《第二版兒童急性呼吸窘迫綜合征診斷和管理國際指南（PALICC-2）-執(zhí)行摘要》解讀

何瑋梅 謝倩茹 趙仕國 張晨美

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（浙江杭州 310052）

兒科醫(yī)師缺乏特有的兒童急性呼吸窘迫綜合征（pediatric acute respiratory distress syndrome，PARDS）的診治標(biāo)準(zhǔn)，長久以來依賴2012 年成人ARDS 的柏林標(biāo)準(zhǔn)（定義）[1]，直到2015 年的第一屆兒童急性肺損傷共識會議（pediatric acute lung injury consensus conference，PALICC）[2]才確定了PARDS的診治標(biāo)準(zhǔn)，但距今已有近8年時間，需要對其作出更新。為此，PALICC-2 召開并發(fā)布了第二版PARDS診斷和管理國際指南。該指南共由13 篇獨立文章組成，包括指南-執(zhí)行摘要（推薦意見匯總）1篇[3]、指南制訂方法學(xué)1 篇[4]、11 個主題及指南（詳見第2～11章節(jié)），總計產(chǎn)生146項推薦和聲明，包括34項臨床推薦（臨床醫(yī)師的最佳決策）及112項基于專家共識的聲明。

1 指南制訂的方法學(xué)

參與指南更新的專家是基于過去10 年對PARDS 某些方面進行研究的研究者中遴選出的，由來自15 個國家多個學(xué)科的52 名專家和4 名方法學(xué)專家組成。首先檢索2012 年（PALICC 文獻檢索的最后1年）至2020年11月—12月Medline、Embase、CINAHL、Cochrane、Scopus、Web of Science數(shù)據(jù)庫中的文獻證據(jù)（2022 年3 月—4 月進行過1 次更新）。然后按照推薦分級的評估、制訂與評價系統(tǒng)（GRADE）對推薦證據(jù)進行分級，并采用加州大學(xué)洛杉磯分校-蘭德系統(tǒng)（UCLA-RAND）的適當(dāng)性方法取得共識：每1 個推薦和聲明都由整個專家小組使用UCLA-RAND 量表進行匯總和評分，范圍從1 分（強烈不同意）到9分（非常同意），1～3分表示分歧，4～6分表示均衡，7～9分表示同意，所有推薦和聲明的同意率（得分≥7 分）超過80%。強推薦：考慮證據(jù)中的益處、危害和其他因素后，有利于絕大多數(shù)（＞90%）患兒；一般推薦：考慮各種因素后仍然有利于大多數(shù)（＞50%）患兒。臨床推薦中除了4.3 ②為強推薦，其余均為一般推薦[3-4]。

2 PARDS定義（診斷依據(jù)）

指南適用年齡：PARDS 診斷依據(jù)（表1、2）適用于所有＜18 歲且無活動性圍生期肺部疾病的患兒，例如不包括表面活性劑缺乏、先天性膈疝[2-3,5]（新生兒可使用蒙特勒標(biāo)準(zhǔn)診斷NARDS[6]，青少年可使用柏林標(biāo)準(zhǔn)診斷ARDS[1]）。

表1 PARDS診斷依據(jù)[3,5]

3 無創(chuàng)通氣支持

3.1 無創(chuàng)通氣指征

臨床推薦：①疑似PARDS 或有PARDS 風(fēng)險接受常規(guī)氧療或高流量鼻導(dǎo)管（HFNC）的患兒，若無明確插管指征，建議盡早使用無創(chuàng)通氣（NIV），即持續(xù)氣道正壓（CPAP）或雙水平無創(chuàng)正壓通氣（BiPAP），但若有NIV 下的嚴(yán)重PARDS 或其他器官嚴(yán)重功能障礙，建議盡早氣管插管；②NIV 時，若前6 小時內(nèi)無臨床改善或有疾病惡化的體征和癥狀，如呼吸或心率增加、呼吸功增加和氣體交換受損（SpO2/FiO2下降），建議立即氣管插管[3,7]。

