危重?zé)齻缙谀δ芪蓙y

馬琪敏（Ma Qimin），沈拓（Shen Tuo），王玉松（Wang Yusong），朱峰（Zhu Feng）*

1.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200120；

2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒創(chuàng)傷ICU，上海 200433；

根據(jù)國(guó)際常用燒傷患者面積的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，危重?zé)齻x為燒傷體表總面積（total body surface area，TBSA）≥30%、Ⅲ度燒傷面積在≥10%或存在嚴(yán)重并發(fā)癥。其病理機(jī)制復(fù)雜，早期組織低灌注、低體溫、血管內(nèi)皮損傷或全身炎癥反應(yīng)以及后續(xù)的治療過程中的液體復(fù)蘇等極易誘發(fā)凝血功能障礙。創(chuàng)傷性凝血?。╰rauma induced coagulopathy，TIC）已被廣泛研究和接受，相關(guān)診療策略也已在臨床實(shí)施并取得了較好的效果［1-2］。作為一種特殊形式的創(chuàng)傷，燒傷有其自身的病理生理改變和臨床診療策略，尤其是危重?zé)齻?。雖然有一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及零散的回顧性研究，但針對(duì)嚴(yán)重?zé)齻嚓P(guān)凝血?。╞urn induced coagulopathy，BIC）的定義和機(jī)制仍尚未闡明，對(duì)應(yīng)的診療措施仍十分缺乏。

近年來，一些研究深入揭示了燒傷早期凝血功能紊亂的特征并逐步應(yīng)用于臨床診療。筆者團(tuán)隊(duì)通過CiteSpace 可視化分析并結(jié)合文獻(xiàn)資料清晰、直觀的發(fā)現(xiàn)［3］，對(duì)于燒傷后凝血狀態(tài)的研究，自2010年后出現(xiàn)了大量高中心性、高頻性和突現(xiàn)性節(jié)點(diǎn)，說明在該領(lǐng)域既有的學(xué)科知識(shí)基礎(chǔ)上，新的知識(shí)、概念不斷涌現(xiàn)。燒傷早期強(qiáng)烈的應(yīng)激、休克、復(fù)蘇等因素對(duì)凝血功能產(chǎn)生較大影響；進(jìn)入創(chuàng)面修復(fù)期后，感染/膿毒癥、免疫紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、高代謝狀態(tài)以及創(chuàng)面修復(fù)、手術(shù)重建和活動(dòng)能力受損等因素對(duì)凝血功能甚至預(yù)后仍具有重要的影響。相較于后期，危重?zé)齻缙诘哪獱顟B(tài)和紊亂對(duì)于臨床診療更有預(yù)警和指導(dǎo)意義，而且后期眾多因素，尤其是醫(yī)源性因素可以直接或間接激活凝血及干擾機(jī)體抗凝，因此，我們?cè)趪?guó)內(nèi)外研究和實(shí)踐的基礎(chǔ)上，聚焦于危重?zé)齻缙谀δ芪蓙y的機(jī)制、特征，為臨床診療提供理論依據(jù)。

1 危重?zé)齻缙谀δ墚惓５目赡軝C(jī)制

目前對(duì)危重?zé)齻缙谀δ芪蓙y的機(jī)制研究十分有限。就已知的研究而言，機(jī)制復(fù)雜而龐大，涉及稀釋性凝血障礙、功能性凝血障礙和消耗性凝血障礙，同時(shí)與炎癥、免疫、補(bǔ)體、營(yíng)養(yǎng)、創(chuàng)面修復(fù)等因素相互影響，互為因果［4-5］（見圖1）。

