幽閉恐懼調(diào)查問卷的漢化及其在磁共振檢查人群中的信效度檢驗(yàn)

梅 莉,曾鐵英,李華玲,譚細(xì)瓊

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北430000

自80年代以來,磁共振成像(MRI)因其獨(dú)特的成像特點(diǎn)及其安全、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點(diǎn),已被臨床廣泛應(yīng)用[1-2]。但由于磁共振(MR)掃描儀的獨(dú)特設(shè)計(jì)和嚴(yán)格的檢查要求,部分病人在檢查過程中會發(fā)生不同程度的幽閉恐懼反應(yīng)[3]。幽閉恐懼是一種對狹小封閉空間的恐懼心理,其特征是與實(shí)際情境不成比例的恐懼,無法解釋或用理智消除[4]。有研究顯示,雖然幽閉恐懼癥的發(fā)生率僅為3%,但在進(jìn)行MRI檢查的病人中,其發(fā)生率卻較高[5]。2015年,在Radiography發(fā)表的Meta分析指出,在MRI期間幽閉恐懼的發(fā)生率可達(dá)1.18%[6]。Napp等[7]的研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率高達(dá)9.8%,遠(yuǎn)高于預(yù)期。而在MRI過程中,一旦發(fā)生幽閉恐懼癥,可能會導(dǎo)致病人失去自我控制能力,最終帶來一系列不良影響[8]。目前,已有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),幽閉恐懼的發(fā)生是導(dǎo)致MRI檢查失敗的主要障礙之一[9-10]。因此,加強(qiáng)對MRI檢查病人幽閉恐懼水平的預(yù)先評估,并結(jié)合其影響因素對高危人群采取針對性的干預(yù)措施至關(guān)重要。目前,國外用于評估幽閉恐懼水平的工具較多[11-15],但大部分缺乏特異性,主要是針對焦慮的評估。其中幽閉恐懼調(diào)查問卷(Claustrophobia Questionnaire,CLQ)是目前用于評估MRI檢查人群中幽閉恐懼水平實(shí)證研究最多的問卷,已被多國學(xué)者翻譯成不同的語言版本,并顯示出良好的心理測量特性。Napp等[7]的一項(xiàng)前瞻性觀察研究也驗(yàn)證了該問卷有較高的信效度并提供了陰性常模數(shù)據(jù)。而國內(nèi)尚缺乏專門的幽閉恐懼測評工具,主要依靠一般焦慮自評量表或借助醫(yī)學(xué)診斷手冊上的自我診斷法對幽閉恐懼癥病人進(jìn)行主觀判斷,缺乏科學(xué)性和針對性。因此,本研究在國內(nèi)尚未形成統(tǒng)一的幽閉恐懼測評工具的前提下,借鑒并引進(jìn)國外較成熟的CLQ,并對其進(jìn)行信效度檢驗(yàn),為評估MRI檢查人群的幽閉恐懼水平提供可靠的主觀測量工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,選取武漢市某所三級公立綜合性醫(yī)院2019年11月—2020年1月需行MRI檢查的病人進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡≥18歲;2)即將行MRI檢查者;3)能夠正常溝通,有一定的閱讀、書寫和理解能力;4)知情同意,自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn):1)有嚴(yán)重生理或精神疾病者;2)有嚴(yán)重的緊急情況者。研究所需樣本量應(yīng)為該量表總條目數(shù)的5～10倍[16]。本研究中量表共26個條目,按10倍計(jì)算,需260份問卷?？紤]到可能會出現(xiàn)20%的無效問卷,故本研究共發(fā)放350份問卷。該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)和授權(quán)(審批號:TJ-IRB20210311)。