3.2 無創(chuàng)通氣管理

良好的實踐聲明：①NIV時，建議選擇最有效（更好耐受性、更小漏氣等）的患者-呼吸機同步接口；②建議密切監(jiān)測潛在并發(fā)癥，如皮膚破損、胃脹、氣壓傷和結(jié)膜炎等；③對于有風(fēng)險的或疑似或已確診的患兒，采用NIV 和HFNC 時建議加熱濕化；④NIV耐受性差的患兒，建議通過鎮(zhèn)靜來提高其耐受性（必須滴定鎮(zhèn)靜水平，確?；純河凶銐虻耐鈩恿蜌獾辣Ｗo）；⑤NIV 時，建議通過增加吸氣壓力來減少吸氣肌做功。單純的CPAP可能更適用于不能實現(xiàn)患者-呼吸機同步或使用鼻接口通氣的患兒[3,7]。

3.3 資源有限的醫(yī)院/環(huán)境中的無創(chuàng)通氣

臨床推薦：①對于資源有限的醫(yī)院/環(huán)境（RLS）中已接受標(biāo)準(zhǔn)氧療且具有PARDS 風(fēng)險的患兒，建議使用CPAP 或HFNC；②對于RLS 中疑似PARDS 的患兒，與HFNC相比，更建議使用CPAP[3,7]。

4 有創(chuàng)機械通氣支持

4.1 通氣壓力設(shè)置

臨床推薦：①在未測量跨肺壓時，建議控制吸氣平臺壓≤28 cmH2O，但胸壁順應(yīng)性降低的患兒可能需要更高平臺壓（29～32 cmH2O）；②建議將驅(qū)動壓限制在15 cmH2O以下（靜態(tài)條件下測量）[3,8]。

4.2 潮氣量設(shè)置

臨床推薦：在有創(chuàng)機械通氣（IMV）時，如果需要保持在推薦的平臺壓和驅(qū)動壓限值以下，建議使用＜6 mL/kg 的潮氣量，但同時應(yīng)謹(jǐn)慎使用＜4 mL/kg的潮氣量[3,8]。

4.3 呼氣末正壓設(shè)置

臨床推薦：①建議在靜態(tài)條件下測量氧合/氧輸送、血流動力學(xué)和肺順應(yīng)性滴定呼氣末正壓（PEEP）；②建議將PARDS 患兒的PEEP 水平設(shè)置在表3（偏低的PEEP/偏高的FiO2表）中對應(yīng)值或以上（本次指南的基石，強推薦）[3,8]。

良好的實踐聲明：當(dāng)通過滴定PEEP 來達到PALICC-2建議的氧合目標(biāo)范圍時，應(yīng)該避免超過建議的平臺壓和/或驅(qū)動壓限值[3,8]。

4.4 通氣策略

臨床推薦：建議采用肺保護性通氣策略（潮氣量、平臺壓、驅(qū)動壓、PEEP 等維持在推薦的限值內(nèi)）管理PARDS 患兒，但同時應(yīng)監(jiān)測其在臨床應(yīng)用中的合理性[3,8]。

4.5 肺復(fù)張策略

臨床推薦：建議采用謹(jǐn)慎的肺復(fù)張策略，即通過緩慢的遞增和遞減PEEP來改善氧合，不建議采用持續(xù)性肺膨脹策略以達到肺復(fù)張的目的[3,8]。

4.6 高頻通氣指征

臨床推薦：不推薦常規(guī)應(yīng)用高頻振蕩通氣（HFOV）代替常頻通氣，但當(dāng)常頻機械通氣實施的肺保護通氣策略無效時可采用HFOV[3,8]。

良好的實踐聲明：使用HFOV 時，建議持續(xù)監(jiān)測氧合、CO2、血流動力學(xué)，此后通過逐步增加和減少平均氣道壓（MAP）來探索肺復(fù)張潛力，以實現(xiàn)最適宜的通氣肺容量（氧合、pH 值和PaCO2因此而改善）[3,8]。

4.7 SpO2的目標(biāo)

臨床推薦：①輕度/中度PARDS，建議將SpO2維持在92%～97%；②重度PARDS，在達到最適宜的PEEP 后，可以接受＜92%的SpO2，以減少高氧環(huán)境的暴露（氧合的改善并不總能改善臨床結(jié)果，而肺保護性通氣策略與較低的病死風(fēng)險相關(guān)）[3,8]。

良好的實踐聲明：①建議避免將SpO2長時間暴露于＜88%或＞97%；②當(dāng)SpO2＜92%時，建議監(jiān)測中心靜脈飽和度和氧輸送/氧利用指標(biāo)[3,8]。

