基于OCTA觀察益氣活血法對(duì)NPDR的臨床特征

金 梅，羅曉燕

（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院眼科，廣東 佛山 528200）

糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期階段稱為非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR），臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)是不同程度的滲出和血管異常，如果不及時(shí)進(jìn)行治療會(huì)發(fā)展為增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變，它可以導(dǎo)致新生血管和玻璃體出血，導(dǎo)致視力下降導(dǎo)致失明[1]。中醫(yī)認(rèn)為此病多因?yàn)殚L(zhǎng)期情志不暢、郁怒傷肝引起，因此治療應(yīng)以益肝補(bǔ)腎、活血化瘀為主，益氣活血法能夠通過調(diào)節(jié)機(jī)體的氣血狀態(tài)，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)組織再生[2]。而光學(xué)相干斷層掃描血管成像技術(shù)（OCTA）不僅可以對(duì)眼底不同層的血管進(jìn)行無創(chuàng)和高分辨率的成像，而且還可以很容易地觀察到毛細(xì)血管層面的微血管調(diào)節(jié)[3]，秦淵等[4]研究表明，光學(xué)相干斷層掃描血管成像技術(shù)能夠觀察糖尿病患者的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的微循環(huán)變化，可作為糖尿病視網(wǎng)膜病變分期的指標(biāo)。基于此，本研究通過觀察益氣活血法治療下光學(xué)相干斷層掃描血管成像技術(shù)對(duì)非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床特征，分析臨床治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年10月期間廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組中男16例，女14例；年齡20～63歲，平均（42.41±8.49）歲；糖尿病病程3～15年，平均（10.35±2.68）年。對(duì)照組中男15例，女15例；年齡19～62歲，平均（42.18±8.57）歲；糖尿病病程3～14年，平均（10.02±3.47）年。2組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過（倫理批號(hào)：GDZX561-M78）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）確診為2型糖尿病的患者[5]；2）確診為非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者[6]；3）臨床資料完整；4）患者和家屬均知曉該研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者；2）患有青光眼病的患者；3）患者存在黃斑水腫或其他眼底疾病；4）妊娠期、哺乳期患者；5）合并嚴(yán)重意識(shí)障礙或精神異常的患者；6）依從性差不能按時(shí)服藥及復(fù)診的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)西藥治療?？刂苹颊叩难獕?、血糖、血脂在指定的范圍內(nèi)，并給予羥苯磺酸鈣膠囊（廠家：寧夏康亞藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.5 g，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20110031，生產(chǎn)批號(hào)：20191114）口服，每次0.5 g，每天3次。持續(xù)治療3個(gè)月。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上采用益氣活血法方劑治療。益氣活血法組方：黃芪、丹參各20 g，山茱萸、生地黃、葛根各l5 g，三七、當(dāng)歸、枸杞子、赤芍、川芎各l0 g。水煎內(nèi)服或沖劑溫水沖服，隔天1劑。由佛山市一方制藥有限公司提供中藥復(fù)方免煎劑。持續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 檢查方法

光學(xué)相干斷層掃描血管成像技術(shù)檢測(cè)方法：散瞳后，患者取坐位，下頜置于領(lǐng)架，調(diào)整眼部位置，采用拓普康光學(xué)相干斷層儀（型號(hào)：DRI OCTTriton SS-OCT，垂直分辨率8 μm，水平分辨率20 μm，每秒100 000次掃描，軟件版本：IMAGEnet 6 1.1.1版）。選擇了視網(wǎng)膜血流成像模式，掃描區(qū)域?yàn)?.0 mm×6.0 mm，有一個(gè)黃色的偏置區(qū)。受試者在掃描過程中注視前方綠色光標(biāo)，以避免頭部移動(dòng)和眨眼。圖像自動(dòng)生成，并由集成在系統(tǒng)中的分析軟件進(jìn)行分析。分析軟件顯示四個(gè)層次的數(shù)據(jù)：淺層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢（SCP）、深層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢（DCP）、外視網(wǎng)膜層（OR）和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層（CC）。為了避免測(cè)量誤差，所有檢查均是由同一臨床醫(yī)生進(jìn)行，每張圖像的信號(hào)指數(shù)都＞50。對(duì)于SCP和DCP的黃斑中心凹無血管區(qū)面積（FAZ）的大小由軟件測(cè)量。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效 參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]分為3類：1）顯效：眼底出血、滲出物和微血管瘤明顯改善，視力提高至少兩行，熒光素滲出消失，中醫(yī)綜合征評(píng)分降低≥70%；2）有效：眼底出血、滲出物和微血管瘤改善，視力提高至少一行，熒光素滲出降低，中醫(yī)綜合征評(píng)分降低30～70%；3）無效：如果不符合上述標(biāo)準(zhǔn)或癥狀加重。

1.5.2 中醫(yī)證候積分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]計(jì)算主癥與次癥積分，按照癥狀正常、輕度、中度、重度分別記為 0分、2分、4分、6分，分值越高提示分值越重，在治療前和治療后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。

1.5.3 最佳矯正視力 采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表[9]進(jìn)行檢查，在治療前和治療后3個(gè)月進(jìn)行檢查。

1.5.4 黃斑中心凹血流密度 即淺層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢血流密度（SCPVD）、外層視網(wǎng)膜血流密度（ORVD）、深層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢血流密度（DCPVD）及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血流密度（CCVD），在治療前和治療后3個(gè)月進(jìn)行檢查。