圖1 燒傷早期凝血功能紊亂機(jī)制圖［6］

危重?zé)齻缙冢ǘ嘀競(jìng)?8 h 內(nèi)）主要是低容量性休克，也常合并心功能不全和分布性休克，容易導(dǎo)致組織的低灌注以及內(nèi)皮細(xì)胞的嚴(yán)重?fù)p害。組織低灌注造成的終末靶器官如肝腎肺等重要臟器的損害對(duì)機(jī)體的炎癥-免疫調(diào)節(jié)、出凝血調(diào)控等造成巨大影響；血管內(nèi)皮細(xì)胞在調(diào)節(jié)凝血、細(xì)胞黏附、營(yíng)養(yǎng)交換、血管緊張度以及局部促炎和抗炎介質(zhì)平衡方面也發(fā)揮重要作用；早期大量的液體復(fù)蘇以及皮膚組織損傷后散熱增加，保溫能力減弱，極易導(dǎo)致低體溫。上述因素均可導(dǎo)致血小板的丟失和消耗，激活凝血酶，促進(jìn)纖維蛋白的形成以及全身性抗凝機(jī)制受到破壞（如抗凝血酶系統(tǒng)，蛋白系統(tǒng)，組織因子通路抑制系統(tǒng)，纖溶酶原活化因子介導(dǎo)的纖溶系統(tǒng)被關(guān)閉），導(dǎo)致凝血功能紊亂。

危重?zé)齻缙谀δ芪蓙y是免疫-炎癥-補(bǔ)體-凝血相互作用的結(jié)果。白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）已被證明在體外可以增加單核細(xì)胞組織因子的表達(dá)，而其他炎癥因子如IL-1 和腫瘤壞死因子-ɑ（Tumor necrosis factor-ɑ，TNF-ɑ）也已被證明可下調(diào)血栓調(diào)節(jié)蛋白和內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體基因轉(zhuǎn)錄，蛋白C的激活受到抑制從而起到促凝的作用［7］。IL-6和TNF-ɑ刺激纖溶酶原激活物抑制劑-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1），有助于抑制纖溶［8］。此外，IL-1 和TNF-ɑ 下調(diào)血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM）和蛋白C（protein C，PC），促進(jìn)凝血在損傷組織外的擴(kuò)散。補(bǔ)體系統(tǒng)和凝血級(jí)聯(lián)相互關(guān)聯(lián)，二者具有結(jié)構(gòu)和功能上的相似性。經(jīng)過長(zhǎng)期的進(jìn)化發(fā)展，免疫反應(yīng)中補(bǔ)體系統(tǒng)和凝血級(jí)聯(lián)之間已建立起良好的串?dāng)_［9］：1）補(bǔ)體系統(tǒng)協(xié)同凝血級(jí)聯(lián)參與止血；2）凝血成分可外源性激活補(bǔ)體系統(tǒng)；3）補(bǔ)體參與形成的血栓作為先天性免疫的一部分參與防御作用。補(bǔ)體系統(tǒng)作為先天性免疫的重要組成部分，不僅參與體內(nèi)溶菌殺菌過程，同時(shí)也會(huì)誘發(fā)機(jī)體免疫炎癥，橋接先天性免疫與獲得性免疫，協(xié)調(diào)燒創(chuàng)傷后免疫和炎癥反應(yīng)［5］。

2 危重?zé)齻缙谀δ茏兓?/h2>

2.1 促凝因素影響及監(jiān)測(cè)

燒傷早期最常用于評(píng)估止血和促凝功能障礙的是血小板、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）以及體內(nèi)凝血酶生成的兩個(gè)標(biāo)記物：凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（thrombin-antihrombin complex，TAT）和凝血酶原激活片段1+2（prothrombin activation fragment 1+2，F(xiàn)1+2）。

2.1.1 血小板 多項(xiàng)研究證實(shí)燒傷早期血小板變化不大或僅輕度下降［10-11］，Lawrence 和Atac［12］認(rèn)為這可能與血管內(nèi)溶血和紅細(xì)胞碎裂導(dǎo)致的假性血小板增多有關(guān)，且大都發(fā)生在復(fù)蘇早期。然而，有兩點(diǎn)不容忽視：1）早期發(fā)生的血小板減少癥預(yù)示著彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，是危重?zé)齻闹匾ｋU(xiǎn)因素，與預(yù)后相關(guān)［13］；2）粘彈性試驗(yàn)表明，即使燒傷早期血小板計(jì)數(shù)正常，但其功能可能已經(jīng)下降［14］。有兩項(xiàng)研究分別觀察了燒傷患者血小板活化。第一項(xiàng)研究中19名患者在入院時(shí)進(jìn)行了血小板計(jì)數(shù)和多板?試驗(yàn)（multiplate?test），得到結(jié)果顯示血小板計(jì)數(shù)與對(duì)照組相比沒有差異，但是燒傷患者的血小板活化較低［15］。第二項(xiàng)研究中，20 名患者在前24 d的不同時(shí)間進(jìn)行了PFA-100分析發(fā)現(xiàn)血小板雖然沒有顯示出明顯的激活或凋亡，但最初（傷后第3～4 d）出現(xiàn)了活化下降，在第12～16 d顯著增加［16］。

