乳腺造影評分法校正分類對乳腺腫塊的鑒別價值

馬丹丹，王 濤，劉國巖，葉 磊

（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院超聲科，合肥 230001）

近年來，超聲造影因其能夠提供血流灌注及微血管系統(tǒng)的信息而被廣泛應(yīng)用于乳腺腫物良惡性的鑒別診斷。既往研究[1]表明，對乳腺病變患者采用超聲造影進(jìn)行診斷可為乳腺病灶良惡性的鑒別提供重要依據(jù)。但已發(fā)表文獻(xiàn)[2-3]多探討早增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)等單一超聲造影征象在乳腺良惡性病灶間的差異。本研究通過對本院經(jīng)手術(shù)病理證實為乳腺BIRADS 4類病灶的常規(guī)及超聲造影檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，并進(jìn)一步對乳腺病灶利用超聲造影五分法進(jìn)行再分類，探討乳腺超聲造影評分法對BI-RADS 4類病灶進(jìn)行校正分類在乳腺良惡性鑒別中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月-2022年10月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）南區(qū)接受治療并經(jīng)手術(shù)病理證實的186例乳腺病變患者（共193個病灶），其中女性患者185例，男性患者1例；年齡23～83歲，平均年齡（45.17±11.83）歲；良性病灶114個，包括乳腺腺病27個，導(dǎo)管上皮/纖維組織增生伴玻璃樣變性6個，炎性病變25個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤15個，纖維腺瘤34個，良性葉狀腫瘤4個，大汗腺化生3個；惡性病灶79個，包括乳頭狀癌2個，乳腺浸潤性癌71個，淋巴瘤1個，導(dǎo)管內(nèi)癌5個。1）納入標(biāo)準(zhǔn)：接受穿刺檢查或手術(shù)治療，獲得病理確診者；乳腺常規(guī)超聲檢查BIRADS分類4類者；超聲檢查前無任何臨床干預(yù)者。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有造影禁忌癥者；妊娠期、哺乳期女性；乳腺結(jié)節(jié)接受治療后或患有乳腺彌漫性病變者；合并其他惡性腫瘤疾病者。中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會已對本研究試驗設(shè)計進(jìn)行審核（倫理批號：2023-RE-002），并予以批準(zhǔn)。所有患者及家屬對本研究知情，并簽署同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器 使用超聲診斷儀器型號為Mindray Resona 8，常規(guī)超聲及超聲造影檢查分別使用L14-5線陣探頭、頻率5～14 MHz及L9-3線陣探頭、頻率3～9 MHz。造影劑（SonoVue）購買于意大利Bracco公司。

1.2.2 常規(guī)超聲檢查 檢查時患者體位采用仰臥位，雙臂上舉過頭頂，使雙側(cè)乳房及雙側(cè)腋窩充分暴露，使用儀器自帶乳腺檢查條件，以雙側(cè)乳頭為中心掃查雙側(cè)乳房及腋窩，呈放射狀掃查，每次掃查范圍與前次部分重疊，做到全面掃查，發(fā)現(xiàn)腫塊后，觀察腫塊二維特征并做好記錄，然后依據(jù)2013版ACR-BI-RADS-US對乳腺病灶進(jìn)行分類。

1.2.3 超聲造影檢查 先進(jìn)行常規(guī)的超聲檢查，選擇合適的觀察切面進(jìn)行造影，所選擇的觀察切面應(yīng)將明顯液化及鈣化的部分避開，與周邊正常的乳腺組織進(jìn)行對比及觀察，選取病灶后方作為聚焦點，機(jī)械指數(shù)0.07。然后完成造影劑懸浮液常規(guī)制備，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注4.8 mL，隨后用采用生理鹽水（5.0 mL）進(jìn)行沖管，對造影劑進(jìn)入病灶后的變化進(jìn)行觀察，同時要把動態(tài)影像進(jìn)行保存，所記錄的時間要超過2 min。超聲造影結(jié)果由兩名具有豐富經(jīng)驗的超聲造影醫(yī)師進(jìn)行分析，形成一致診斷意見。利用五分法對乳腺病灶進(jìn)行再分類[4]，分類標(biāo)準(zhǔn)如下：1）1分：無增強(qiáng)或低增強(qiáng)，邊界清；2）2分：等增強(qiáng)，邊界不清；3）3分：形態(tài)規(guī)則，早增強(qiáng)，均勻或不均勻增強(qiáng)，高增強(qiáng)，邊界清；4）4分：形態(tài)不規(guī)則，早增強(qiáng)，不均勻增強(qiáng)，高增強(qiáng)，增強(qiáng)后病灶范圍擴(kuò)大，無“蟹足征”，邊界清；5）5分：邊界不清，早增強(qiáng)，不均勻增強(qiáng)，高增強(qiáng)，形態(tài)不規(guī)則，增強(qiáng)后病灶范圍擴(kuò)大，無“蟹足征”。評分1～2分再分類為BIRADS 3類，3分再分類為BI-RADS 4 a類，4分再分類為BI-RADS 4 b類，5分再分類為BI-RADS 4 c類，病灶同時具有形態(tài)不規(guī)則，早增強(qiáng)，不均勻增強(qiáng)，高增強(qiáng)，邊界不清，增強(qiáng)后病灶范圍擴(kuò)大并且具有“蟹足征”時再分類為BI-RADS 5類。

常規(guī)超聲及超聲造影均以BI-RADS 3類及4 a類記為良性，BI-RADS 4 b類、BI-RADS 4 c類及BI-RADS 5類記為惡性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 常規(guī)超聲、超聲造影評分法校正后BI-RADS分類及其病理結(jié)果 統(tǒng)計常規(guī)超聲、超聲造影評分法校正后BI-RADS分類結(jié)果與病理結(jié)果。