4.8 pH值管理

臨床推薦：①在先前建議的壓力和潮氣量范圍內(nèi)，建議接受允許性高碳酸血癥，pH 值下限為7.20，但允許性高碳酸血癥不適用于以下情況包括但不限于顱內(nèi)高壓、嚴(yán)重肺動脈高壓、先天性心臟病、血流動力學(xué)不穩(wěn)定和明顯的心室功能障礙的患兒；②不建議在PARDS 患兒中常規(guī)使用碳酸氫鹽，但在嚴(yán)重代謝性酸中毒或肺動脈高壓對心臟功能或血流動力學(xué)產(chǎn)生不利影響時，可以補充碳酸氫鹽[3,8]。

4.9 氣管導(dǎo)管選擇

良好的實踐聲明：建議使用帶套囊的氣管導(dǎo)管[3,8]。

5 體外膜肺氧合支持

5.1 體外膜肺氧合支持指征

臨床推薦：①當(dāng)肺保護性通氣策略不能改善氣體交換時，建議對存在潛在可逆性病因的重度PARDS 患兒進行體外膜肺氧合（ECMO）的評估；②與單個時間點評估相比，更建議通過系統(tǒng)性評估以指導(dǎo)是否應(yīng)該使用ECMO；③對于心功能正常的患兒，建議使用V-V ECMO 而不是V-A ECMO（與V-V ECMO 支持相比，V-A ECMO 支持后神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局更差）[3,9]。

良好的實踐聲明：①采用最適宜的非ECMO 治療后仍不能穩(wěn)定的PARDS 患兒，建議考慮轉(zhuǎn)入具備ECMO 的醫(yī)療機構(gòu)；②建議由ECMO 專家團隊，通過對病史和臨床狀況的結(jié)構(gòu)化評估后（生存率、預(yù)后等），再決定是否進行ECMO支持[3,9]。

5.2 體外膜肺氧合期間管理

臨床推薦：①ECMO 時，建議維持正常的PaO2，而非高氧（PaO2＞100 mmHg）狀態(tài)；②ECMO 時建議緩慢降低PaCO2，尤其是存在高碳酸血癥的情況下（高氧或高碳酸血癥的快速下降是預(yù)后不良的風(fēng)險因素）；③建議將ECMO 時的機械通氣壓力設(shè)置為肺保護性通氣策略的限值內(nèi)[3,9]。

5.3 體外膜肺氧合后的隨訪管理

良好的實踐聲明：建議對所有撤離ECMO 后的患兒進行短期和長期神經(jīng)發(fā)育和機體功能評估，以評估ECMO的損傷[3,9]。

5.4 團隊培訓(xùn)和體外生命支持組織的作用

政策聲明：①所有直接參與患兒監(jiān)護的人員都應(yīng)該了解ECMO 回路以及它與患兒之間的相互生理作用；臨床醫(yī)生首要職責(zé)是監(jiān)護患兒但同時應(yīng)具備管理ECMO 的能力；建議通過模擬訓(xùn)練培養(yǎng)此種能力；②為PARDS 患兒提供ECMO 支持的中心應(yīng)將所有ECMO 的數(shù)據(jù)報告給體外生命支持組織（ELSO）或類似的組織，以便此后開展研究確定病死率和并發(fā)癥的結(jié)果[3,9]。

6 肺部特異性輔助治療

6.1 吸入一氧化氮

臨床推薦：不建議常規(guī)使用吸入一氧化氮（iNO），但在某些疾病中使用iNO 可能有臨床益處，例如有肺動脈高壓或嚴(yán)重右心室功能不全的患兒。此外，對于重度PARDS患兒，可使用iNO 作為一種挽救性措施或ECMO 支持的過渡手段。建議在使用后的前4 小時內(nèi)持續(xù)進行評估，以最大限度地降低毒性，并避免在沒有療效的情況下繼續(xù)使用[3,10]。

6.2 表面活性劑療法

臨床推薦：不建議常規(guī)使用肺表面活性劑治療[3,10]。

6.3 俯臥位選擇

臨床推薦：對于存在低氧血癥的PARDS 患兒，若對其他干預(yù)措施無反應(yīng)，建議采用俯臥位，但尚不能對俯臥位通氣時間作出建議[3,10]。

6.4 糖皮質(zhì)激素使用

臨床推薦：不建議常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，對于新型冠狀病毒肺炎引起的PARDS 可能有一定益處；但不能對其他特定人群使用作出建議[3,10]。