2.1.2 纖維蛋白原 研究顯示，F(xiàn)ib 在燒傷后的前48 h 往往會(huì)升高，一旦降低往往預(yù)示著DIC［17］。Levin和Egorihina［18］報(bào)道了燒傷患者Fib升高與血小板聚集程度和速度降低之間的關(guān)聯(lián)。結(jié)果顯示，血小板的聚集水平在很大程度上取決于Fib 濃度，嚴(yán)重影響血凝塊的形成。本團(tuán)隊(duì)對(duì)特重度（TBSA≥80%）成年燒傷患者休克期凝血特征的回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，所有患者血小板均有較大程度降低，而Fib 在正常范圍內(nèi)或略低，提示特重度燒傷患者早期出現(xiàn)DIC的風(fēng)險(xiǎn)可能［3］。

2.1.3 TAT 和F1+2 TAT 在燒傷后立即升高，并在24 h 達(dá)到峰值［8］，隨后下降，直到第7 d 恢復(fù)正常。兩項(xiàng)研究證實(shí)了TAT 水平與燒傷嚴(yán)重程度相關(guān)，研究中所有患者TAT 都升高，死亡患者TAT 呈顯著升高［19］。與TAT相似，F(xiàn)1+2在24 h內(nèi)升高，與TBSA成正比，發(fā)生DIC 的燒傷患者更高［13，20］。燒傷后48 h內(nèi)F1+2 和TAT 升高表明全身凝血酶生成增加。然而，凝血酶的升高并不足以影響Fib 的升高。如果與其他凝血止血標(biāo)志物結(jié)合，檢測(cè)F1+2 和TAT 可能有助于更全面地了解燒傷凝血功能障礙的進(jìn)展。

2.1.4 凝血因子 FⅦa 在燒傷后48 h 升高，提示為高凝狀態(tài)。同時(shí)，F(xiàn)Ⅶa 對(duì)應(yīng)于急性期損傷的嚴(yán)重程度，可用作預(yù)后指標(biāo)。燒傷后48 h FV 水平正常，這表明觀察到的凝血酶生成的增加并不足以耗盡FV，這可能是燒傷和創(chuàng)傷出血風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制的差異所在［21］。FⅧ在燒傷48 h 內(nèi)迅速增加，并在傷后40 d 內(nèi)可能保持較高水平，可能與燒傷組織內(nèi)皮損傷相關(guān)，其升高的程度與TBSA相關(guān)［10］。

2.1.5 血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombin Time，PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT） PT 是指在受檢血漿中加入組織因子和鈣離子混合物，測(cè)量血漿凝固所需要的時(shí)間，是外源性凝血系統(tǒng)常用的篩選試驗(yàn)之一，是監(jiān)測(cè)口服抗凝劑華法林的常用指標(biāo)。PT 延長(zhǎng)多見于獲得性凝血因子缺乏（DIC、維生素K 缺乏等）和血液循環(huán)中有抗凝物質(zhì)（肝素）等?？s短見于高凝狀態(tài)、深靜脈血栓形成，APTT 是指在37℃下以接觸因子活化劑活化因子Ⅻ和Ⅺ，以腦磷脂代替血小板提供凝血催化表面，在鈣離子參與下血漿凝固所需要的時(shí)間，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)比較敏感和常用的篩選指標(biāo)。APTT 延長(zhǎng)見于多種凝血因子和纖維蛋白原缺乏，是監(jiān)測(cè)普通肝素常用試驗(yàn)。2012 年Schaden等［22］發(fā)表了一項(xiàng)針對(duì)20例燒傷TBSA ＞15%患者的研究，他們觀察到24 h 后PT 百分比下降，12 h 后APTT 延長(zhǎng)。次年Mitra 等［23］發(fā)表了一項(xiàng)針對(duì)99 例TBSA≥20%的回顧性研究，他們將凝血改變定義為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio，INR）＞1.5 或APTT ＞60 s。然而在研究中作者觀察到只有3 例患者在入院時(shí)出現(xiàn)凝血改變，而37%的患者在24 h 后出現(xiàn)凝血改變，Tejiram 等也得到了相似的結(jié)果［21］。

