治療性體位護(hù)理對(duì)NICU早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受及生長(zhǎng)發(fā)育的影響

張艷偉

相關(guān)文獻(xiàn)指出,目前我國(guó)早產(chǎn)兒出生率為4%～7%,而且隨著我國(guó)生育政策改變,早產(chǎn)兒出生率呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。由于早產(chǎn)兒器官功能尚未發(fā)育成熟,在喂養(yǎng)時(shí)極易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的情況,通常表現(xiàn)為體重增長(zhǎng)欠佳、胃潴留、腹脹以及嘔吐等,影響其生長(zhǎng)發(fā)育[2]。近年來,新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)干預(yù)及體位管理成為臨床研究重點(diǎn)課題。由于早產(chǎn)兒發(fā)育尚不成熟,身體運(yùn)動(dòng)控制欠佳,多以被動(dòng)體位為主。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究指出,如果早產(chǎn)兒長(zhǎng)時(shí)間處于不良體位可能會(huì)引起重度窒息、呼吸暫停、顱內(nèi)出血以及頭顱畸形等嚴(yán)重問題[3-4]。臨床研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于NICU早產(chǎn)兒給予有效體位護(hù)理,能夠降低早產(chǎn)兒呼吸暫停以及猝死綜合征等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此,對(duì)于早產(chǎn)兒給予正確有效的體位管理具有重要意義。治療性體位是在保證早產(chǎn)兒發(fā)育基礎(chǔ)上,綜合考慮壓力、體溫、皮膚、睡眠、神經(jīng)感覺以及生理等多種因素,滿足早產(chǎn)兒治療需要,并促進(jìn)其生長(zhǎng)發(fā)育的體位[6]?；诖?本研究分析了治療性體位護(hù)理對(duì)NICU早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受及生長(zhǎng)發(fā)育狀況的影響,旨在為預(yù)防早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受及改善生長(zhǎng)發(fā)育狀況提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法選取本院2021年1月—2022年12月NICU接收的108例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)出生體重在2 500 g以下,胎齡在37周以內(nèi);2)出生當(dāng)天即入住NICU;3)口腔黏膜完整且生命體征平穩(wěn);4)無需禁食,均接受經(jīng)口管飼喂養(yǎng)者。排除標(biāo)準(zhǔn):1)存在嚴(yán)重感染者,如新生兒敗血癥等;2)口腔畸形或者消化道畸形;3)行機(jī)械通氣者;4)伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或者支氣管、肺發(fā)育不良者;5)有胃液吸入或者嘔吐者;6)伴有先天性代謝病等。按照組間基本資料匹配的原則將早產(chǎn)兒分為觀察組(n=54)與對(duì)照組(n=54),兩組早產(chǎn)兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較

表2 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較 單位:例(%)

表3 兩組早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育情況比較

表4 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)狀況比較 單位:d

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組早產(chǎn)兒給予常規(guī)鳥巢式體位支持干預(yù),以提高早產(chǎn)兒安全感?！傍B巢”能夠使早產(chǎn)兒的四肢彎曲以及肩膀內(nèi)收,手腕可以向中線進(jìn)行運(yùn)動(dòng),從而減輕僵硬姿勢(shì),并減少腿部及手臂突然運(yùn)動(dòng);在進(jìn)行體位放置時(shí),使早產(chǎn)兒的肢體呈屈曲體位,雙手能夠自由活動(dòng);在睡眠時(shí),可以采取側(cè)臥位、俯臥位以及仰臥位;在早產(chǎn)兒肩下放置柔軟純棉奶巾,每隔2 h護(hù)理人員給早產(chǎn)兒更換1次體位,并觀察其呼吸情況。觀察組在常規(guī)鳥巢式體位支持干預(yù)基礎(chǔ)上給予治療性體位護(hù)理,具體措施如下。

1.2.1 建立治療性體位護(hù)理小組

主要成員包括護(hù)士長(zhǎng)1人、主管護(hù)師2人和護(hù)師4人。護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)護(hù)理人員相關(guān)工作任務(wù)的劃分,同時(shí)開會(huì)總結(jié)以往關(guān)于早產(chǎn)兒體位管理的循證內(nèi)容,定期開展嬰兒體位評(píng)估工具(the Infant Position Assessment Tool,IPAT)等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)與考核;主管護(hù)師主要負(fù)責(zé)監(jiān)督護(hù)理方案實(shí)施且協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)工作;護(hù)師主要負(fù)責(zé)方案實(shí)施、資料收集、IPAT評(píng)分以及定期接受知識(shí)培訓(xùn)與考核等。

