全身麻醉手術(shù)病人蘇醒延遲危險(xiǎn)因素的Meta分析

熊浪宇,曹學(xué)華,王曉霞,向 鳳,胡婉琴,賈 鈺

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川610036;2.四川省人民醫(yī)院

全身麻醉手術(shù)病人在全身麻醉藥物停止后,在規(guī)定時(shí)間內(nèi),排除腦血管意外等情況,病人意識(shí)仍未完全恢復(fù),且無法對(duì)外界刺激、言語指令做出正確應(yīng)答稱為蘇醒延遲(delayed recovery,DR)[1],是蘇醒期常見不良事件之一。蘇醒延遲可導(dǎo)致機(jī)體功能恢復(fù)減緩,加重身心應(yīng)激反應(yīng),降低病人蘇醒期質(zhì)量,滯留麻醉后入住監(jiān)護(hù)室時(shí)間延長(zhǎng),導(dǎo)致病人精神及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重[2],增加了醫(yī)療糾紛發(fā)生率。有研究表明,蘇醒延遲會(huì)造成嚴(yán)重的代謝性腦病和神經(jīng)損傷[3]。因此,盡早發(fā)現(xiàn)全身麻醉病人麻醉蘇醒延遲的危險(xiǎn)因素,并及時(shí)制定相應(yīng)干預(yù)措施,是降低病人術(shù)后麻醉蘇醒延遲發(fā)生率的關(guān)鍵,同時(shí)可保護(hù)病人腦神經(jīng)功能[4]。為從根本減少蘇醒延遲的發(fā)生,多項(xiàng)研究對(duì)蘇醒延遲的影響因素進(jìn)行了探討,但結(jié)果尚未統(tǒng)一。目前,國(guó)內(nèi)外關(guān)于此方面的Meta分析及系統(tǒng)評(píng)價(jià)較少。因此,本研究旨在對(duì)全身麻醉手術(shù)病人蘇醒延遲影響因素的相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析,擬進(jìn)一步明確術(shù)后蘇醒延遲的影響因素,從而更有效地預(yù)防蘇醒延遲。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、ScienceDirect、EBSCO、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM),搜集有關(guān)全身麻醉手術(shù)病人蘇醒延遲危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn),檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2022年12月。中文檢索詞為蘇醒延遲、異常蘇醒、影響因素、相關(guān)因素、有關(guān)因素、危險(xiǎn)因素、現(xiàn)狀、原因等;英文檢索詞為delayed emergence from anesthesia、delayed emergence、delayed recovery、inadequate emergence、delayed awakening、influencing factors、related factors、risk factors、dangerous factors、situation、reasons等。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。以PubMed為例,具體檢索策略如下。

#1 "delayed emergence from anesthesia"[MeSH Terms]

#2 "risk factors"[MeSH Terms]

#3 "delayed emergence from anesthesia" [MeSH Terms]AND "risk factors"[MeSH Terms]

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究類型:病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究;2)研究對(duì)象:進(jìn)行全身麻醉手術(shù)的病人,年齡≥18歲;3)研究?jī)?nèi)容:全身麻醉術(shù)后蘇醒延遲的危險(xiǎn)因素或預(yù)測(cè)因素;4)研究涉及的樣本量≥100例;5)原始文獻(xiàn)采用多因素Logistic回歸分析,文獻(xiàn)提供蘇醒延遲危險(xiǎn)因素的比值比(odds ratio,OR)及其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI),或經(jīng)計(jì)算可獲得OR值及其95%CI;6)語言為中文或英文;7)研究結(jié)果至少包含1項(xiàng)危險(xiǎn)因素。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)無全文或原始數(shù)據(jù)不完整,不能提取OR值及95%CI或不能實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化者;2)重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn);3)質(zhì)量較差[紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)評(píng)分<6分、明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤]的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

2名相關(guān)研究員分別獨(dú)立采用EndNote軟件進(jìn)行篩選文獻(xiàn)并提取指標(biāo)數(shù)據(jù)。初篩:首先使用EndNote軟件去除重復(fù)文獻(xiàn),再通過瀏覽標(biāo)題和摘要篩除與研究不相關(guān)的文獻(xiàn)。復(fù)篩:閱讀全文后,篩選出最終符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),必要時(shí)請(qǐng)第3方?jīng)Q定是否納入有不同意見的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)提取資料主要包括作者、研究年份、樣本量、發(fā)生蘇醒延遲病人例數(shù)、蘇醒延遲發(fā)生率、危險(xiǎn)因素等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者獨(dú)立采用NOS評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)[5],NOS包括評(píng)估研究對(duì)象的選擇、組間可比性、暴露因素測(cè)量等方面,滿分為9分,≥6分為較高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 17統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。二分類數(shù)據(jù)采用OR值為效應(yīng)指標(biāo),連續(xù)型變量采用均方差(mean difference,MD)為效應(yīng)指標(biāo)。采用I2對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),I2≤50%且P≥0.1,表明各研究間異質(zhì)性可接受,選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;I2>50%且P<0.1,表明各研究間異質(zhì)性較大,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,并進(jìn)行亞組分析尋找異質(zhì)性來源。敏感性分析采用逐一剔除單個(gè)文獻(xiàn)的方法比較結(jié)果是否穩(wěn)定。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)593篇,經(jīng)逐層篩選后,最終納入14篇[6-19]文獻(xiàn),其中3篇英文文獻(xiàn),11篇中文文獻(xiàn),文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