6.5 氣管內(nèi)吸痰管理

良好的實踐聲明：①建議保持氣道通暢，但必須謹(jǐn)慎執(zhí)行氣管內(nèi)吸痰，以降低肺部塌陷的風(fēng)險；②不建議常規(guī)在吸痰前滴注等滲鹽水，但對于粘稠的分泌物可在氣管內(nèi)吸痰前滴注等滲鹽水進行灌洗并清除[3,10]。

7 肺外治療

7.1 神經(jīng)肌肉阻滯劑使用

臨床推薦：若單獨使用鎮(zhèn)靜劑不能實現(xiàn)有效的保護性機械通氣，建議聯(lián)合使用最小有效劑量的神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMB）[3,11]。

良好的實踐聲明：建議通過有效的肺保護性通氣、運動和4 個成串刺激（TOF）來監(jiān)控NMB 的使用，并滴定至多學(xué)科團隊制定的目標(biāo)深度[3,11]。

7.2 營養(yǎng)管理

臨床推薦：①病情允許時建議盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（＜72 h）；②營養(yǎng)策略：建議補充蛋白質(zhì)≥1.5g·kg-1·d-1[3,11]。

良好的實踐聲明：①建議制定營養(yǎng)計劃，促進疾病恢復(fù)，維持生長和滿足代謝需求；②建議由多學(xué)科團隊共同制定并按目標(biāo)導(dǎo)向方案來管理腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測、進展和維持[3,11]。

7.3 液體管理

臨床推薦：建議由多學(xué)科團隊共同制定每日液體目標(biāo)，以維持最佳的氧輸送和保護末梢器官功能，但同時防止液體超負(fù)荷[3,11]。

7.4 輸血管理

臨床推薦：不建議給血紅蛋白濃度≥7 g/dL并且血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有紫紺型心臟病、重度PARDS 或溶血性貧血的危重患兒輸注濃縮紅細胞[3,11]。

7.5 鎮(zhèn)靜管理

良好的實踐聲明：①建議使用有效可靠的疼痛、鎮(zhèn)靜、譫妄和戒斷的評估量表來監(jiān)測和滴定舒適療法；②建議滴定鎮(zhèn)靜劑的劑量（最小有效），以促進實現(xiàn)提高氧輸送、降低氧耗和呼吸功的機械通氣目標(biāo)；③建議由多學(xué)科團隊共同制定每日鎮(zhèn)靜目標(biāo)并按目標(biāo)導(dǎo)向方案管理撤機；④鎮(zhèn)靜≥5天時，建議使用有效的儀器評估醫(yī)源性戒斷綜合征的癥狀并促進實施撤機[3,11]。

7.6 譫妄管理

良好的實踐聲明：①建議每天使用有效的兒科譫妄篩查工具進行譫妄評估；②建議以多種非藥物性干預(yù)作為一線干預(yù)措施（滴定最小有效的鎮(zhèn)靜，優(yōu)化噪音和光線促進夜間睡眠，強化和輔助交流，允許家庭參與等），通過減少風(fēng)險因素來預(yù)防和治療譫妄[3,11]。

7.7 睡眠和康復(fù)管理

良好的實踐聲明：①建議采用多種非藥物干預(yù)措施優(yōu)化晝夜活動和休息模式；②建議根據(jù)臨床狀況開展日常活動能力評估并確定活動目標(biāo)；③建議在72 小時內(nèi)建立康復(fù)團隊（物理治療和/或角色治療），評估后確定基線功能、康復(fù)目標(biāo)以及準(zhǔn)備好根據(jù)臨床狀況進行適當(dāng)?shù)母深A(yù)[3,11]。

8 臨床監(jiān)測（以下均為良好的實踐聲明）

8.1 一般監(jiān)測

①建議對所有PARDS 患兒開展最低限度的臨床監(jiān)測，包括呼吸頻率、心率、脈搏、SpO2和血壓，SpO2儀報警值應(yīng)設(shè)在PALICC-2建議的參數(shù)之外（例如上限設(shè)98%，下限設(shè)輕/中度91%或重度87%）。②建議在監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)體重（使用預(yù)測體重或?qū)嶋H體重中的較小者）后再進行肺容量指標(biāo)（潮氣量、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性）的解讀[3,12]。

