乳腺癌術(shù)后化療病人睡眠障礙影響因素的研究進(jìn)展

盧 婷,陳思妍*,應(yīng)燕萍,徐 誼

1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西530000;2.廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院

乳腺癌是目前全世界女性最常見的惡性腫瘤,也是女性癌癥死亡的主要原因[1]。2020年全球最新癌癥數(shù)據(jù)顯示,以女性為主的乳腺癌發(fā)病人數(shù)首次超過全人群肺癌,已成為全球最常見的癌癥[2]?；熥鳛榻档腿橄侔?fù)發(fā)的輔助治療手段,已廣泛應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后病人,雖能延長病人的生存周期,但也易使病人產(chǎn)生睡眠障礙、惡心、嘔吐、疲乏、脫發(fā)、骨髓抑制、疼痛等不良反應(yīng)[3-4]。其中,睡眠障礙是長期困擾乳腺癌病人的主要癥狀之一[5]。研究顯示,睡眠障礙不僅導(dǎo)致病人的免疫力下降、內(nèi)分泌紊亂和不良臨床結(jié)局的發(fā)生,還嚴(yán)重降低病人的生活質(zhì)量[6-7]。因此,關(guān)注乳腺癌病人的睡眠障礙至關(guān)重要。本研究旨在綜述乳腺癌術(shù)后化療病人睡眠障礙的概念及現(xiàn)狀、評估工具及影響因素,為后期采取針對性措施降低乳腺癌病人睡眠障礙的發(fā)生奠定基礎(chǔ)。

1 乳腺癌術(shù)后化療病人睡眠障礙的概念及現(xiàn)狀

睡眠障礙是指個(gè)體在日常睡眠過程中睡眠和覺醒的正常節(jié)律發(fā)生交替性紊亂,或睡眠時(shí)長不正常、在睡眠過程中出現(xiàn)嗜睡、失眠等異常行為[8-9],使得當(dāng)前睡眠質(zhì)量無法滿足個(gè)體正常生活、工作需要的一類疾病[10]。腫瘤相關(guān)性睡眠障礙特指發(fā)生在惡性腫瘤人群中,屬于繼發(fā)性睡眠障礙的一種,與病人罹患腫瘤的類型、臨床癥狀等因素相關(guān)的一系列睡眠問題,發(fā)生率居腫瘤癥狀群相關(guān)性疾病的第2位[11]。

與腫瘤相關(guān)的睡眠障礙發(fā)生率為25%～59%[11],Induru等[12]在腫瘤相關(guān)性睡眠障礙的研究中指出,腫瘤病人睡眠障礙的發(fā)生率較高,且以肺癌、乳腺癌病人最為顯著。研究顯示,乳腺癌病人在化療期間的睡眠質(zhì)量較差[13-14],約65%的乳腺癌病人在化療過程中存在睡眠障礙[15-16],主要表現(xiàn)為入睡困難、夜間覺醒次數(shù)增多、晨間早醒和醒后無法再入睡,睡眠時(shí)長和睡眠質(zhì)量顯著下降[17]。Koopman等[18]研究也指出,63%的轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人存在一種或多種類型的睡眠障礙,37%的病人報(bào)告在過去30 d內(nèi)使用了安眠藥,導(dǎo)致腫瘤相關(guān)情緒障礙或加重本身的癌痛癥狀。Rami等[19]的研究顯示,乳腺癌化療病人化療期間睡眠問題顯著增加,睡眠障礙的百分比從治療前的11%增加到化療期間的36%。

睡眠障礙可導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等功能紊亂,加重病人疲乏、焦慮、抑郁等癥狀及其他生理功能障礙,從而影響腫瘤的治療效果和加速疾病進(jìn)展,降低病人生活質(zhì)量,甚至促進(jìn)腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[20]。有研究顯示,持續(xù)的睡眠障礙與乳腺癌病人并發(fā)癥增加及早期死亡率相關(guān)[21]。因此,明確影響乳腺癌病人睡眠質(zhì)量的因素,對改善病人的生活質(zhì)量,最終提高預(yù)后具有重要意義。