1.2.2 體位評(píng)估

由專人通過IPAT對(duì)早產(chǎn)兒體位進(jìn)行評(píng)估[7],然后根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行體位擺放。在IPAT中,早產(chǎn)兒的理想體位為肩部伸展,保持早產(chǎn)兒處于屈曲的中線體位,身體可自然柔軟地彎曲,手能觸到臉頰,腳部、腳踝和髖部中立對(duì)齊,頭部居中,略向前彎曲約10°,頸部中立。IPAT共由6個(gè)指標(biāo)(頸部、頭部、下肢、髖部、手以及肩部)組成,每個(gè)指標(biāo)分為3個(gè)等級(jí)(0～2分),根據(jù)早產(chǎn)兒體位情況進(jìn)行計(jì)分,總分在0～12分,分值越高說明早產(chǎn)兒體位越好。對(duì)于IPAT分值在10分以下的早產(chǎn)兒,由護(hù)理人員重新進(jìn)行擺位,在擺位完成之后再次進(jìn)行IPAT評(píng)分;每次護(hù)理操作以及醫(yī)療診療之后進(jìn)行擺位,到早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)出暖箱。在對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行擺位前,首先進(jìn)行IPAT評(píng)分。在對(duì)早產(chǎn)兒擺位時(shí),護(hù)理人員動(dòng)作要輕柔,減少不必要搬動(dòng);由早產(chǎn)兒大肌群開始擺位,然后再依次進(jìn)行髖部、下肢、頭部、頸部、肩部以及手的擺位,使早產(chǎn)兒各部位接近理想體位,注意要避免早產(chǎn)兒肢體過度內(nèi)收及過度外展。

1.2.3 體位管理

體位管理的基本原則為保持早產(chǎn)兒頭型及體位中位線,盡量使早產(chǎn)兒舒適且安全;早產(chǎn)兒體位擺放完成后,確保其不能長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)體位,首選俯臥位,也可選取側(cè)臥及仰臥位。早產(chǎn)兒采取俯臥位時(shí),給予三階梯原則俯臥,護(hù)理人員將早產(chǎn)兒的頭部最高即第一階梯,胸部在第二階梯,下肢在第三階梯。除了定時(shí)給早產(chǎn)兒更換體位,還需要加強(qiáng)觀察及巡視,在擺位時(shí)要考慮早產(chǎn)兒的實(shí)際情況,以避免不良護(hù)理事件發(fā)生。

1.2.4 質(zhì)量控制

記錄早產(chǎn)兒皮膚情況、擺放體位時(shí)間以及采取的具體體位;在擺放體位之前對(duì)早產(chǎn)兒受壓部位皮膚進(jìn)行檢查,以了解早產(chǎn)兒受壓皮膚情況;根據(jù)早產(chǎn)兒睡眠及覺醒情況,體位調(diào)整及護(hù)理操作要集中進(jìn)行;正確妥善選取相關(guān)體位輔助工具,如蛙型枕、定位支持包等,切勿將其輔助工具重量置于早產(chǎn)兒身上。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況

參照早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受臨床診療指南(2020年)中的標(biāo)準(zhǔn)[8],由專人進(jìn)行判斷及記錄,如果出現(xiàn)以下任一情況則可判斷為喂養(yǎng)不耐受。1)出生10 d后每天的體重降低在15 g;2)出生后體重?zé)o上升;3)大便隱血結(jié)果為陽性;4)腹脹;5)超過3 d奶量減少或者無上漲;6)胃潴留量超過喂養(yǎng)量的1/3;7)喂奶之后有胃食管反流發(fā)生,且嘔吐次數(shù)在3次及以上。

1.3.2 喂養(yǎng)狀況及生長(zhǎng)發(fā)育狀況

由專人記錄早產(chǎn)兒達(dá)到全胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)間及出生至開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間,出生后42 d時(shí)記錄早產(chǎn)兒的體重、身長(zhǎng)及頭圍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

臨床上,與健康足月兒相比較,低出生體重兒或者早產(chǎn)兒具有更高運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、認(rèn)知發(fā)育遲緩等生長(zhǎng)發(fā)育不良風(fēng)險(xiǎn)[9]。研究指出,胎兒神經(jīng)發(fā)育發(fā)生在妊娠的后期,而早產(chǎn)兒由于提前分娩,從而錯(cuò)失了宮內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)以及肌肉骨骼最佳發(fā)育時(shí)機(jī),同時(shí)加之NICU不良刺激以及早產(chǎn)兒自身的生理因素,其非典型運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)明顯增大[10-11]。目前,體位護(hù)理是NICU新生兒護(hù)理操作中公認(rèn)不可或缺的部分,對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育有顯著影響,適宜體位姿勢(shì)可以使得早產(chǎn)兒保持生理性彎曲。一項(xiàng)關(guān)于早產(chǎn)兒體位管理的研究指出,應(yīng)及時(shí)糾正早產(chǎn)兒不正確的體位姿勢(shì),以避免導(dǎo)致早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常[12]。美國(guó)新生兒護(hù)士協(xié)會(huì)提出,應(yīng)從新生兒患兒的住院環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員、父母及新生兒患兒本身4個(gè)方面考慮實(shí)施治療性體位管理,改善新生兒患兒的心理及生理,從而促進(jìn)其健康[13]。