1.3.2 常規(guī)超聲與病理結(jié)果 統(tǒng)計常規(guī)超聲檢查與病理檢查對乳腺腫塊良惡性的鑒別結(jié)果。

1.3.3 超聲造影評分法校正分類后與病理結(jié)果 統(tǒng)計超聲造影評分法校正分類后與病理檢查對乳腺腫塊良惡性的鑒別結(jié)果。

1.3.4 常規(guī)超聲及超聲造影評分法校正分類后對BIRADS 4類腫塊良惡性的診斷價值 通過繪制受試者工作曲線（receiver operating curve，ROC），并獲得靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、曲線下面積（area under the curve，AUC）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)分析軟件使用SPSS 18.0及Medcalc 20.1.0，計數(shù)資料采用χ2檢驗進(jìn)行組間比較，用例（%）進(jìn)行表示，與病理檢查結(jié)果的一致性采用Kappa檢驗；采用ROC曲線對診斷價值進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲、超聲造影評分法校正后BI-RADS分類及其病理結(jié)果

見表1、表2。

表2 超聲造影評分法校正后BI-RADS分類及病理結(jié)果

2.2 超聲造影評分法校正分類后與病理結(jié)果

常規(guī)超聲判斷乳腺良性病變118個，惡性病變75個。常規(guī)超聲對良惡性病灶的診斷價值與病理結(jié)果的Kappa值為0.612 2。見表3。

表3 常規(guī)超聲與病理結(jié)果對照表

2.3 超聲造影評分法校正分類后與病理結(jié)果

使用超聲造影評分法校正分類后判斷乳腺良性病變106個，惡性病變87個。使用超聲造影評分法校正分類后對良惡性病灶的診斷價值與病理結(jié)果的Kappa值為0.725 6，與病理結(jié)果一致性較佳。見表4。

表4 超聲造影評分法校正分類后與病理結(jié)果對照表

2.4 常規(guī)超聲及超聲造影評分法校正分類后對BIRADS 4類腫塊良惡性的診斷價值

見表5、圖1。

圖1 常規(guī)超聲與超聲造影評分法校正分類后ROC曲線比較

表5 常規(guī)超聲及超聲造影評分法校正分類后對BI-RADS 4類腫塊良惡性的診斷價值

3 討論

本研究使用超聲造影評分法校正分類后共誤診17個，其中主要為炎性病變，分析其原因可能為，炎性病例造影表現(xiàn)為邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，早增強(qiáng)、高增強(qiáng)，不均勻增強(qiáng)，增強(qiáng)后范圍擴(kuò)大，周邊可見粗大穿支血管，故將其再分類為惡性[5]。且有研究[6-7]報道，乳腺炎性病變?yōu)檫M(jìn)展性過程，炎性細(xì)胞浸潤，導(dǎo)管上皮增生活躍，進(jìn)展迅速，新生血管豐富且無法滿足病變區(qū)域的快速生長，故造影后常表現(xiàn)為高增強(qiáng)、充盈缺損、不均勻增強(qiáng)，增強(qiáng)后范圍擴(kuò)大，周邊可見滋養(yǎng)血管，這與乳腺癌特征一致，故超聲造影難以區(qū)分，需要進(jìn)行進(jìn)一步研究探討其鑒別診斷，臨床亦需謹(jǐn)慎處理[8]。

本研究中存在部分乳腺腺病誤診病例，分析原因可能為乳腺腺病的發(fā)生是一個連續(xù)發(fā)展的過程，病變早期呈腺泡型腺病，表現(xiàn)為間質(zhì)結(jié)締組織增生，小葉融合，小葉內(nèi)的終末導(dǎo)管變多，此時與乳腺癌尚易于鑒別，隨小葉內(nèi)間質(zhì)結(jié)締組織進(jìn)一步增生，病變晚期可主要表現(xiàn)為間質(zhì)纖維組織明顯增生，并出現(xiàn)肌上皮保存的瘤樣病變、腺上皮萎縮等現(xiàn)象，可在鏡下觀察到增生組織對小葉造成擠壓而形成假浸潤的現(xiàn)象，此時超聲造影便表現(xiàn)為邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，易于誤診為BI-RADS 4b類[9]。此外，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤在超聲表現(xiàn)上與導(dǎo)管型乳腺癌相似度高，難以鑒別，誤診率較高。

本研究發(fā)現(xiàn)，使用超聲造影評分法對乳腺病灶校正分類后，與常規(guī)超聲檢查比較，其診斷靈敏度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均更高，且校正分類后與病理診斷的一致性也得到提高，證明超聲造影檢查對于BI-RADS 4類病灶良惡性具有較高的鑒別價值，與其他學(xué)者[10]的研究結(jié)果基本相符。有研究[11-12]顯示，超聲造影可以檢測出直徑＜100 μm的小血管病變，并反映患者血管輪廓、走行、連續(xù)性及分支等情況，有助于得到更清晰的乳腺惡性腫瘤顯像，且造影后可對極低流速的血流進(jìn)行觀察、頻譜掃描，診斷信息更全面，進(jìn)而可提高診斷價值。而超聲造影評分法校正分類后診斷特異性低于常規(guī)超聲檢查是由于多數(shù)炎性病變與乳腺癌難以鑒別，超聲造影后常常將炎性病變誤診為BI-RADS 4c類，從而影響其診斷特異度[13]。