1.5.5 黃斑中心凹無血管區(qū)面積（FAZ）大小 即治療前和治療后3個(gè)月的SCP FAZ、DCP FAZ。

1.5.6 不良反應(yīng)的發(fā)生情況 觀察用藥安全性，記錄用藥過程中任何不適反應(yīng)，治療前后檢查均抽血檢查肝腎功能等指標(biāo)變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。呈正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)對(duì)比行獨(dú)立t檢驗(yàn)，組間對(duì)比行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間對(duì)比行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

見表1。

表1 2組臨床療效比較（n= 30） 例

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較

見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，n = 30） 分

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，n = 30） 分

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

組別治療前治療后觀察組23.90±2.7811.40±4.34#△對(duì)照組24.03±2.5217.15±5.65△

2.3 2組治療前后最佳矯正視力比較

見表3。

表3 2組治療前后最佳矯正視力比較（±s，n = 30）mL·s-1

表3 2組治療前后最佳矯正視力比較（±s，n = 30）mL·s-1

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

組別治療前治療后觀察組0.50±0.120.27±0.13#△對(duì)照組0.53±0.100.42±0.16△

2.4 2組治療前后黃斑中心凹血流密度比較

見表4。

表4 2組治療前后黃斑中心凹血流密度比較（±s，n = 30） %

表4 2組治療前后黃斑中心凹血流密度比較（±s，n = 30） %

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

組別時(shí)間SCPVDDCPVDORVDCCVD觀察組治療前43.42±3.3945.87±4.3741.65±5.2360.05±3.12治療后49.35±3.55#△51.85±3.68#△45.45±5.84#△67.39±2.87#△對(duì)照組治療前43.90±3.4245.12±4.4541.78±5.3459.84±3.07治療后45.10±3.27△47.76±4.87△42.30±4.21△63.54±3.15△

2.5 2組治療前后黃斑中心凹無血管區(qū)面積比較

觀察組和對(duì)照組治療后的SCP FAZ、DCP FAZ對(duì)比無明顯差異（P＞0.05）。見表5。

表5 2組治療前后黃斑中心凹無血管區(qū)面積比較（±s，n = 30） mm2

表5 2組治療前后黃斑中心凹無血管區(qū)面積比較（±s，n = 30） mm2

組別時(shí)間SCP FAZDCP FAZ觀察組治療前0.37±0.130.55±0.28治療后0.31±0.110.52±0.47對(duì)照組治療前0.36±0.150.58±0.31治療后0.34±0.130.57±0.35

2.6 2組不良反應(yīng)的發(fā)生情況比較

治療期間2組肝腎功能等指標(biāo)基本在正常范圍，未見明顯藥物不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，環(huán)境、情志等與非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，五臟氣陰兩虛，陰虛血瘀，氣虛血瘀，血虛下陷，眼球韌帶閉塞，臨床表現(xiàn)主要是肝郁氣滯、陰虛火旺的血熱型躁動(dòng)[10]，所以應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為主要治療方針。益氣補(bǔ)血方劑中，黃芪、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血、丹參養(yǎng)血祛瘀、山茱萸滋補(bǔ)肝腎、葛根調(diào)經(jīng)活絡(luò)、生地黃、赤芍化瘀止血、枸杞子、川芎具有滋肝補(bǔ)腎、補(bǔ)精益氣之功三七可通脈祛瘀、活血養(yǎng)血當(dāng)歸，全方共滋陰補(bǔ)肝、活血化瘀、健脾益腎之效[11-12]。本研究結(jié)果表明，治療后觀察組的臨床療效較對(duì)照組提高，中醫(yī)證候積分和最佳矯正視力下降，提示在益氣活血法的治療下，非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的臨床療效能夠得到提升，患者的視力明顯改善，臨床癥狀明顯減輕。分析原因，益氣活血組方中，黃芪可促進(jìn)紅細(xì)胞變形，降低血小板粘性和血液黏稠度，雙向調(diào)節(jié)血糖水平，降低血壓和血脂水平，葛根能改善微循環(huán)，而川芎含有生物堿和葉酸，能控制血糖，降低血液粘稠度和降低血脂水平[13]，組方中各種中藥合用，有助于進(jìn)一步改善患者血管的微循環(huán)。

光學(xué)相干斷層掃描血管成像技術(shù)能夠?qū)蝹€(gè)參數(shù)進(jìn)行量化，快速成像和軟件處理，產(chǎn)生高分辨率的圖像，可以三維顯示微血管結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期治療和臨床分級(jí)[14]。本研究結(jié)果表明，治療后觀察組的SCPVD、DCPVD、ORVD、CCVD高于對(duì)照組，提示益氣活血法能夠提高非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的視網(wǎng)膜血流密度，分析具體原因，本研究使用的益氣活血方劑中的中藥以活血化瘀為主，現(xiàn)代藥理學(xué)表明，糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理變化以微循環(huán)障礙為主，而活血化瘀類型的中藥能夠降低患者的血糖水平，改善糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床癥狀，進(jìn)而緩解眼部病變，改善視力[15]。本研究結(jié)果表明，治療后觀察組和對(duì)照組的SCP FAZ、DCP FAZ對(duì)比無明顯差異，提示益氣活血方雖然能夠提高黃斑區(qū)中心凹的血流密度，但是對(duì)NPDR患者的中心凹無血管面積沒有改善。研究表明，通過OCTA下觀察到淺層血管血流灌注顯著減少有可能預(yù)示著糖尿病性黃斑水腫，黃斑中心凹無血管面積減少能夠預(yù)期糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展[16]，因此，臨床在進(jìn)行治療時(shí)，可以采用光學(xué)相干斷層掃描血管成像技術(shù)對(duì)非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進(jìn)行檢查以判斷患者的病情進(jìn)展。