2 乳腺癌術(shù)后化療病人睡眠障礙的測量工具

2.1 多導(dǎo)睡眠圖

多導(dǎo)睡眠圖是一種利用腦電圖、眼電圖、肌電圖、心電圖和脈搏血氧儀以及氣流和呼吸來評估睡眠障礙的程序,被認(rèn)為是診斷睡眠相關(guān)呼吸障礙的金標(biāo)準(zhǔn),也是目前臨床診斷睡眠障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[22]。多導(dǎo)睡眠圖是一種客觀、有用的睡眠評估工具,它提供了一種非侵入性測量睡眠的方法,但混雜因素較多,且需要特殊場地和專業(yè)人員進(jìn)行測量,同時(shí)檢查費(fèi)用較高[23]。因此,限制了多導(dǎo)睡眠圖作為臨床主要診斷睡眠工具[24]。

2.2 體動(dòng)記錄儀

體動(dòng)記錄儀是獲取睡眠-覺醒周期參數(shù)的一種客觀、定量的評估工具[25]。使用其進(jìn)行睡眠監(jiān)測時(shí),需要連續(xù)佩戴72 h以上,但不能超過14 d[26]。研究發(fā)現(xiàn),體動(dòng)記錄儀作為測量睡眠的工具,它能獲取主觀評估量表不能篩查的睡眠障礙類型[27-28]。同時(shí)體動(dòng)記錄儀體積小,屬于非侵入性操作,對執(zhí)行力不強(qiáng)、通過睡眠日記未能提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)的病人,通過佩戴體動(dòng)記錄儀可獲取準(zhǔn)確、客觀的數(shù)據(jù)來判斷病人的睡眠情況。但為了避免檢測結(jié)果不準(zhǔn)確,病人在佩戴體動(dòng)記錄儀過程中不能自行將其摘除,醫(yī)護(hù)人員或研究人員應(yīng)時(shí)刻注意病人的依從性。另外,體動(dòng)記錄儀的市場價(jià)格昂貴,在乳腺癌病人中推廣使用尚存在一定的困難。

2.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)

PSQI由Buysse等[29]編制,是目前被應(yīng)用最廣泛、認(rèn)可度較高的病人主觀睡眠質(zhì)量的評估量表,PSQI共有18個(gè)自評條目,由睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個(gè)維度組成。每個(gè)條目0～3分,總分為0～21分,分?jǐn)?shù)越高,表示睡眠質(zhì)量越差,PSQI≥8分表示存在睡眠障礙。該量表多由病人自身或知情者根據(jù)實(shí)際睡眠情況填寫,再由測評人員計(jì)算總分。中文版PSQI由劉賢臣等[30]編譯、修訂后在我國人群中使用,并證實(shí)具有較好的信效度。目前,國內(nèi)多項(xiàng)研究均使用此量表作為參考量表。但易受到病人主觀回憶偏倚的影響,且需要耗費(fèi)較長時(shí)間,增加臨床工作量等而難以進(jìn)行常態(tài)化評估。

2.4 阿森斯失眠量表

阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale,AIS)[31]是一種以睡眠主觀感受為主要評定內(nèi)容的自評量表,是評估睡眠障礙的有效工具。該量表由8個(gè)條目組成,前5個(gè)條目評估睡眠誘導(dǎo)困難、夜間蘇醒、清晨早醒、總睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量,后3個(gè)條目與失眠的后果有關(guān)(白天情緒、白天身體功能、白天思睡)。每個(gè)條目從無到嚴(yán)重計(jì)0～3分,累計(jì)各條目評分為AIS總分(0～24分),總分越高,提示睡眠質(zhì)量越差,總分≥6分則表示存在睡眠障礙,總分<6分則無睡眠障礙[32]。