2.2 抗凝影響因素及監(jiān)測(cè)

燒傷早期主要抗凝物質(zhì)有抗凝血酶（antithrombin，AT）、PC、蛋白S（protein S，PS）、TM 和組織因子途徑抑制物（tissue factor pathway inhibitor,TFPI）等。AT、PC和PS在燒傷48 h內(nèi)均下降，而TM和TFPI升高或保持正常水平［4］。

2.2.1 AT AT 是凝血酶和FXa 等關(guān)鍵凝血酶的主要抑制劑，其顯著降低反映了抑制凝血能力的降低。與燒傷后F1+2 和TAT 升高一致，燒傷后AT 水平下降的程度與嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)，幸存者能快速恢復(fù)到接近正常水平（傷后5 d 左右），而死亡患者則持續(xù)被抑制。

2.2.2 PC 和PS PC 和PS 是抗凝血關(guān)鍵組成部分。燒傷后PC 和PS 的濃度立即下降，導(dǎo)致抑制凝血能力降低，潛在增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，并降低對(duì)炎癥的抑制。PC 和PS 也與預(yù)后相關(guān)，研究顯示，與健康對(duì)照組相比，死亡和較大面積燒傷患者PC 和PS 水平顯著降低［19］。

2.2.3 TM TM 是一種表達(dá)于內(nèi)皮細(xì)胞表面的跨膜糖蛋白，作為凝血酶的高親和力受體，由此產(chǎn)生的復(fù)合物是PC 的主要生理激活劑。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體試驗(yàn)表明，燒傷后內(nèi)皮激活或損傷導(dǎo)致TM 從內(nèi)皮脫落，血漿可溶性TM 增加［24］。值得重視的是，燒傷皮膚和瘀滯區(qū)的進(jìn)展最初可能通過水解TM 而導(dǎo)致高凝狀態(tài)［25］。

2.2.4 TFPI TFPI 是一種組織因子介導(dǎo)的早期凝血酶生成抑制劑，存在于內(nèi)皮細(xì)胞表面并通過與脂蛋白結(jié)合存在于外周循環(huán)中。TFPI 與內(nèi)皮糖萼的關(guān)聯(lián)調(diào)控局部凝血酶的生成，這可能與燒傷附近微血管系統(tǒng)的血栓形成有關(guān)［26］。30% TBSA 大鼠在燒傷24 h 后TFPI 顯著降低，而在人類中，TFPI 在大面積燒傷后的急性期和恢復(fù)期保持正常［27-28］?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，人類燒傷似乎并不會(huì)顯著改變TFPI，但若減少應(yīng)引起關(guān)注，謹(jǐn)防高凝［4］。

2.2.5 凝血酶時(shí)間（thrombin time,TT） TT 是在受檢血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶溶液后血漿凝固所需要的時(shí)間。TT 延長(zhǎng)多見于肝素增多或類肝素物質(zhì)存在，例如肝臟病，以及低纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥。

2.3 纖溶影響因素及監(jiān)測(cè)

危重?zé)齻缙诳梢杂^察到纖溶活性迅速增加，但同時(shí)也觀察到抗纖溶活性迅速增強(qiáng)。常用于監(jiān)測(cè)燒傷早期促纖溶活性和抑制纖溶活性的物質(zhì)分別有纖溶酶原（plasminogen）、組織型纖溶酶原激活物（tissue-plasminogen activator，t-PA）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation products，F(xiàn)DP）、D-二聚體和α2-抗纖溶酶（ɑ2-antiplasmin，AP）、纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）、纖溶酶-ɑ2-抗纖溶酶復(fù)合物（plasmin-a2-antiplasmin complex，PAP）。

