失效模式與效應(yīng)分析管理策略對居家腹膜透析病人知信行水平、自護(hù)能力及生活質(zhì)量的影響

劉 麗,施 磊,羅曉飛

北京懷柔醫(yī)院,北京101400

腹膜透析(PD)是一種腎臟替代治療方法,其操作簡單、經(jīng)濟(jì)方便,且可居家操作。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展變化,因交叉感染率低、醫(yī)療花費低、可在家透析等優(yōu)點,腹膜透析已成為慢性腎衰竭病人腎臟替代治療的主要方式[1],居家腹膜透析逐漸得到終末期腎病病人的認(rèn)可[2-3]。目前,國內(nèi)行腹膜透析治療的慢性腎臟病病人數(shù)逐年增多,然而多數(shù)醫(yī)院腹膜透析中心對門診病人實施的模式以傳統(tǒng)管理為主,病人動態(tài)隨訪性差,因疾病相關(guān)知識及護(hù)理知識認(rèn)知不全面或缺乏導(dǎo)致病人出院后行居家腹膜透析治療效果欠佳。居家腹膜透析期間,病人會出現(xiàn)一種或多種相關(guān)并發(fā)癥,如腹膜炎、低血糖、水腫、營養(yǎng)不良等,降低病人生活質(zhì)量,影響預(yù)后[4]。同時,因家庭與醫(yī)院門診、病房等諸多環(huán)節(jié)脫節(jié),影響腹膜透析效果,致使病人治療質(zhì)量較低[5-6]。有研究表明,腹膜透析治療病人的管理效果可直接影響其生活質(zhì)量,透析操作規(guī)范、異常狀況的早期識別及正確處理能減少并發(fā)癥的發(fā)生,保障病人透析效果[7-8]。而對于居家腹膜透析病人而言,透析操作規(guī)范、異常狀況的早期識別及正確處理主要依賴于病人本身自我管理。因此,如何提高居家腹膜透析病人自我管理能力成為護(hù)理重點。風(fēng)險管理優(yōu)勢在于早期識別風(fēng)險以規(guī)避不良后果的發(fā)生。失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effect analysis,FMEA)屬于常見風(fēng)險管理方法,通過分析潛在于流程中的失效模式,依照失效模式嚴(yán)重程度、發(fā)現(xiàn)的難易程度及出現(xiàn)的可能性進(jìn)行歸納,設(shè)計可能采取的針對性預(yù)防改造措施,進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)[9]。FMEA前瞻性、可靠性、系統(tǒng)性強(qiáng),現(xiàn)階段已成功應(yīng)用于多藥耐藥菌感染控制等一些醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中[10-11],但較少應(yīng)用于居家腹膜透析病人管理領(lǐng)域?；诖?本研究采用FMEA管理策略篩查干擾居家腹膜透析病人自我管理提高的因素,并進(jìn)行針對性改進(jìn),以觀察FMEA管理策略對居家腹膜透析病人知信行水平、自護(hù)能力及生活質(zhì)量的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年8月我院腹膜透析中心管理的居家規(guī)律腹膜透析病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)居家腹膜透析時間≥3個月,生活能夠自理,常規(guī)門診隨訪;2)年齡≥18歲;3)對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并有精神障礙類疾病;2)不能正常溝通,有文字閱讀障礙。最終納入76例病人,男49例,女27例;年齡18～75(52.40±14.17)歲;原發(fā)病:慢性腎小球腎炎26例,糖尿病腎病21例,高血壓腎病19例,其他10例;學(xué)歷:初中及以下44例,高中及以上32例。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn),倫理號為京懷倫科字(2023)第(014)-01號。

1.2 研究方法

1.2.1 成立居家腹膜透析管理小組

由護(hù)士長(1名)、副主任醫(yī)師(1名)、主管醫(yī)師(2名)及腹膜透析護(hù)士(4名)構(gòu)成。其中組長為副主任醫(yī)師,主要負(fù)責(zé)組內(nèi)成員工作的分配、小組會議的召開、突襲方案的調(diào)整及用藥等工作;主管醫(yī)師主要負(fù)責(zé)微信、短信中病人關(guān)于治療相關(guān)問題的解答;護(hù)士長主要負(fù)責(zé):腹膜透析理論知識、操作的培訓(xùn)與考核及病人復(fù)診時間安排;腹膜透析護(hù)士主要負(fù)責(zé)實施干預(yù)。