邀請12名專家(影像診斷專家3名,心理衛(wèi)生專家4名,影像護(hù)理專家3名,護(hù)理管理專家2名,均來自三級甲等醫(yī)院)進(jìn)行了2輪咨詢。專家的納入標(biāo)準(zhǔn):1)副高級及以上職稱,本科及以上學(xué)歷;2)從事影像護(hù)理、護(hù)理管理、影像診斷或心理衛(wèi)生等領(lǐng)域工作;3)工作年限為10年以上;4)了解此領(lǐng)域且自愿填寫咨詢問卷,并在規(guī)定時間內(nèi)完成。

1.2 研究方法

1.2.1 CLQ

CLQ是由Rachman等[17]1993年編制,是為了驗(yàn)證幽閉恐懼由2種截然不同但又相互關(guān)聯(lián)的恐懼組成的假設(shè)——對窒息的恐懼和對限制的恐懼。原始問卷包含36個條目,焦慮等級分為1～5級,分別對179名大學(xué)生進(jìn)行了測試,獲得了初步的心理測量數(shù)據(jù)。但原始問卷是由5個因素組成的結(jié)構(gòu),解釋非常困難,因素之間也有很大的重疊。因此,2001年Radomsky等在原始問卷的基礎(chǔ)上,將該問卷進(jìn)行了縮減,形成由2個維度組成的結(jié)構(gòu),分為窒息維度(SS)和限制維度(RS),共26個條目,其中14個條目用于測量窒息恐懼,12個條目用于測量限制恐懼,并用Likert 5級評分法評定焦慮程度,0、1、2、3、4分分別對應(yīng)“不焦慮”“輕度焦慮”“中度焦慮”“重度焦慮”“極度焦慮”。所有條目均采用正向計(jì)分,分?jǐn)?shù)越高,說明其焦慮水平越高。該問卷具有良好的預(yù)測效度和區(qū)分效度,具有良好的內(nèi)部一致性和復(fù)測信度。其中CLQ的Cronbach′s α系數(shù)為0.95,Pearson相關(guān)系數(shù)為0.89;窒息維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.85,Pearson相關(guān)系數(shù)為0.89;限制維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.96,Pearson相關(guān)系數(shù)為0.77[14]。

1.2.2 量表翻譯

通過E-mail與CLQ的原作者Radomsky取得聯(lián)系,闡明本次研究的目的,征得作者正式授權(quán)及英文版CLQ。隨后嚴(yán)格遵循Brislin問卷翻譯-回譯原則[18],將CLQ英文版翻譯為中文版本。1)順譯:由2名具有良好英語和漢語水平的翻譯者對CLQ進(jìn)行獨(dú)立翻譯,形成中文版CLQ初稿A1和中文版CLQ初稿A2;然后由研究者、課題組成員共同討論、修改,初步形成中文版CLQ初稿A3。2)回譯:先由2名未接觸原量表的翻譯者(1名專業(yè)的英語老師和1名專業(yè)英文翻譯)對中文版CLQ初稿A3進(jìn)行獨(dú)立翻譯,形成回譯版CLQ B1和回譯版CLQ B2;然后由研究者、課題組成員對回譯稿與原量表進(jìn)行對比、審校,最終形成回譯版CLQ B3。3)綜合:研究小組成員對上述中文版CLQ初稿A3和回譯版CLQ B3與原量表進(jìn)行比較、討論,并根據(jù)其條目的等價性、清晰性、通俗性等進(jìn)行修改、審校,形成中文版CLQ初稿C。4)跨文化調(diào)試:結(jié)合專家的專業(yè)背景及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),邀請心理學(xué)、影像學(xué)、護(hù)理學(xué)相關(guān)領(lǐng)域的專家對初稿C進(jìn)行文化調(diào)試,并評價其內(nèi)容效度。5)預(yù)調(diào)查:據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn),便利選取30例即將行MRI檢查的病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查,調(diào)查前,研究組成員先向病人解釋此次研究的目的和方法,征得病人同意后方可實(shí)施。待問卷作答完成后,研究者對研究對象進(jìn)行訪談,詢問其對量表內(nèi)容的理解度和填表的感受,并記錄實(shí)際填表時間。最后,收集病人相關(guān)建議和問題,及時對問卷進(jìn)行整理、歸納、分析和修改,最終形成中文版CLQ。

