新形勢下醫(yī)院成本精細(xì)化管理與成本控制問題研究

湯明蘭

［摘 要］隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)水平不斷提升，社會對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的要求日益提高。在全新的社會形勢下，醫(yī)療服務(wù)價格有所變動，醫(yī)保支付方式也日益靈活。成本控制與管理工作是醫(yī)院管理工作的重要組成部分。深入改革醫(yī)療衛(wèi)生體制，需要醫(yī)院持續(xù)優(yōu)化成本管理模式。只有將精細(xì)化管理理念融入成本管理工作中，解決當(dāng)前醫(yī)院成本控制中的諸多問題，才能進(jìn)一步提升醫(yī)院的服務(wù)效益、經(jīng)濟(jì)效益，建立更好的社會形象，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)院；成本；管理；精細(xì)化；控制

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2023.17.009

［中圖分類號］F810.6 ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A ［文章編號］1673-0194（2023）17-0031-04

0? ? ?引 言

近年來國家出臺了多項(xiàng)推進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的政策，且在實(shí)踐中得到了深入貫徹落實(shí)。國家衛(wèi)健委組織了多種管理活動，促進(jìn)各級別醫(yī)院建立全新的運(yùn)營管理制度。只有深化醫(yī)療體制改革，做好醫(yī)院內(nèi)部的成本管理工作，才能維持醫(yī)院的平穩(wěn)運(yùn)行。必須全面落實(shí)成本管理制度，從粗放式管理模式向精細(xì)化管理模式轉(zhuǎn)型，積極學(xué)習(xí)優(yōu)秀管理案例，促進(jìn)醫(yī)院成本分析、控制、核算等多環(huán)節(jié)優(yōu)化，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院綜合化發(fā)展目標(biāo)。

1? ? ?醫(yī)院成本精細(xì)化管理與成本控制問題分析

1.1? ?醫(yī)院成本精細(xì)化管理意識不足

必須全員參與成本控制與管理工作，才能讓精細(xì)化管理理念落到實(shí)處。但在當(dāng)前的許多醫(yī)院中，普通職工對成本控制與管理的認(rèn)知不足，重視程度不夠。部分職工認(rèn)為成本控制與自己無關(guān)，精細(xì)化管理又十分麻煩，在無形中增加了各個科室或個人崗位的工作量。管理者只關(guān)注會計(jì)成本核算成果，缺少成本管理意識和專業(yè)能力。部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層為提升醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)濟(jì)效益，也只關(guān)注短期目標(biāo)。而精細(xì)化成本管理的投入較大，且需要一段時間發(fā)酵才能有成效［1］。傳統(tǒng)的成本管理方法也能維持現(xiàn)狀，解決短期內(nèi)的管理問題，因此，管理者的創(chuàng)新欲望不足。

1.2? ?醫(yī)院內(nèi)部控制制度不健全

任何管理工作的落實(shí)，都需要健全的制度作為支撐。在醫(yī)院成本管理精細(xì)化改革的過程中，只有制度內(nèi)包含精細(xì)化管理內(nèi)容，才能確保精細(xì)化管理工作順利落實(shí)。目前，許多醫(yī)院內(nèi)的管理制度缺少關(guān)于成本精細(xì)化管理的細(xì)則，內(nèi)部控制制度未能與時俱進(jìn)。

醫(yī)院的成本內(nèi)部控制，一般包括現(xiàn)金日記賬及日清月結(jié)，貨幣資金實(shí)地盤點(diǎn)，存貨采購、入庫、驗(yàn)收、保管、出庫、使用，銀行存款余額調(diào)節(jié)表編制，醫(yī)療設(shè)備采購、使用、維修，工作人員差旅費(fèi)用報銷等多項(xiàng)內(nèi)容。從這些內(nèi)容可以看出，成本管理工作的重點(diǎn)在于保障成本數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。

首先，成本核算工作與醫(yī)院的整體發(fā)展戰(zhàn)略聯(lián)系不足。當(dāng)前的內(nèi)部控制制度中所包含的成本核算工作流程圖與組織架構(gòu)圖與醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃關(guān)聯(lián)不足，缺少關(guān)于成本管理工作職責(zé)的內(nèi)容［2］。醫(yī)院內(nèi)的各個部門沒有明確的成本管理責(zé)任、權(quán)限和目標(biāo)，使得各科室相互推諉成本管理工作任務(wù)和責(zé)任，精細(xì)化成本控制工作難以落實(shí)。