3 乳腺癌術(shù)后化療病人睡眠障礙的主要影響因素

3.1 社會(huì)人口學(xué)因素

3.1.1 年齡

研究顯示,年輕女性睡眠障礙的患病率和嚴(yán)重程度更高[33-34]。可能與其在家庭中扮演重要角色和承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任、壓力更大有關(guān)[34]。生理變化也會(huì)影響乳腺癌病人的睡眠質(zhì)量,圍絕經(jīng)期的病人易出現(xiàn)潮熱、盜汗等癥狀,常伴有夜間頻繁覺醒而影響睡眠[35]。有研究認(rèn)為,隨著年齡的增加,睡眠質(zhì)量呈下降趨勢[36],原因在于年齡大的病人機(jī)體的各項(xiàng)功能逐漸趨于老化,免疫調(diào)節(jié)機(jī)制下降,機(jī)體對疾病的防御機(jī)制減弱,影響病人的生理、軀體、心理和社會(huì)功能[37]。且老年人退休后經(jīng)濟(jì)來源少,化療的高額費(fèi)用成為負(fù)擔(dān),給病人造成的心理壓力較大,從而影響睡眠[38]。不管年輕還是老年病人,睡眠障礙的預(yù)防均不容忽視,可根據(jù)不同病人采取針對性的干預(yù)措施來減少睡眠障礙的發(fā)生。

3.1.2 婚姻狀況

趙亞婷等[39]對8 395例乳腺癌病人的婚姻狀況進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)在不同的婚姻狀態(tài)中,現(xiàn)婚者的預(yù)后要好于離異/喪偶者。結(jié)婚與改善睡眠有關(guān),因?yàn)橛邪閭H及家庭子女的支持與陪伴,加強(qiáng)了病人的社會(huì)支持水平,穩(wěn)定的婚姻狀態(tài)能幫助病人在治療過程中提高疾病的自我控制能力[40]。

3.1.3 經(jīng)濟(jì)收入

研究指出,個(gè)人收入與乳腺癌病人睡眠障礙的發(fā)生有關(guān)[41]。Ratcliff等[42]研究發(fā)現(xiàn),家庭年收入低于7.5萬美元的女性在整個(gè)隨訪期間的睡眠質(zhì)量與收入較高的女性相比,她們的睡眠質(zhì)量更差。經(jīng)濟(jì)水平的高低決定病人的生活質(zhì)量[43],化療藥的高額費(fèi)用及長時(shí)間的治療隨之帶來的家庭經(jīng)濟(jì)壓力增加了病人的心理負(fù)擔(dān)。因此,在臨床中對乳腺癌術(shù)后化療病人的工作問題應(yīng)給予正面支持和建議,降低病人重返工作的恐懼,培養(yǎng)正確的社會(huì)觀。

3.2 心理因素

抑郁是以顯著而持久心境低落為主要表現(xiàn)的疾病,臨床表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩及軀體癥狀[44]。研究表明,睡眠障礙的發(fā)生與抑郁呈正相關(guān),抑郁程度越高,睡眠障礙發(fā)生率越高。焦慮是指在排除腦器質(zhì)性病變或其他精神疾病的情況下,以自主神經(jīng)亢奮、緊張性頭痛、明顯的疲勞和胃腸功能改變?yōu)樯肀憩F(xiàn),存在恐懼、逃避等心理的一組精神障礙[45]。焦慮影響睡眠可能是由機(jī)體的生物功能紊亂所介導(dǎo)的,皮質(zhì)醇激素可能在其中發(fā)揮著重要作用。多項(xiàng)研究表明,焦慮及抑郁水平的增加會(huì)導(dǎo)致病人的睡眠障礙[43,46]。焦慮、抑郁等負(fù)性情緒作為應(yīng)激源作用于糖皮質(zhì)激素受體(GRs),使之脫敏引起通路的錯(cuò)誤反饋,使下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)過度激活產(chǎn)生晝夜節(jié)律異常,進(jìn)而產(chǎn)生睡眠障礙[47]。因此,在診治乳腺癌時(shí),應(yīng)重視病人的情緒狀態(tài),加強(qiáng)乳腺癌病人的心理疏導(dǎo),避免焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的發(fā)生。

3.3 疾病因素

3.3.1 疾病進(jìn)展

乳腺癌Ⅲ～Ⅳ期病人出現(xiàn)失眠的比例是I～Ⅱ期的12倍,分期越高表示腫瘤進(jìn)展越快,病情越重,影響睡眠的情況越嚴(yán)重[48]。隨著化療的進(jìn)展及化療藥物累積的毒副作用,化療的癥狀反應(yīng)及負(fù)擔(dān)也會(huì)加重,化療中期癥狀反應(yīng)及負(fù)擔(dān)達(dá)到峰值。有研究報(bào)道,當(dāng)乳腺癌病人進(jìn)入第3個(gè)化療周期時(shí)睡眠質(zhì)量更低[49]。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注Ⅲ～Ⅳ期乳腺癌病人的睡眠狀況,并提前干預(yù)防止睡眠障礙的惡化。