1.2.2 互動式干預(yù)

1)針對每例病人建立個性化微信群,群內(nèi)成員包括病人、病人家屬及小組全員。鼓勵病人、病人家屬在微信群中及時咨詢關(guān)于治療相關(guān)疑問。此外,病人定期向微信群中發(fā)送“腹膜透析日記”,醫(yī)師從中獲取病人出入量、血壓、體重等信息,依據(jù)病人信息動態(tài)調(diào)整透析方案、用藥劑量及飲食等。2)由小組內(nèi)的1名腹膜透析護(hù)士專門負(fù)責(zé)熱線咨詢,同時依據(jù)季節(jié)、普遍問題或病人存在的非常規(guī)問題定期向病人發(fā)送問候短信、健康知識及提示等,建立微信互動平臺,病人可網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程訪問自己的健康檔案,小組成員憑借系統(tǒng)管理員身份直接調(diào)取病人健康檔案,依據(jù)健康檔案信息為病人提供針對性全方位的健康服務(wù)。

1.2.3 確定失效模式

依照《潛在失效模式及后果分析參考手冊》(第3版)[12]制訂居家腹膜透析病人失效模式評分表。于個性化微信群內(nèi)發(fā)送給病人,告知病人家屬督促病人填寫,醫(yī)護(hù)人員回收后計算風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)(risk priority number,RPN),其中RPN=S×O×D,S代表嚴(yán)重度,O代表頻度,D代表探測度,評分范圍為1～10分,評分高則安全隱患大。RPN高于125分時表示須立即采取改進(jìn)措施,即主要失效模式[13]。病人主要失效模式見表1。

表1 居家腹膜透析病人主要失效模式與RPN值

1.2.4 制訂改進(jìn)措施

1.2.4.1 主要失效模式:水腫

1)病人自覺體重明顯上升或明顯水腫時立即于微信群內(nèi)報告給居家腹膜透析管理小組;2)醫(yī)護(hù)人員結(jié)合病人飲食方案、出入量及運動頻次和強(qiáng)度給予病人相應(yīng)指導(dǎo),如囑病人嚴(yán)格控制水鹽攝入量,具體為每天鹽攝入應(yīng)低于3 g,飲水量=腹膜透析超濾量+前1 d尿量+500 mL;3)確定病人存在水腫時,病人需定期在微信群中匯報自身出入量、超濾、飲食與運動狀況,每天1次,直至水腫消失;4)若經(jīng)過指導(dǎo),病人水腫癥狀超過7 d仍沒有緩解,病人需立即入院治療。

1.2.4.2 主要失效模式:飲食控制與出入量不平衡

1)叮囑病人及病人家屬嚴(yán)格記錄連續(xù)3 d飲食狀況后發(fā)送至個性化微信群,醫(yī)護(hù)人員依據(jù)病人飲食方案計算病人營養(yǎng)攝入比例;2)每晚微信群內(nèi)提醒病人寫“腹膜透析日記”,讓病人提供1周的“腹膜透析日記”,醫(yī)護(hù)人員依此了解病人超濾量、出入量、體重、血壓等信息;3)確定影響病人出入量平衡的飲食、營養(yǎng)問題,設(shè)計針對性個性化宣教方案,規(guī)定病人每天飲食、飲水方案,敦促病人嚴(yán)格按照要求執(zhí)行,并請病人家屬多配合;4)要求病人于每天下午4點在微信群內(nèi)匯報飲食、飲水及腹膜透析日記記錄狀況,醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合病人家屬共同監(jiān)督、指導(dǎo)病人,直至病人飲食控制與出入量不平衡問題得到改善。