其次，成本控制與管理工作集中于“事中”階段。精細(xì)化的成本控制工作強(qiáng)調(diào)全過程管理，涉及事前、事中與事后。但當(dāng)前的成本管理工作都是過程管理，過于關(guān)注事中控制，缺少事前控制，導(dǎo)致醫(yī)院的成本費(fèi)用增加。成本管理工作計(jì)劃性不足，極易在醫(yī)院運(yùn)營中產(chǎn)生無用成本，影響資金整體使用效率。事后控制不足，未將成本控制成果與相關(guān)人員的績效相聯(lián)系，缺少必要的獎勵與懲罰措施，影響了醫(yī)院整體成本控制氛圍。

最后，成本控制制度中缺少分?jǐn)偧?xì)則。醫(yī)院成本分?jǐn)傁禂?shù)沒有明確規(guī)定，系數(shù)隨意變動問題最終會影響成本管理數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，難以給醫(yī)院決策提供科學(xué)有效的依據(jù)。

1.3? ?成本控制與管理工作信息化水平不高

精細(xì)化成本控制與管理模式的落實(shí)，需要信息化技術(shù)和設(shè)備的支持。但多數(shù)醫(yī)院的管理信息化水準(zhǔn)不高，信息化建設(shè)較為落后，極大地影響了成本控制與管理工作的升級。

首先，成本控制與管理信息化建設(shè)成本較高，軟件方面的投資較大。在后期使用過程中，還需要一定的維護(hù)成本。醫(yī)院要結(jié)合個性化需求開發(fā)軟件新功能，后期使用過程中的軟件升級也需要成本。但在醫(yī)院的日常運(yùn)轉(zhuǎn)過程中，除去經(jīng)營所需要的基本費(fèi)用，剩余的資金是十分有限的。較高的成本控制與管理信息化建設(shè)成本，讓多數(shù)管理者望而卻步，轉(zhuǎn)變成本管理工作模式的熱情不足。

其次，成本控制與管理信息化建設(shè)周期較長。信息化建設(shè)是一項(xiàng)長期的系統(tǒng)性的工程。除了資金投入，還需要大量的人力投入。醫(yī)院發(fā)展過程中，會有新問題產(chǎn)生，成本管理相關(guān)的軟件內(nèi)容、程序特征也要升級，軟件工程師要結(jié)合院方提出的問題實(shí)時更新軟件功能。成本管理工作人員的工作內(nèi)容繁雜，相應(yīng)軟件難以形成固定的模式配合成本管理工作，成本數(shù)據(jù)無法自動提取等，都是信息化建設(shè)過程中的實(shí)際困難［3］。在許多醫(yī)院內(nèi)部，存在成本核算系統(tǒng)自動化程度不足，財(cái)務(wù)系統(tǒng)與醫(yī)院的收費(fèi)系統(tǒng)接口不一致等問題，數(shù)據(jù)資源未實(shí)現(xiàn)院內(nèi)共享，影響全員參與成本管理工作。

2? ? ?醫(yī)院成本精細(xì)化管理與成本控制策略分析

2.1? ?提升成本精細(xì)化管理認(rèn)知

在醫(yī)院日常工作中落實(shí)精細(xì)化管理模式，需要每一位工作人員的支持。只有全院人員都具有精細(xì)化成本管理意識，加強(qiáng)精細(xì)化成本管理方法與技巧學(xué)習(xí)，才能營造良好的成本管理氛圍，優(yōu)化成本控制結(jié)果。

首先，要強(qiáng)化財(cái)務(wù)工作人員的精細(xì)化成本管理意識。財(cái)務(wù)人員是成本控制與管理工作的一線落實(shí)者，他們對精細(xì)化管理模式的認(rèn)知，直接影響醫(yī)院的成本管理效果。醫(yī)院要讓財(cái)務(wù)工作人員多多參加專業(yè)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)財(cái)務(wù)管理制度，了解先進(jìn)的財(cái)務(wù)管理方法，學(xué)習(xí)精細(xì)化管理思想與成本管理工作結(jié)合的方式，明確具體流程。在培訓(xùn)過程中，給財(cái)務(wù)人員呈現(xiàn)、講解豐富的實(shí)際案例，讓財(cái)務(wù)人員在醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理案例中汲取先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，了解具體的操作方法。經(jīng)過多元化的學(xué)習(xí)，財(cái)務(wù)人員具備精細(xì)化成本管理的能力后，可在醫(yī)院開展精細(xì)化成本管理試點(diǎn)，將精細(xì)化管理工作滲透到各個科室的日常工作之中［4］。