1.3 調(diào)查工具

1)一般資料調(diào)查問卷:在閱讀大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)人口學(xué)資料和檢查相關(guān)信息的調(diào)查表。2)中文版CLQ:使用漢化并修訂過的CLQ進(jìn)行調(diào)查,該問卷共包含2個維度,26個條目。量表采用Likert 5級評分法,0分表示“不焦慮”,4分表示“非常焦慮”。其中有14個條目屬于窒息恐懼維度,12個條目屬于限制恐懼維度,總分為0～104分,得分越高表明幽閉恐懼水平越高。

1.4 資料收集

對350例行MRI檢查的病人現(xiàn)場發(fā)放并回收問卷,問卷的發(fā)放由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組成員進(jìn)行。首先,向調(diào)查對象解釋本次調(diào)查的目的和過程,征得其同意后方可進(jìn)行。填寫問卷前,研究者用統(tǒng)一的語言介紹填寫方法和注意事項(xiàng),填寫完成后立即收回。本研究的重測信度是通過從第1次調(diào)查人群中隨機(jī)抽取自愿留下微信的30例病人,在間隔2周后,以問卷星的形式再次進(jìn)行調(diào)查。最后通過Pearson相關(guān)系數(shù)計(jì)算前后2次得分的相關(guān)性。共發(fā)放問卷350份,最終收回有效問卷312份,有效回收率為89.1%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)錄入Excel,采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,專家咨詢的可靠性采用積極程度、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度分析,項(xiàng)目分析采用決斷系數(shù)和相關(guān)系數(shù)法來測量,信度檢驗(yàn)采用內(nèi)部一致性信度和重測信度共同評價,效度檢驗(yàn)采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度共同評價。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢的可靠性

本研究共邀請了12名專家分別對其進(jìn)行了2輪咨詢,其中第1輪發(fā)放問卷12份,回收9份,第2輪發(fā)放12份,回收11份,有效回收率分別為75.0%和91.7%(>50%),且每輪都有專家提出修改意見,表明專家的積極程度較高。12名專家年齡40～63歲;博士7人,碩士1人,本科4人;副高級8人,正高級4人;研究生導(dǎo)師6人。對專家組成員的判斷依據(jù)系數(shù)、熟悉程度系數(shù)及權(quán)威系數(shù)進(jìn)行計(jì)算,得出2輪咨詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.906和0.891(>0.70),表明該研究所納入專家具有較高的權(quán)威性;此外,2輪函詢中,條目的變異系數(shù)分別為0.081～0.200和0.074～0.144(<0.25),肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.250和0.349,均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01),提示專家意見的協(xié)調(diào)性較一致。

2.2 量表的項(xiàng)目分析

2.2.1 決斷值法

本階段共發(fā)放350份問卷,回收有效問卷312份。有效問卷回收率為89.1%。根據(jù)決斷值法,將312份中文版CLQ得分按降序排列,其中前84份問卷得分被歸為高分組,后84份問卷得分被歸為低分組,然后將兩組CLQ得分進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。結(jié)果顯示,t=22.905,P<0.05,各條目的臨界比為5.919～15.667。

2.2.2 相關(guān)系數(shù)法

本研究通過分析量表各條目、維度得分與總分之間的相關(guān)系數(shù)來檢驗(yàn)量表的區(qū)分度,并刪除未達(dá)到顯著性的條目。中文版CLQ各條目與CLQ的相關(guān)系數(shù)(r值)為0.570～0.775,均>0.30,且P<0.01。窒息恐懼維度、限制恐懼維度與CLQ的r值分別為0.945,0.957,窒息恐懼維度與限制恐懼維度的r值為0.809,均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 量表的信度檢驗(yàn)