1.2.4.3 主要失效模式:心力衰竭

為病人指定醫(yī)院,告知其立即到指定醫(yī)院急診科就診,并聯(lián)系指定醫(yī)院腹膜透析醫(yī)護(hù)人員,告知其病人具體病情,腹膜透析醫(yī)護(hù)人員結(jié)合病人身體狀況及相關(guān)檢查結(jié)果指導(dǎo)調(diào)整病人腹膜透析方案與用藥。

1.2.4.4 主要失效模式:腹膜炎

1)加強(qiáng)預(yù)防宣教。手衛(wèi)生:叮囑病人嚴(yán)格依照“七步洗手法”洗手,時間約1 min,正確佩戴帽子、口罩,并定期更換,不可重復(fù)多次使用;環(huán)境衛(wèi)生:每天擦拭腹膜透析操作房間內(nèi)物體表面與地面,每次透析前需紫外線消毒1 h;流程:囑病人嚴(yán)格依照換液流程進(jìn)行相關(guān)操作;操作時注意事項:提早關(guān)閉門窗、空調(diào)、風(fēng)扇;外出口護(hù)理:嚴(yán)格執(zhí)行外出口換藥操作規(guī)范,換藥頻率為1周2次,遇到夏季出汗較多等特殊狀況時可增加換藥頻次,淋浴期間全程使用一次性肛袋或防水貼膜保護(hù)腹膜透析管、外出口,結(jié)束后立即行外出口換藥。2)定期組織考核,內(nèi)容為腹膜透析操作與外出口換藥操作及相關(guān)理論知識,1個月1次,操作部分由病人家屬全程拍攝,之后發(fā)送至個體化微信群內(nèi),小組成員考核,通過電話回訪形式反饋病人考核結(jié)果及相應(yīng)改進(jìn)部分。同時,小組成員將病人考核問題匯總后以線上形式(騰訊會議)召開“腎友會”,線上講解病人試卷與操作問題,開設(shè)腹膜透析相關(guān)知識講堂。干預(yù)時間為2個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 知信行水平

采用自制居家腹膜透析病人疾病知信行水平問卷[14]進(jìn)行評價,該問卷包含F(xiàn)MEA管理內(nèi)容、與醫(yī)護(hù)人員溝通方式及頻率、與社區(qū)護(hù)理人員溝通狀況等內(nèi)容,有5個頻率選項,評分范圍為1～5分,共10個條目,總分50分,評分與病人知信行水平呈正相關(guān),問卷信度為0.811,效度為0.824。

1.3.2 自護(hù)能力

采用自我護(hù)理能力量表(ESCA)[15]進(jìn)行評價,該量表共包含4個維度,依次為自我護(hù)理概念、自我護(hù)理知識、自我護(hù)理責(zé)任與自我護(hù)理技能,共43個條目,總分為172分,評分與病人自我護(hù)理能力呈正相關(guān),量表Cronbach′s α系數(shù)為0.860。

1.3.3 生活質(zhì)量

采用簡明健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)[16]進(jìn)行評價,該問卷包含7個維度,依次為一般狀態(tài)、軀體疼痛、生理機(jī)能、生理職能、情感職能、精神健康、社會功能,每個維度總分為100分,評分與病人生活質(zhì)量呈正相關(guān),量表Cronbach′s α系數(shù)為0.860。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 實施前后知信行水平比較

實施后,病人疾病知信行水平評分為(35.13±5.42)分,較實施前(22.73±6.02)分提高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.345,P<0.05)。

2.2 實施前后自護(hù)能力比較(見表2)

表2 實施前后ESCA評分比較 單位:分

2.3 實施前后生活質(zhì)量比較(見表3)