3.3.2 疼痛

疼痛程度越高的病人入睡難度越大,而且受到疼痛頻率的影響,會(huì)直接影響病人的睡眠質(zhì)量[50]。Palesh等[51]在乳腺癌病人睡眠的研究中指出,疼痛程度越高的病人會(huì)經(jīng)歷更多入睡困難的問題,并指出對疼痛的充分治療不僅可以改善病人當(dāng)前的睡眠狀況,還可以改善長期的睡眠問題。Koopman等[18]的研究也顯示,入睡困難與疼痛具有相關(guān)性。因此,必要時(shí)可加強(qiáng)對化療后病人鎮(zhèn)痛藥物的使用,以提高睡眠質(zhì)量[34]。

3.3.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

3.4 藥物因素

3.4.1 化療藥

Mills等[54]對乳腺癌病人的研究發(fā)現(xiàn),3個(gè)周期蒽環(huán)類化療藥的使用增加了病人體內(nèi)的炎性水平,從而對睡眠產(chǎn)生負(fù)面影響。有研究指出,化療方案也影響病人的睡眠質(zhì)量,使用蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類化療方案的病人睡眠質(zhì)量更好[55]。

3.4.2 靶向藥

靶向藥能相對高效且具有選擇性地抑制癌細(xì)胞,減少對機(jī)體正常細(xì)胞的損傷,但也存在心臟毒性等不良反應(yīng)[56-57],加重病人的癥狀負(fù)擔(dān),從而影響其睡眠。目前,我國乳腺癌診治指南中推薦靶向治療應(yīng)維持1年[53],部分病人認(rèn)為難以維持長達(dá)1年的治療而出現(xiàn)憂慮情緒。靶向藥物雖已納入國家醫(yī)保藥品范圍[58],但靶向治療的部分花費(fèi)仍需病人自己承擔(dān)。病人在忍受疾病本身和化療帶來的痛苦的同時(shí),靶向治療相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也影響病人睡眠。

3.4.3 內(nèi)分泌藥物

研究顯示,使用內(nèi)分泌藥物的病人復(fù)查前后PSQI差值高于未使用內(nèi)分泌藥物的病人[59],說明內(nèi)分泌藥物的使用會(huì)對病人睡眠質(zhì)量產(chǎn)生影響。大約一半接受內(nèi)分泌輔助治療的病人存在睡眠障礙,而潮熱、盜汗等血管舒縮癥狀似乎是這些病人發(fā)生睡眠障礙的一個(gè)促成因素[60]。既往研究表明,雌激素水平降低能造成5-羥色胺(5-HT)遞質(zhì)水平下降,而5-HT對睡眠有關(guān)鍵的作用,因此口服內(nèi)分泌藥物會(huì)對睡眠產(chǎn)生影響[6,61]。此外,睡眠問題可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌治療的早期停藥,又會(huì)增加乳腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[62]。

3.5 手術(shù)方式

有研究指出,乳房切除術(shù)比保乳術(shù)病人的睡眠質(zhì)量差,乳房切除術(shù)后乳腺組織有明顯的損傷和破壞,心理上也承受較大的壓力[63],這些又會(huì)激活先天性免疫反應(yīng),從而影響體內(nèi)炎癥水平,通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌通路,進(jìn)而對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能造成影響,包括睡眠-覺醒周期、神經(jīng)遞質(zhì)的代謝和功能等,最終影響病人睡眠[64]。而保乳手術(shù)的創(chuàng)傷相對較小、術(shù)后恢復(fù)快、早期疼痛等軀體不適發(fā)生率低[65],同時(shí)具有良好的美容結(jié)局[66],可降低病人的心理應(yīng)激反應(yīng)[67]。

3.6 化療不良反應(yīng)