2.3.1 內(nèi)部一致性信度

本研究通過測量中文版CLQ及各維度Cronbach′s α系數(shù)評價該量表的內(nèi)部一致性信度?？偟腃ronbach′s α系數(shù)為0.955,窒息恐懼維度和限制恐懼維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.907和0.938,均>0.7,提示該量表有較高的內(nèi)在一致性。見表1。

表1 中文版CLQ的信度分析結(jié)果

2.3.2 重測信度

本研究的重測信度是通過從第1次調(diào)查人群中隨機(jī)選取自愿留下微信的30例病人為研究對象進(jìn)行調(diào)查,在間隔2周后,以問卷星的形式再次測評。通過Pearson相關(guān)系數(shù)計(jì)算前后2次得分的相關(guān)性。結(jié)果顯示,中文版CLQ的r值為0.903,窒息恐懼維度的r值為0.900,限制恐懼維度的r值為0.840,P均<0.001,代表該量表的重測信度良好,穩(wěn)定性較高。見表1。

2.4 量表的效度檢驗(yàn)

2.4.1 內(nèi)容效度

本研究第1輪9名專家,第2輪11名專家對量表的內(nèi)容效度進(jìn)行評價。結(jié)果顯示,在2輪咨詢中,該量表?xiàng)l目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.89～1.00;2輪函詢的量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/Ave)分別為0.98和0.99,表明中文版CLQ具有良好的內(nèi)容效度。

2.4.2 探索性因子分析

本研究KMO值為0.949,Bartlett球形檢驗(yàn)值χ2=5 130.898,P<0.05,且該量表各條目的共同度均>0.4,說明該量表可做因子分析。根據(jù)原量表的維度結(jié)構(gòu),對26個條目采用主成分分析法,提取2個公因子,結(jié)果顯示,2個因子旋轉(zhuǎn)后的累積方差解釋率為53.045%(>40%),說明提取出的2個公因子可以解釋這26個項(xiàng)目53.045%的信息量。其中,公因子1的特征根值為12.446,方差解釋率為29.190%;公因子2的特征根值為1.346,方差解釋率為23.855%;各條目在經(jīng)過最大正交旋轉(zhuǎn)后的因子載荷為0.528～0.794,均>0.5,提示量表的結(jié)構(gòu)效度較好。根據(jù)條目內(nèi)容,將因子1命名為限制恐懼,因子2命名為窒息恐懼,其中條目1～14屬于因子2,條目15～26屬于因子1,中文版CLQ的結(jié)構(gòu)與原量表結(jié)構(gòu)一致,見表2。

表2 探索性因子分析結(jié)果

3 討論

3.1 引進(jìn)CLQ量表的意義

大量臨床研究顯示,幽閉恐懼的發(fā)生在MRI檢查部門很常見[19],是導(dǎo)致MRI檢查失敗的關(guān)鍵因素[20-21],由此帶來的不利影響也是多方面和巨大的[8]。隨著磁共振技術(shù)的不斷普及,檢查基數(shù)的不斷擴(kuò)大,這一問題變得日益突出,嚴(yán)重影響病人的正常診療進(jìn)展。因此,關(guān)注MRI檢查病人的幽閉恐懼現(xiàn)狀,并采取針對性的干預(yù)措施降低其幽閉恐懼水平,對病人順利完成疾病診治具有重要的意義。我國由于磁共振成像技術(shù)起步較晚,醫(yī)務(wù)人員對檢查期間病人的心理狀態(tài)關(guān)注力不夠,僅有早前2篇文獻(xiàn)提到MRI檢查者幽閉恐懼的發(fā)生率為1.0%～3.2%[22-23],再者缺乏特異性的量化評估工具。因此,目前尚無評估MRI檢查期間幽閉恐懼狀況的高質(zhì)量研究。此外,現(xiàn)階段我國針對MRI檢查期間幽閉恐懼的干預(yù)往往是在癥狀發(fā)生后才采取,且多是臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)[24-26],對該類病人的界定往往憑借個人經(jīng)驗(yàn),尚缺乏一個專業(yè)的評估或篩查工具對病人進(jìn)行提前篩查及干預(yù),缺乏科學(xué)性,以致對幽閉恐懼病人的干預(yù)也是隨機(jī)的,缺乏針對性。因此,在檢查時使用簡短的焦慮或幽閉恐懼評分工具來評估MRI檢查病人的幽閉恐懼水平,了解其影響因素,可以幫助精準(zhǔn)識別可能發(fā)生幽閉恐懼的高危人群,以便及時采取更具針對性、科學(xué)性的干預(yù)措施。