2.3.1 纖溶酶原和t-PA t-PA 在燒傷后12 h 升高，24 h達(dá)峰，同時(shí)纖溶酶原水平立即下降，且與燒傷嚴(yán)重程度成比例下調(diào)。研究顯示，在幸存者和非幸存者兩組之間，所有患者t-PA 都升高，只不過非幸存者在燒傷后t-PA 立即升高［19］。值得注意的是，t-PA升高本身并不表明纖溶增強(qiáng)。

2.3.2 D-二聚體 D-二聚體是由纖維蛋白原在血液凝固過程中被降解而產(chǎn)生的產(chǎn)物，具有很高的敏感性，其升高通常與血液凝塊形成和溶解有關(guān)。在某些疾病狀態(tài)下，如深靜脈血栓形成、肺栓塞、動(dòng)脈血栓形成、炎癥、感染、惡性腫瘤等，都會(huì)導(dǎo)致D-二聚體水平升高，特異性較低。雖然已有較多研究表明燒傷后D-二聚體在入院時(shí)升高，但鑒于其特異性較低，D-二聚體升高可能是由纖維蛋白凝塊的過度形成以及局部組織損傷和燒傷后產(chǎn)生的高炎癥狀態(tài)導(dǎo)致，而FDP 升高可能更能代表局部纖維蛋白降解增強(qiáng)。

2.3.3 AP、PAI-1 和PAP AP 是活化的纖溶酶的主要抑制劑，燒傷后降低，死亡患者低于幸存者［28］。有趣的是，纖溶酶原水平與AP 呈相似趨勢(shì)，在燒傷后48 h 內(nèi)均有所下降，這可能是因?yàn)槔w溶酶原快速轉(zhuǎn)化為纖溶酶。此時(shí)，AP 迅速形成復(fù)合物被消耗，導(dǎo)致其水平下降。PAI-1 在燒傷后立即升高并在傷后12 h 達(dá)峰，然后逐漸下降至正?；蚪咏Ｋ?。這一趨勢(shì)同樣在t-PA 上表現(xiàn)，一些研究指出，t-PA 和抑制劑PAI-1 同時(shí)升高，與燒傷面積和死亡率相關(guān)［8］。因此有研究者提出，燒傷后立即抑制纖溶可能是維持熱損傷后凝血穩(wěn)態(tài)的必要條件，但纖維蛋白沉積對(duì)纖溶系統(tǒng)的二次激活可能導(dǎo)致低纖溶與目標(biāo)性纖溶共存的矛盾狀態(tài)。PAP常用來推斷纖溶酶抑制的量，在燒傷后立即增加，但一般仍在正常范圍內(nèi)［21］。無論是AP 和活化的纖溶酶均不能有效地形成復(fù)合物，AP 的產(chǎn)生被抑制，還是相對(duì)于t-PA/PAI-1 升得更高阻止了纖溶酶的過度激活，均可以用來解釋PAP升高［29］。

2.4 粘彈性試驗(yàn)

近年來，以血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）為代表的粘彈性試驗(yàn)在燒傷后凝血功能的監(jiān)測(cè)中逐漸被重視并陸續(xù)開展。以TEG 為例，TEG 能完整監(jiān)測(cè)一份血樣從凝血開始、血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程。能夠更準(zhǔn)確，更直觀地反映凝血機(jī)制中除血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管壁以外的所有出凝血因素。TEG 可對(duì)凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集功能以及纖維蛋白溶解等方面進(jìn)行凝血全貌的檢測(cè)和評(píng)估，且結(jié)果不受肝素類物質(zhì)的影響。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查如PT/APTT，只是檢查離體血漿和凝血級(jí)鏈反應(yīng)中一個(gè)部分，且結(jié)果常受肝素類物質(zhì)的影響。