化療作為乳腺癌重要的治療方式,在殺滅癌細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)損害病人的正常細(xì)胞組織,導(dǎo)致病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食等不良化療反應(yīng)[68]。有研究表明,化療引起的惡心、嘔吐、疲乏等癥狀會(huì)增加病人的焦慮、抑郁情緒和身體的不適感,從而產(chǎn)生睡眠障礙[69-70]。并且隨著化療的進(jìn)展及藥物累積的毒副作用,病人的癥狀反應(yīng)及負(fù)擔(dān)也會(huì)加重[71]。另外,化療期間病人會(huì)通過多飲水來促進(jìn)化療藥物的排泄進(jìn)而減輕其毒性反應(yīng),但會(huì)使夜間如廁次數(shù)增加。未絕經(jīng)的病人在化療期間會(huì)出現(xiàn)停經(jīng)現(xiàn)象和絕經(jīng)期癥狀,如潮熱、盜汗、情緒紊亂等也會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙。

3.7 運(yùn)動(dòng)鍛煉

研究表明,每周安排3次以上的鍛煉,利于癌癥病人的恢復(fù)[50]。定期進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng),可使人產(chǎn)生輕度疲勞感,促進(jìn)病人入睡和深度睡眠,從而改善睡眠質(zhì)量[72]。美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)曾指出,處于治療活躍期的癌癥病人,規(guī)律的體力活動(dòng)是降低治療相關(guān)癥狀安全、有效的重要方式[73]。然而乳腺癌化療病人常因感到疲乏而減少每天的活動(dòng)量甚至不活動(dòng),但適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)有助于睡眠[74]。研究顯示,運(yùn)動(dòng)可以降低輔助治療期間癌癥病人睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)[75]。一項(xiàng)大型隨機(jī)對照試驗(yàn)也證實(shí),有氧運(yùn)動(dòng)可以改善乳腺癌病人的睡眠質(zhì)量[76]。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉,進(jìn)而提高病人的睡眠質(zhì)量。

3.8 社會(huì)支持

社會(huì)支持反映個(gè)體在社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、團(tuán)體關(guān)系中受尊重、被支持的情感體驗(yàn),對維持良好的情緒體驗(yàn)具有重要意義[77]。時(shí)璇等[78]的研究顯示,社會(huì)支持水平可影響病人的睡眠質(zhì)量,獲得社會(huì)支持多,對支持的利用度越高則睡眠質(zhì)量越好。來自國外包含61項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果顯示,良好的社會(huì)支持與改善睡眠質(zhì)量密切相關(guān)[79]。因此,護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)病人的親人、朋友及其他的社會(huì)關(guān)系者關(guān)心、支持病人,增加病人的社會(huì)支持。同時(shí)鼓勵(lì)病人主動(dòng)尋求、接受各方面的社會(huì)支持,提高對支持的利用度,才能較好地改善各種不良情緒,提高睡眠質(zhì)量。

3.9 應(yīng)對方式

調(diào)查顯示,應(yīng)對方式與睡眠質(zhì)量具有相關(guān)性,采用屈服應(yīng)對方式的乳腺癌女性,存在更多睡眠障礙問題[78]。雖然生活變化促使睡眠障礙的發(fā)生,但是不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對方式和心理也扮演著重要角色[80],消極的應(yīng)對方式會(huì)降低心理應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度和對應(yīng)激的耐受力,從而導(dǎo)致各種不良癥狀的出現(xiàn)[81]。相關(guān)研究也證實(shí),患有睡眠障礙的人常常采取消極的態(tài)度對待事物[82]。因此,護(hù)理人員應(yīng)注重評估病人的應(yīng)對方式,提供有關(guān)信息及壓力應(yīng)對的策略和技巧,指導(dǎo)病人采用正向的應(yīng)對方式面對疾病,從而減少睡眠障礙的發(fā)生。

4 小結(jié)

乳腺癌術(shù)后化療病人睡眠障礙的發(fā)生率較高,且受多種因素影響,醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)影響因素給予病人針對性的干預(yù)措施,進(jìn)而提高病人的睡眠質(zhì)量。同時(shí),目前尚缺乏評估乳腺癌化療病人睡眠障礙的特異性工具,臨床上迫切需要開發(fā)一種基于乳腺癌化療病人特點(diǎn)的簡單、量化的睡眠障礙篩查工具,為進(jìn)一步提高病人的睡眠質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。