3.2 中文版CLQ的漢化

CLQ是從國外引進(jìn),不同國家間存在文化差異,為了使問卷更符合我國國情和文化背景,本研究對該量表的漢化嚴(yán)格按照Brislin引入原則,首先得到原作者的授權(quán),繼而邀請了多名中英文較好的譯者進(jìn)行多次翻譯、回譯及綜合,并通過專家咨詢和預(yù)試驗(yàn)對翻譯后的量表進(jìn)行文化調(diào)適,對其內(nèi)容、語言、表達(dá)方式等做出適當(dāng)修改,以便調(diào)查對象更容易理解和接受。在翻譯階段,邀請了4名英語水平較高的學(xué)者對原始問卷進(jìn)行直譯、回譯,確保翻譯的準(zhǔn)確性;在專家函詢階段,選取了來自相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域三級甲等醫(yī)院的權(quán)威專家進(jìn)行評定,主要包括心理衛(wèi)生專家、影像護(hù)理專家、影像診斷專家以及護(hù)理管理專家等,其中第1輪專家中7名專家有碩士及以上學(xué)歷,5名專家為研究生導(dǎo)師,第2輪專家中,8名專家為碩士及以上學(xué)歷,5名專家為碩士生導(dǎo)師;所有的專家為副高級及以上職稱,說明專家結(jié)構(gòu)合理,代表性較好。

本研究2輪專家函詢問卷的積極程度均>50%,專家的權(quán)威系數(shù)值均>0.70,提示專家積極性高,權(quán)威性較大。在2輪咨詢中,各條目的變異系數(shù)均<0.25,2輪專家的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明專家意見具有較高的協(xié)調(diào)一致性,咨詢結(jié)果可靠[27]。在預(yù)調(diào)查階段,通過30例病人填寫問卷,詢問其填寫感受,并根據(jù)他們提出的建議加以修改調(diào)整后,表示量表內(nèi)容能夠理解,可接受。另外,該問卷的條目數(shù)為26個,長度適中,填寫問卷需要花費(fèi)的時間也可接受,一般可在等候檢查的時間內(nèi)完成。因此,最終形成了可供檢驗(yàn)問卷信效度正式調(diào)查所需的中文版CLQ。

3.3 中文版CLQ的信效度

3.3.1 量表的區(qū)分度

本研究中采用了決斷值法和相關(guān)系數(shù)法對量表進(jìn)行項(xiàng)目分析。通過決斷值法,對量表所有條目得分進(jìn)行高低分組后統(tǒng)計(jì)分析后,結(jié)果顯示中文版CLQ各條目的臨界比值為5.919～15.667,均>3.0,且兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),說明量表各條目均具有良好的鑒別度,都可保留,不須刪除;通過相關(guān)系數(shù)法,對量表的各條目、各維度及總量表進(jìn)行相關(guān)分析,得出各條目與量表間的r值為0.570～0.775,且各維度與量表的r值為0.945和0.957,各維度間的r值為0.809,說明量表各條目均具有較好的相關(guān)性,中文版CLQ的2個維度相對獨(dú)立,互不重合,并可保留所有的條目做后續(xù)分析。綜上所述,中文版CLQ量表的區(qū)分度良好,可用于臨床評價MRI檢查病人的幽閉恐懼水平。