表3 實施前后SF-36評分比較 單位:分

3 討論

FMEA管理策略可提升居家腹膜透析病人知信行水平。本研究結(jié)果顯示,實施后病人疾病知信行評分為(35.13±5.42)分,較實施前(22.73±6.02)分提高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明對居家腹膜透析病人應(yīng)用FMEA管理策略能加深病人對疾病相關(guān)知識的理解,增強(qiáng)病人疾病自我管理能力,提升知信行水平。究其原因為:病人住院期間醫(yī)護(hù)人員反復(fù)進(jìn)行口頭宣教,出現(xiàn)問題及時詢問醫(yī)護(hù)人員,使其腹膜透析相關(guān)知識掌握較好,而居家腹膜透析病人隨著透析治療時間的推移,容易忽略的一些注意事項被病人遺忘,致使腹膜透析操作不規(guī)范。為加強(qiáng)居家腹膜透析病人管理,本研究成立居家腹膜透析管理小組,通過建立個性化微信群、微信互動平臺行互動式干預(yù),定期推送腹膜透析相關(guān)知識,提供針對性全方位的健康服務(wù),同時考核病人理論、操作技術(shù),電話回訪的同時,通過騰訊會議進(jìn)行線上指導(dǎo),針對性宣教病人考核欠缺部分。此外,聯(lián)系病人家屬將腹膜透析操作與外出口換藥等視頻發(fā)送于微信群內(nèi),進(jìn)一步加強(qiáng)病人規(guī)范操作。FMEA模式管理策略能夠及時發(fā)現(xiàn)病人透析期間存在的漏洞,量化風(fēng)險,行相應(yīng)防御作用[17]。研究從兩部分入手,即統(tǒng)計分析失效模式評價表及考核結(jié)果,準(zhǔn)確定位病人腹膜透析知識、技能薄弱點,針對性改進(jìn),加深病人腹膜透析理論知識的理解,強(qiáng)化實踐技能操作,進(jìn)一步提高病人知信行水平。趙亞蕓[18]對首發(fā)缺血性腦卒中病人實施FMEA干預(yù)的研究表明,FMEA可增強(qiáng)健康教育效果,強(qiáng)化病人疾病認(rèn)知,與本研究結(jié)果類似。

FMEA管理策略可提高居家腹膜透析病人自護(hù)能力。本研究結(jié)果顯示,實施后病人ESCA各維度評分均較實施前高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。說明對居家腹膜透析病人應(yīng)用FMEA管理策略,可強(qiáng)化病人自我護(hù)理能力。本研究運用FMEA管理策略從病人方面解析問題發(fā)生根源,即水腫、腹膜炎、心力衰竭等,分析病人自我管理潛在風(fēng)險,為制訂個性化針對性預(yù)防措施提供依據(jù),規(guī)范宣教內(nèi)容及宣教行為。改進(jìn)后的方案使得醫(yī)護(hù)人員健康教育相關(guān)知識更加豐富,病人接受健康教育與指導(dǎo)的途徑更加多元化,促進(jìn)了居家腹膜透析病人的行為轉(zhuǎn)變,有效提高了其自我護(hù)理水平。

FMEA管理策略可改善居家腹膜透析病人生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,實施后病人SF-36各維度評分均較實施前高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。說明對居家腹膜透析病人應(yīng)用FMEA管理策略能提高病人情感職能、改善一般狀態(tài),優(yōu)化生活質(zhì)量。FMEA模式擺脫傳統(tǒng)經(jīng)驗式護(hù)理的局限性,使干預(yù)措施更具有針對性[19-21]。居家腹膜透析管理小組全面評估病人,掌握病人具體信息,依據(jù)失效模式評價表定位病人主要失效模式,制定針對性干預(yù)方案,通過微信群等行健康宣教,強(qiáng)化溝通,緩解病人因疾病疑惑導(dǎo)致的焦慮等情緒,提高病人治療護(hù)理依從性[22]。本研究成立的居家腹膜透析管理小組成員均經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn),熟練掌握透析全程所涉及的相關(guān)操作,并探討病人透析流程中存在的問題,細(xì)化、規(guī)范化流程后指導(dǎo)病人實施,有利于改善病人生理機(jī)能,提高生活質(zhì)量。張霞等[23]對聲帶息肉術(shù)后病人實施FMEA的護(hù)理干預(yù)的研究表明,FMEA護(hù)理干預(yù)明顯提高了病人生活質(zhì)量,提高了護(hù)理滿意度,與本研究結(jié)果類似。

4 小結(jié)

綜上所述,FMEA管理策略能幫助居家腹膜透析病人加深疾病相關(guān)知識理解,強(qiáng)化自我管理能力,提升知信行水平,優(yōu)化生活質(zhì)量。