共納入14篇[6-19]文獻(xiàn),涉及6 312例病人,其中發(fā)生蘇醒延遲 934例,納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

表1 納入研究的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 全身麻醉手術(shù)病人蘇醒延遲發(fā)生率

14篇[6-19]文獻(xiàn)均報(bào)道了全身麻醉手術(shù)病人蘇醒延遲發(fā)生率,為3%～50%,各研究間異質(zhì)性較大(I2=98.02%,P<0.001),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,合并后蘇醒延遲發(fā)生率為18%[95%CI(12%,26%)],見圖2。

圖2 全身麻醉手術(shù)病人蘇醒延遲發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.3.2 全身麻醉手術(shù)病人蘇醒延遲發(fā)生率亞組分析

共12篇文獻(xiàn)[6,8-17,19]提及了蘇醒延遲診斷標(biāo)準(zhǔn),以蘇醒延遲診斷標(biāo)準(zhǔn)為>90 min、>120 min和>720 min為亞組進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,蘇醒延遲發(fā)生率分別為24%[95%CI(14%,36%)],22%[95%CI(14%,31%)],10%[95%CI(9%,12%)]。全身麻醉手術(shù)病人蘇醒延遲發(fā)生率亞組分析結(jié)果見表2。

表2 全身麻醉手術(shù)病人蘇醒延遲發(fā)生率亞組分析

2.3.3 全身麻醉手術(shù)病人蘇醒延遲的危險(xiǎn)因素

Meta分析結(jié)果顯示,年齡≥60歲、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、低體溫、術(shù)中聯(lián)合吸入七氟醚、術(shù)中輸血量≥500 mL、術(shù)中液體入量、有飲酒史、丙泊酚用量是全身麻醉手術(shù)病人蘇醒延遲的危險(xiǎn)因素;麻醉時(shí)間、吸煙史和貧血尚不能認(rèn)為是全身麻醉手術(shù)病人蘇醒延遲的危險(xiǎn)因素,見表3。

2.4 敏感性分析

本研究采用逐一剔除納入研究進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果顯示未發(fā)生明顯變化,結(jié)果具有穩(wěn)定性,見圖3。

圖3 敏感性分析結(jié)果

3 討論

3.1 蘇醒延遲的影響因素

3.1.1 病人自身因素

1)年齡≥60歲:老年病人腎血流量、腎小球?yàn)V過率、血漿蛋白結(jié)合率均有不同程度的降低[20],藥代動(dòng)力學(xué)特征及對(duì)麻醉藥物的反應(yīng)發(fā)生改變,游離藥物濃度升高,不能及時(shí)代謝;同時(shí)隨著中樞系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能的下降,老年病人興奮類與抑制類2種神經(jīng)遞質(zhì)之間的平衡受到影響,對(duì)麻醉藥物異常敏感[21]。因此,在同等條件下,老年病人的麻醉藥物使用量應(yīng)低于年輕病人。2)有飲酒史:由于乙醇在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)換為有明顯毒性作用的乙醛,能間接或直接引起肝細(xì)胞變性及纖維化,故認(rèn)為飲酒后肝功能受損的病人難以正常降解麻醉藥物,從而發(fā)生蘇醒延遲[22]。