在對(duì)65 例＞15% TBSA 燒傷患者TEG 檢測(cè)中，Huzar 等［30］發(fā)現(xiàn)60%的患者在入院時(shí)處于高凝狀態(tài)，而24%的患者處于低凝狀態(tài)。Wade 等［15］基于活化凝血時(shí)間和r 值下降，以及α 角增加等結(jié)果將燒傷后入院患者描述為高凝狀態(tài)。Li 等［31］在9 例＞60% TBSA Ⅲ度燒傷患者的R-TEG 研究中證實(shí)存在促凝血功能障礙和纖溶亢進(jìn)。Van Haren 等［32］描述燒傷患者入院時(shí)TEG 參數(shù)正常，1 周后逐漸進(jìn)入高凝狀態(tài)，R 和K 參數(shù)下降，MA（凝塊最大振幅）和α角增加。Marck等［16］對(duì)6名燒傷患者進(jìn)行了超過24 d 的觀察發(fā)現(xiàn)，研究期間血栓發(fā)生時(shí)間縮短，K值和α角最初是正常的。Schaden等［22］調(diào)查20名大面積燒傷患者48 h后發(fā)現(xiàn)通過FIBTEM 實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)Fib 顯著升高。上述證據(jù)表明，危重?zé)齻缙谡硰椥栽囼?yàn)可能是正常的，48 h 后（燒傷后第1 周左右）出現(xiàn)高凝狀態(tài)，不伴高纖溶。

2.5 凝血酶生成實(shí)驗(yàn)（thrombin generation test,TGT）

TGT 是一個(gè)評(píng)估機(jī)體凝血狀態(tài)的良好指標(biāo)，主要檢測(cè)血漿標(biāo)本凝血酶生成的趨勢(shì)。目前采用自動(dòng)校正凝血酶曲線法對(duì)凝血酶進(jìn)行監(jiān)測(cè)，能全面地反映機(jī)體的凝血狀態(tài)。主要的參數(shù)有延遲時(shí)間、峰值、達(dá)峰時(shí)間、凝血酶生成潛力、凝血酶生成潛力比值以及拖尾時(shí)間。Wade 等［19］檢測(cè)了燒傷患者入院時(shí)的凝血酶生成，觀察到凝塊形成延遲，但凝塊形成和凝血酶生成率增加。Wiegele 等［26］對(duì)20 例燒傷患者進(jìn)行了2 周的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)促凝速度和凝血酶生成增加，1周后達(dá)到峰值，在第2周恢復(fù)正常。

2.6 燒傷早期彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）

DIC 作為一種臨床綜合征，是一種消耗性凝血功能障礙，過度的全身凝血激活導(dǎo)致血小板和凝血因子的消耗，會(huì)出現(xiàn)彌漫性出血以及不良預(yù)后的發(fā)生。Lippi 等［33］綜述了燒傷患者DIC 的發(fā)展，認(rèn)為該人群中DIC 的患病率和識(shí)別度存在顯著差異。Barrett 和Gomez［34］在一項(xiàng)針對(duì)3 331 例連續(xù)入院的燒傷患者的回顧性研究中認(rèn)為DIC在燒傷中很罕見（只有3例被診斷為DIC）。相反，Lavrentieva 等［19］使用了國(guó)際血栓和止血學(xué)會(huì)開發(fā)的基于血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白降解產(chǎn)物、PT 延長(zhǎng)和纖維蛋白原減少等標(biāo)記物評(píng)分系統(tǒng)來識(shí)別DIC 患者，發(fā)現(xiàn)在TBSA 大于25%的患者中，DIC 患病率為91%。2014 年日本學(xué)者按照DIC 的臨床癥狀和病理機(jī)制將DIC 分為四種新的類型，即出血型或纖溶亢進(jìn)型、大出血型、無癥狀型或前DIC 型、器官衰竭型或血栓型［35］。按照目前對(duì)燒傷患者早期凝血特征的數(shù)據(jù)來看，很難完全把燒傷后凝血紊亂確切歸為哪一種DIC亞型。

