無遲發(fā)性氣胸、血胸等。囑患者1 周內(nèi)禁止體力活動、避免劇烈咳嗽,禁煙、禁酒并加強營養(yǎng)攝入。

    3.2 術(shù)后不良反應(yīng)及其處理 術(shù)后主要不良反應(yīng)包括疼痛、咳嗽及胸腔積液,遲發(fā)性氣胸和消融綜合征較少見。麻醉和鎮(zhèn)痛藥物失效后,體表穿刺點等部位可出現(xiàn)輕-中度疼痛,消融區(qū)鄰近胸膜者可能出現(xiàn)中重度疼痛,并在咳嗽后加重[17],一般持續(xù)數(shù)天至數(shù)周;對單純疼痛而無其他不良反應(yīng)者可予鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后咳嗽多由病灶機化或液化產(chǎn)生的局部炎癥所致,對輕度咳嗽無需處理;若劇烈咳嗽或伴大量咳痰、嚴重胸痛,可于排除感染和氣胸后予以鎮(zhèn)咳藥物。術(shù)后胸腔積液系消融刺激機體、尤其胸膜所致。對于消融單個肺結(jié)節(jié)后出現(xiàn)的少量胸腔積液可予觀察[15];對中-大量胸腔積液伴胸悶氣短、呼吸困難、發(fā)紺、端坐呼吸等表現(xiàn)患者應(yīng)予吸氧、胸腔穿刺抽液或引流。

    遲發(fā)性氣胸指在消融過程中未出現(xiàn)或僅出現(xiàn)輕微氣胸、之后3~4 天內(nèi)出現(xiàn)的氣胸[18]。消融后突發(fā)胸痛、胸悶氣短、呼吸困難、血氧飽和度下降時,應(yīng)考慮遲發(fā)性氣胸可能。對遲發(fā)張力性氣胸需進行緊急胸腔穿刺排氣和外科手術(shù)外,對其他類型氣胸可行經(jīng)胸腔穿刺排氣或閉式引流。支氣管胸膜瘺亦可致遲發(fā)性或反復(fù)氣胸。消融靠近胸膜的肺結(jié)節(jié)時,應(yīng)注意控制消融范圍及功率,必要時預(yù)防性使用抗生素[19];對出現(xiàn)支氣管胸膜瘺者可放置胸管引流并抗感染,嚴重時可行瘺口修補術(shù)[20]。消融后綜合征指人體吸收壞死物質(zhì)及釋放炎性因子引發(fā)的一過性自限性反應(yīng),臨床表現(xiàn)為低熱、乏力、惡心、嘔吐等。肺結(jié)節(jié)消融區(qū)域有限,消融后綜合征表現(xiàn)一般較輕微,僅需對癥處理;如持續(xù)高熱不退、咳嗽咳痰時,應(yīng)考慮肺部感染;若感染不易控制或進展為肺部或胸腔膿腫時,可行穿刺抽膿或置管引流沖洗。皮下氣腫發(fā)生率極低,主要為穿刺時氣體進入人體后分散于皮下組織所致;對少量氣體可待其自行吸收,嚴重時可予以引流。

    4 隨訪管理

    術(shù)后實施科學(xué)、規(guī)律的隨訪和復(fù)查有助于及時發(fā)現(xiàn)病情變化并進行相應(yīng)處理。肺結(jié)節(jié)消融后主要通過影像學(xué)檢查、體格檢查及血清腫瘤標志物等進行復(fù)查[21]。消融后4~6 周內(nèi)應(yīng)復(fù)查胸部增強CT,觀察消融是否完全,必要時進行補充消融;消融區(qū)病灶消失、出現(xiàn)纖維化改變或形成空洞,且無異常強化征象時,可判定為完全消融,之后2 年內(nèi)每3 個月復(fù)查。對肺癌高風(fēng)險或可疑其他部位腫瘤患者,推薦在消融后半年內(nèi)或疑有復(fù)發(fā)時行PET/CT 檢查[22]。如近期隨訪無復(fù)發(fā),則進入為期3 年的短期隨訪階段,復(fù)查頻率調(diào)整為每6 個月1 次。完成消融5 年后進入長期隨訪期,每年復(fù)查1 次胸部增強CT 和薄層掃描。對>70 歲、有長期吸煙史及肺癌高風(fēng)險者應(yīng)予終身隨訪。

    5 小結(jié)

    MWA 治療惡性肺結(jié)節(jié)包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后和隨訪階段,各有側(cè)重。對上述階段進行模塊化序貫管理可形成標準化治療流程,使患者最大程度獲益。

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