3.1.2 手術(shù)麻醉因素

1)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng):蘇醒延遲可能與手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān),手術(shù)時(shí)間通過間接反映麻醉藥物體內(nèi)的累積量,被研究證實(shí)是術(shù)后蘇醒延遲的危險(xiǎn)因素,但對(duì)具體的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)節(jié)點(diǎn)暫無統(tǒng)一定論[23]。與此同時(shí)較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間影響術(shù)后評(píng)價(jià),不利于病人康復(fù)。2)低體溫:正常的體溫是機(jī)體維持正常代謝的必要前提,當(dāng)核心體溫低于33 ℃時(shí)將延緩血液中麻醉藥物代謝,使病人麻醉蘇醒時(shí)間減慢[24],影響病人體溫的因素包括手術(shù)室環(huán)境溫度、術(shù)野暴露、輸注冷液體等均可導(dǎo)致蘇醒延遲發(fā)生,增加在麻醉復(fù)蘇室滯留時(shí)間。3)術(shù)中聯(lián)合吸入七氟醚:本研究結(jié)果顯示,靜吸復(fù)合麻醉與病人發(fā)生蘇醒延遲成正比,與納入研究[7,15,19]的結(jié)果一致,但與沈曉瑜等[10]結(jié)果不符,可能與其手術(shù)方式為單純胸科手術(shù)有關(guān)。4)術(shù)中輸血量≥500 mL及術(shù)中液體入量:術(shù)中輸血的病人會(huì)增加腦組織低灌注和栓塞的發(fā)生率,易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂,進(jìn)而導(dǎo)致腦損傷,大量補(bǔ)液導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)電解質(zhì)紊亂,同時(shí)液體溫度低促使病人體溫下降,兩者均明顯加大術(shù)后蘇醒延遲的概率。5)丙泊酚用量:林培容等[25]研究顯示,大劑量使用丙泊酚會(huì)導(dǎo)致丙泊酚輸注綜合征,即代謝性酸中毒、肌肉損傷、肝臟脂肪浸潤(rùn)、心力衰竭,甚至引起嚴(yán)重高鉀血癥和腎衰竭導(dǎo)致病人死亡,而麻醉藥物過量可分為相對(duì)過量與絕對(duì)過量,蘇醒延遲與麻醉藥相對(duì)用量過大、總劑量過大以及單位時(shí)間內(nèi)用量過大有關(guān)[26],與本Meta分析結(jié)果一致。

3.1.3 其他相關(guān)因素

國(guó)內(nèi)外研究還報(bào)道了其他相關(guān)因素,如高血壓[13,27]、糖尿病[12]、肺部通氣功能障礙、肝腎功能障礙[9]以及體質(zhì)指數(shù)(BMI),但由于相關(guān)報(bào)道較少無法合并,需繼續(xù)研究。BMI對(duì)于全身麻醉病人造成蘇醒延遲的風(fēng)險(xiǎn)還存在爭(zhēng)議,在外科手術(shù)中存在“肥胖悖論”現(xiàn)象,肥胖可能成為某些術(shù)后并發(fā)癥的保護(hù)因素[28-29],但目前具體機(jī)制尚不明確;與之相反,Zhang等[19]卻認(rèn)為BMI≥25 kg/m2的病人發(fā)生蘇醒延遲的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于BMI正常的病人,因?yàn)锽MI較高的病人麻醉藥物的總劑量增加,同時(shí)自身代謝較慢[30],影響病人蘇醒時(shí)間。對(duì)于以上因素還需進(jìn)行更多的研究證實(shí)是否與蘇醒延遲發(fā)生有關(guān)。

因此,術(shù)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)病人飲酒史、肝腎病史進(jìn)行全方位了解,根據(jù)病人情況酌情使用麻醉藥物。術(shù)中及術(shù)后避免過量補(bǔ)液及輸血,通過高質(zhì)量麻醉管理工作,避免電解質(zhì)紊亂,保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及呼吸道通暢,并根據(jù)蘇醒延遲因素給予針對(duì)性治療。麻醉及手術(shù)全過程注意保暖,預(yù)防低溫,可應(yīng)用保溫毯、調(diào)節(jié)室溫及調(diào)節(jié)輸注液體溫度等措施進(jìn)行保溫。在圍術(shù)期的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估,對(duì)于完成高質(zhì)量麻醉管理尤為重要。

3.2 本研究的局限性

本研究存在一定的局限性。1)本研究納入文獻(xiàn)對(duì)于蘇醒延遲的界定診斷標(biāo)準(zhǔn)有差異,導(dǎo)致部分合并結(jié)果異質(zhì)性較大;2)由于部分因素信息缺失無法合并,導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在一定偏差;3)本研究納入的文獻(xiàn)多為病例對(duì)照試驗(yàn),無法避免各種偏倚。

4 小結(jié)

綜上所述,年齡≥60歲、手術(shù)時(shí)間、低體溫、術(shù)中聯(lián)合吸入七氟醚、術(shù)中液體入量、術(shù)中輸血≥500 mL、有飲酒史、丙泊酚用量是全身麻醉手術(shù)病人蘇醒延遲的危險(xiǎn)因素。因此,對(duì)于全身麻醉手術(shù)病人需要重視相關(guān)因素,并采取相應(yīng)的干預(yù)措施,以期避免術(shù)后蘇醒延遲,提升術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。