3.3.2 量表的信度

本研究結(jié)果顯示,中文版CLQ的Cronbach′s α系數(shù)為0.955,各維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.907和0.938,均>0.80,達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)[28],且與原量表的Cronbach′s α系數(shù)(0.95)的結(jié)果相似,說明該量表的內(nèi)部一致性較好,較為可靠。重測信度是測量量表的外在信度,常用2次測量結(jié)果的相關(guān)系數(shù)來評價量表的穩(wěn)定性。本研究總量表的重測系數(shù)為0.903,窒息恐懼維度的重測系數(shù)為0.900、限制恐懼維度的重測系數(shù)0.840,均>0.70的標(biāo)準(zhǔn)界限[29],且該重測結(jié)果與原量表的重測信度(0.89)相近,表明該量表具有較好的時間穩(wěn)定性和外部一致性。綜上所述,中文版CLQ量表的信度較好,具有較高的可靠性和穩(wěn)定性。

3.3.3 量表的效度

本研究通過2輪專家對量表的各條目內(nèi)容進(jìn)行2輪評定,該量表的I-CVI值為0.89～1.00,2輪函詢的S-CVI/Ave值分別為0.98和0.99,均大于標(biāo)準(zhǔn)限值I-CVI≥0.78,S-CVI/Ave≥0.90[30],表明中文版CLQ具有良好的內(nèi)容效度,各條目代表性較好。結(jié)構(gòu)效度常采用探索性因子分析或驗(yàn)證性因子分析檢驗(yàn)量表各條目彼此關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)變量間的潛在結(jié)構(gòu)[31]。本研究中探索性因子分析結(jié)果顯示,KMO值為0.949(>0.60)且Bartlett′s球形檢驗(yàn)的P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明適合進(jìn)行因子分析。對26個條目使用主成分分析,共提取2個特征根大于1的公因子,最終得到2個公因子的累計(jì)方差解釋率為53.045%(>40%),旋轉(zhuǎn)后各條目因子載荷為0.528～0.794,均>0.5,且各條目的維度劃分與原量表一致,即條目1～14屬于窒息恐懼維度,條目15～26屬于限制恐懼維度,表明該量表的理論結(jié)構(gòu)與原量表設(shè)計(jì)對等,具有良好的結(jié)構(gòu)效度。綜上所述,中文版CLQ的效度較好,具有較高的心理吻合度。

3.4 中文版CLQ的實(shí)用性

本研究根據(jù)樣本量的估算,總共發(fā)放350份中文版CLQ,除去漏填、錯填、空白等無效問卷后,最終收回有效問卷312份,有效回收率為89.1%,高于可接受程度85%的要求[32]。此外,該中文版CLQ較簡短,長度適中,共26個條目,完成該量表僅需5～10 min,可以在候檢時間內(nèi)完成,不耽誤額外時間,省時易操作。且該問卷為自評式問卷,共列出了26種與幽閉恐懼相關(guān)的情景,用于評估個體的幽閉恐懼水平,條目設(shè)計(jì)簡單,備選答案全是單項(xiàng)選擇,易于接受。綜上所述,該量表具有較好的實(shí)用性。

4 小結(jié)

本研究漢化的CLQ包括窒息恐懼和限制恐懼2個維度,共26個條目,中文版CLQ用于MRI檢查人群具有良好的心理特性,可用于評估其幽閉恐懼水平,以便更好地識別在檢查時可能會發(fā)生幽閉恐懼反應(yīng)或焦慮的病人,提前為其提供適當(dāng)?shù)母深A(yù),從而達(dá)到早期識別,早期干預(yù)的目的。但本研究采取便利抽樣的方法,僅納入了1所醫(yī)療中心的研究對象,樣本來源有一定的局限性,受不同醫(yī)療中心檢查流程和方式的影響,結(jié)果的代表性可能不足。未來可以優(yōu)化取樣方法,在多個不同地區(qū)的不同醫(yī)療中心進(jìn)行研究,擴(kuò)大納入范圍,增加樣本量,使研究結(jié)果更具代表性和說服力,以便進(jìn)一步改進(jìn)這一測量工具。