3 嚴(yán)重?zé)齻嚓P(guān)凝血?。˙IC）定義及爭(zhēng)議

目前創(chuàng)傷性凝血?。═IC）的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為［36］：（1）實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)（符合其中一項(xiàng)）：1）PT＞18 s；2）APTT＞60 s；3）TT＞15 s；4）PTr＞1.6；（2）有活動(dòng)性出血或潛在出血，需要血液制品輸注或者替代治療。從診斷標(biāo)準(zhǔn)來講，參照TIC 的標(biāo)準(zhǔn)，BIC 的診斷“勉強(qiáng)”成立，但燒傷患者的常規(guī)凝血指標(biāo)絕大多數(shù)是較大量輸液抗休克后的結(jié)果，可能存在較大偏倚；燒傷患者早期出血或者潛在出血風(fēng)險(xiǎn)不高；血制品的需求（多以血漿和白蛋白為主）常常不是用來糾正凝血障礙而是維持膠體滲透壓；動(dòng)態(tài)凝血全貌研究非常有限，不足以綜合評(píng)估燒傷患者凝血特點(diǎn)。表2是國(guó)外針對(duì)中大面積有限樣本凝血特征提出來的“早期燒傷凝血”相關(guān)定義，具有一定參考價(jià)值。關(guān)于BIC、燒傷DIC、TIC 的爭(zhēng)議一直存在。一些研究人員推測(cè)急性BIC（acute burn induced coagulopathy，ABIC）可能類似于TIC，盡管危重?zé)齻⒉徽嬲韧趧?chuàng)傷患者，TIC 和ABIC 之間有很多差異［37］。事實(shí)上，TIC 發(fā)生較早，多在院前，而Mitra等［23］證實(shí)ABIC 或“早期凝血病”在嚴(yán)重?zé)齻颊咧邪l(fā)生較晚。Lu 等［38］回顧了102 名TBSA＞15%燒傷患者發(fā)現(xiàn)，這些患者入院時(shí)不符合TIC 標(biāo)準(zhǔn)（INR≥1.3，APTT≥1.5 和正常血小板），但入院1 d 后INR 和APTT 略有增加。有限的證據(jù)表明，ABIC 獨(dú)立于TIC，更常見的是在燒傷后24 h內(nèi)診斷。從BIC概念的臨床意義來講，雖然有越來越多的研究描述了燒傷早期凝血特點(diǎn)，具有一定代表性和預(yù)測(cè)價(jià)值［6，39-43］，但BIC 是否反映疾病嚴(yán)重程度以及臨床治療的指導(dǎo)意義（干擾因素較多，如手術(shù)、換藥、麻醉以及諸如吸入性損傷等并發(fā)癥）缺乏更多客觀評(píng)估指標(biāo)，有待深入研究。因此，目前確切的BIC定義和標(biāo)準(zhǔn)尚未建立。

4 小結(jié)與展望

綜合國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，危重?zé)齻畛?8 h內(nèi)，患者多表現(xiàn)為促凝增強(qiáng)。而對(duì)纖溶的研究雖然也得到了高纖溶和低纖溶的異質(zhì)性證據(jù)，但這些變化是燒傷特有現(xiàn)象的一部分還是對(duì)創(chuàng)傷的一般性反應(yīng)尚不確定。因此，定義燒傷后48 h 內(nèi)為高凝或低凝狀態(tài)需謹(jǐn)慎。整體凝血試驗(yàn)有可能更好地描述患者的凝塊形成和溶解動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異和所處真實(shí)凝血狀態(tài)。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)危重?zé)齻缙谀难芯看嬖谝韵虏蛔悖貉芯坑邢?，多?shù)研究為熱力燒傷，電燒傷、化學(xué)燒傷等特殊原因的燒傷未被納入；樣本量往往較小，尤其是國(guó)外研究；年齡、燒傷面積與深度、并發(fā)癥等分層研究尚未進(jìn)一步開展；對(duì)凝血、止血以及纖溶的研究指標(biāo)多局限于臨床常規(guī)指標(biāo)，很多相關(guān)指標(biāo)和監(jiān)測(cè)技術(shù)尚未涉及，嚴(yán)重影響對(duì)此類人群凝血全貌和真實(shí)狀態(tài)的判斷。近年來關(guān)于其發(fā)病機(jī)制、凝血特征以及診療手段上取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，為我們指明了燒傷相關(guān)凝血功能障礙的研究熱點(diǎn)和研究方向。因此我們呼吁開展更多大規(guī)模、多中心的前瞻性臨床研究以及燒傷凝血基礎(chǔ)研究。

作者貢獻(xiàn)聲明馬琪敏負(fù)責(zé)論文撰寫；沈拓負(fù)責(zé)論文框架補(bǔ)充及論文修改；王玉松負(fù)責(zé)參考文獻(xiàn)檢索及論文修改；朱峰負(fù)責(zé)論文設(shè)計(jì)、論文審查

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突