3.1 治療性體位護(hù)理可降低NICU早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率

喂養(yǎng)不耐受是指胃腸道不能消化胃腸內(nèi)食物,表現(xiàn)為胃潴留增加、腹脹和嘔吐等,在極早產(chǎn)兒中經(jīng)常出現(xiàn),并經(jīng)常導(dǎo)致喂養(yǎng)計(jì)劃中斷[14]。由于早產(chǎn)兒吸收、消化相對(duì)緩慢,且胃腸動(dòng)力不足,因而易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受,而胃潴留是常見臨床癥狀[15]。本研究結(jié)果顯示,實(shí)施治療性體位護(hù)理后,觀察組早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為5.56%,明顯低于對(duì)照組的20.37%(P<0.05),說明治療性體位護(hù)理可降低NICU早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率。其可能的原因?yàn)?一方面,鳥巢式體位支持干預(yù)能夠增加早產(chǎn)兒安全感和舒適度,減少了肢體活動(dòng),且不易發(fā)生胃反流,有利于食物消化,進(jìn)而減少了胃殘余量,從而提高喂養(yǎng)耐受性[16];另一方面,在治療性體位護(hù)理中,經(jīng)過IPAT對(duì)早產(chǎn)兒體位進(jìn)行評(píng)估及管理、合理擺位等措施,早產(chǎn)兒頭頸部可保持中立位,頭部向前略彎曲大約10°,良好屈曲位可避免早產(chǎn)兒頭頸過伸,有助于增強(qiáng)早產(chǎn)兒吞咽協(xié)調(diào)能力及吸吮能力,從而可減少反流等發(fā)生。不過有研究指出,俯臥位雖可促進(jìn)早產(chǎn)兒胃排空,減少反流以及熱量散失,新陳代謝率也可得到降低等,但早產(chǎn)兒脊柱、頸部及頭部無法保持中線位置,進(jìn)而對(duì)生理屈曲發(fā)育造成不良影響[17]。因此,有必要對(duì)NICU早產(chǎn)兒進(jìn)行體位評(píng)估,從而進(jìn)行更加合理的體位擺放。

3.2 治療性體位護(hù)理可促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育

由于早產(chǎn)兒吸收及消化較慢,且易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受,因而營(yíng)養(yǎng)狀況差于健康新生兒,體重增長(zhǎng)較緩[18]。本研究結(jié)果顯示,實(shí)施治療性體位護(hù)理后,觀察組早產(chǎn)兒體重、身長(zhǎng)及頭圍數(shù)值高于對(duì)照組(P<0.05),說明治療性體位護(hù)理可改善早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀況,促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn),通過IPAT對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患兒進(jìn)行體位管理指導(dǎo),不僅可顯著改善患兒軀體關(guān)節(jié)活動(dòng)情況,還促進(jìn)了神經(jīng)發(fā)育以及體重增長(zhǎng),縮短了開始進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的時(shí)間,有效促進(jìn)了患兒生長(zhǎng)發(fā)育[19]。其可能的原因?yàn)?通過IPAT對(duì)NICU早產(chǎn)兒體位進(jìn)行指導(dǎo),正確體位要接近于在孕婦子宮的位置,早產(chǎn)兒手部能夠觸摸到臉部,從而有利于其頭部與手部相互作用,使得早產(chǎn)兒不僅可以自我撫慰,還可以提高其吸吮能力,促進(jìn)體重逐漸增加。在體位擺放前后均使用IPAT進(jìn)行指導(dǎo),能夠盡量確保早產(chǎn)兒處于最佳的生理位置,從而有助于消化及吸收,進(jìn)而改善早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀況,最終促進(jìn)其生長(zhǎng)發(fā)育。同時(shí),本研究發(fā)現(xiàn),實(shí)施治療性體位護(hù)理后,觀察組早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間及達(dá)到全胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05),提示治療性體位護(hù)理能夠促進(jìn)早產(chǎn)兒的胃腸功能完善。不過有研究指出,早期早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育相對(duì)緩慢,此時(shí)喂養(yǎng)主要以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為主,早產(chǎn)兒吸收相對(duì)較慢,而且受到呼吸機(jī)等治療因素影響,降低了早產(chǎn)兒舒適感,從而影響其消化吸收[20]。

4 小結(jié)

綜上所述,將治療性體位護(hù)理應(yīng)用于NICU早產(chǎn)兒的護(hù)理中,能夠有效降低早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率,促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育,值得臨床重視。不過本研究屬于非同期研究,樣本量偏少,且均來自本院。未來需擴(kuò)大樣本量,開展多中心及前瞻性研究,以進(jìn)一步觀察治療性體位護(hù)理的干預(yù)效果。