8.2 呼吸系統(tǒng)力學(xué)監(jiān)測

①IMV 時，建議持續(xù)監(jiān)測潮氣量；②建議通過呼吸機或手動使用回路順應(yīng)性對呼吸機測量的潮氣量進行適當(dāng)補償（嬰兒和較小的兒童，建議監(jiān)測導(dǎo)管末端的呼出潮氣量，需注意流量傳感器造成的額外死腔）；③建議監(jiān)測平臺壓（靜態(tài)或相對靜態(tài)時，反映吸氣結(jié)束時的肺泡壓力）、驅(qū)動壓；④建議監(jiān)測流量-時間、壓力-時間曲線和內(nèi)源性PEEP，以評估呼吸計時的準(zhǔn)確性，包括檢測呼氣流量限制和患者-呼吸機不同步；⑤建議至少通過臨床評估來監(jiān)測患兒的呼吸做功[3,12]。

8.3 氧合參數(shù)、嚴(yán)重程度評分、CO2監(jiān)測

①建議將監(jiān)測到的FiO2、SpO2和/或PaO2、MAP 和PEEP 值用于診斷PARDS、評估嚴(yán)重程度和指導(dǎo)低氧血癥的處理；②建議根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、監(jiān)測的數(shù)據(jù)和疾病所處階段調(diào)整血pH 值和PaCO2監(jiān)測頻率；③IMV 時，建議通過持續(xù)監(jiān)測CO2來評估通氣的充分性。④IMV 時，當(dāng)PaCO2和呼氣末PCO2或混合呼出氣PCO2可用時，建議計算和監(jiān)測患兒的死腔[3,12]。

8.4 有創(chuàng)機械通氣撤機注意事項

建議每日評估臨床和生理指標(biāo)是否符合預(yù)定的拔管標(biāo)準(zhǔn)，以避免不必要的長時間通氣。符合拔管標(biāo)準(zhǔn)的患兒，建議進行自主呼吸試驗以檢測拔管準(zhǔn)備情況[3,12]。

8.5 肺部影像學(xué)監(jiān)測

胸部影像學(xué)檢查對診斷、并發(fā)癥（如漏氣或設(shè)備移位）的發(fā)現(xiàn)和疾病嚴(yán)重程度的評估是必要的，建議視臨床狀況及可獲得性調(diào)整監(jiān)測頻率[3,12]。

8.6 血流動力學(xué)監(jiān)測

①建議所有PARDS 患兒接受血流動力學(xué)監(jiān)測，以評估機械通氣和疾病對心功能的影響及氧輸送情況（高PEEP 增加右心后負(fù)荷及左心前負(fù)荷不利于心輸出量）；②建議監(jiān)測患兒累積的液體平衡（限液與更短的機械通氣時間相關(guān)）；③懷疑心功能不全或疾病加重時，建議行超聲心動圖檢查，對左-右心室功能、前負(fù)荷狀態(tài)和肺動脈壓進行無創(chuàng)性評估（建議基于血流動力學(xué)狀態(tài)調(diào)整評估的頻率）；④建議對重癥患兒放置動脈導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測動脈血壓和動脈血氣分析[3,12]。

9 PARDS 幸存者出院后的疾病患病率和長期預(yù)后（以下均為良好的實踐聲明）

9.1 預(yù)后評估方法

①建議PARDS 幸存者所在社區(qū)的醫(yī)生或家庭醫(yī)生在其出院后3 個月內(nèi)篩查ICU 后疾??；②建議采用循序漸進的方法評估ICU 后疾病的患病率，由社區(qū)/家庭醫(yī)師篩查或住院時的醫(yī)師使用網(wǎng)絡(luò)、電話進行初始篩查[3,13]。

9.2 PARDS幸存者的長期肺功能評估

①建議在PARDS 幸存者出院后的前3 個月進行肺活量測定，便于篩選出肺功能異常者（經(jīng)檢測約30%～80%的PARDS 幸存者在出院后3 個月存在多種肺功能異常）；②確定存在肺功能異常時，建議進行兒童呼吸內(nèi)科專業(yè)的肺部評估、治療和長期隨訪[3,13]。

9.3 PARDS幸存者的肺外預(yù)后

①建議在出院后3 個月內(nèi)評估與PARDS 幸存者健康相關(guān)的生活質(zhì)量、機能、神經(jīng)認(rèn)知、情感、家庭和社會功能；②對于幸存者中的嬰幼兒，建議在入學(xué)前，例如4～6歲時，進行額外1次評估；③存在肺外異常時（機能、情感等），應(yīng)接受治療或轉(zhuǎn)介給合適的專科醫(yī)師及專業(yè)人員進行更深入的評估和治療[3,13]。

10 信息學(xué)、數(shù)據(jù)科學(xué)和計算機化決策支持工具的應(yīng)用

臨床推薦：①建議臨床醫(yī)生使用電子工具，自動化監(jiān)測氣體交換和機械通氣參數(shù)，以篩查出重癥患兒，幫助識別患有PARDS 或可發(fā)展為PARDS 的高風(fēng)險患兒（更快、更準(zhǔn)確，靈敏度約為93%，特異性約為82%）；②建議對PALICC-2 肺保護性通氣策略的依從性進行自動監(jiān)測[3,14]。

11 資源有限的醫(yī)院/環(huán)境

定義說明（診斷依據(jù)）：在不能滿足所有PARDS診斷依據(jù)（表1、2）的RLS中，建議將患兒診斷為“疑似PARDS”。建議使用SpO2/FiO2或氧飽和度指數(shù)（OSI）診斷“疑似PARDS”，因為比PaO2/FiO2或氧合指數(shù)（OI）更易獲取[3,15]。

12 與其他指南對比

12.1 與PALICC[2]的比較

PALICC-2的最主要變化是增加了兩個新主題：①應(yīng)用信息學(xué)、數(shù)據(jù)科學(xué)和計算機化決策支持工具改善PARDS 的診斷和管理；②對RLS 的PARDS患兒診斷和管理提出實施的建議。PALICC-2 對于PARDS 的嚴(yán)重程度分級進行了簡化，根據(jù)通氣類型（有創(chuàng)、無創(chuàng)）和氧合嚴(yán)重程度（輕/中度、重度）分級，并且建議至少應(yīng)在初步診斷后4 小時進行。PALICC-2 還定義了一個新類別：“疑似PARDS”，以識別使用經(jīng)鼻接口呼吸支持（如HFNC）可發(fā)展為PARDS 的患兒，以及更好地識別RLS 中的PARDS患兒。

12.2 與柏林成人ARDS定義[1]比較

PALICC-2 推薦IMV 時以O(shè)I 或OSI 作為疾病的嚴(yán)重程度指標(biāo)，而不是PaO2/FiO2。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，與柏林分級標(biāo)準(zhǔn)的PaO2/FiO2及SpO2/FiO2相比，使用PALICC 分級標(biāo)準(zhǔn)的OI 或OSI 在PARDS 發(fā)生后的6、12、18和24 h（均P＜0.05）具有更好的預(yù)測死亡能力，并且相比于OI或OSI，PaO2/FiO2將更多的患兒歸類為中/重度[16]。成人ARDS 定義要求存在雙側(cè)肺水腫，而PALICC-2則沒有此類要求。

12.3 與蒙特勒NARDS定義[6]比較

蒙特勒NARDS 是2017 年發(fā)表的適用于新生兒ARDS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，圍繞新生兒的病理生理更詳細地說明了診斷標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，其氧合障礙標(biāo)準(zhǔn)與PALICC-2一致，但強調(diào)以O(shè)I作為優(yōu)先評估指標(biāo)。肺水腫原因（非先天性心臟病可解釋的肺水腫：由胎糞、乳汁、膽汁、血液或水誤吸，肺出血以及感染性肺炎等引起）與PALICC-2的非心源性肺水腫有所不同，因為PALICC 與NARDS 定義在肺水腫原因處存在爭議，故在PALICC-2 中剔除了與NARDS 相悖的部分，因為NARDS 定義的發(fā)病機制與PARDS 定義不同[6]。另外NARDS 定義與成人ARDS 定義一樣要求存在雙側(cè)肺水腫。

13 發(fā)生率和病死率

在一項關(guān)于兒科重癥監(jiān)護室中PARDS 發(fā)生率和病死率的大型國際性觀察性研究顯示[16]：PARDS發(fā)生率為3.2%；而在機械通氣的患兒中，PARDS 的發(fā)生率為6.1%，全球總體病死率為17.1%；在重度PARDS 中這一比例甚至達到了32.7%，而以上病死率是平均了發(fā)達國家的數(shù)據(jù)。

14 結(jié)語

總體而言PALICC-2 所提供的指南中缺乏高質(zhì)量的隨機對照臨床試驗，但給出的建議非常全面，對于中國乃至國際社會的PARDS 的臨床指導(dǎo)具有非常高的參考價值，值得推薦。