其次，要強(qiáng)化其他工作人員的精細(xì)化成本管理意識。財(cái)務(wù)人員在參加培訓(xùn)與學(xué)習(xí)活動之后，其學(xué)習(xí)收獲是極為豐富的。醫(yī)院要組織財(cái)務(wù)人員與各科室工作人員進(jìn)行交流，讓財(cái)務(wù)人員分享精細(xì)化成本管理的內(nèi)涵與方法，從交流中收集真實(shí)的成本數(shù)據(jù)。通過開展各類交流活動和宣傳活動，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)精細(xì)化成本管理環(huán)境建設(shè)，讓每一位工作人員都樹立精細(xì)化管理意識，規(guī)范個人工作行為，保障精細(xì)化管理工作的落實(shí)。

2.2? ?健全醫(yī)院成本管理內(nèi)部控制制度

首先，建立健全醫(yī)院成本管理制度。只有成本管理制度足夠完善，才能讓精細(xì)化管理工作的每一步都有據(jù)可依。成本管理制度的健全，重在對各個部門、各個科室的成本管理責(zé)任加以明確，確定成本核算的具體對象和范圍，做好各個項(xiàng)目分類，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，保障成本核算工作的順利開展。

其次，加強(qiáng)醫(yī)院全面預(yù)算管理工作。全面預(yù)算工作的有效開展能夠有效評估醫(yī)院內(nèi)各種成本支出是否合理。堅(jiān)持將醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃與年度計(jì)劃目標(biāo)作為全面預(yù)算工作的指導(dǎo)，對醫(yī)院內(nèi)的全部收支進(jìn)行預(yù)算管理，并將預(yù)算監(jiān)督管理工作滲透到各個環(huán)節(jié)。在申報預(yù)算之時，業(yè)務(wù)部門要從醫(yī)院近幾年的運(yùn)營成本數(shù)據(jù)和預(yù)算的具體情況入手，與相關(guān)部門聯(lián)手對醫(yī)院內(nèi)各個科室的各類支出進(jìn)行核對，對預(yù)算實(shí)施過程中各項(xiàng)成本發(fā)生的必要性進(jìn)行分析，以便后續(xù)精細(xì)化成本管理工作的落實(shí)。

另外，利用內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)成本管控力度。各項(xiàng)財(cái)產(chǎn)物資是醫(yī)院成本管理的對象之一。只有財(cái)產(chǎn)物資管理制度更加精細(xì)，才能優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)資產(chǎn)配置，提高資產(chǎn)管理具體水平［5］。在實(shí)際成本管理工作中，要堅(jiān)持以降低萬元收入的能耗支出為重點(diǎn)，評估內(nèi)部控制制度中采購管理、資產(chǎn)管理等方面的風(fēng)險，加大成本管理力度，盡最大可能避免醫(yī)院內(nèi)資源浪費(fèi)，同時避免物資的無效閑置，杜絕醫(yī)院運(yùn)營中的不合理支出。

最后，建立成本核算管理制度。提高成本核算工作的規(guī)范化和精細(xì)化程度是落實(shí)國家相關(guān)文件精神的具體表現(xiàn)。成本控制與管理工作與醫(yī)院內(nèi)的一切醫(yī)療業(yè)務(wù)活動相關(guān)，只有做好成本核算工作，才能讓成本管控、分析、考核具有實(shí)際意義。成本核算的精細(xì)化改革是推進(jìn)成本精細(xì)化管理的第一步。只有以成本核算為基礎(chǔ)落實(shí)國家相關(guān)文件精神，提高成本數(shù)據(jù)的真實(shí)性、及時性、準(zhǔn)確性，靈活使用成本核算方法，豐富成本核算的內(nèi)容，才能保障成本控制的實(shí)際效果。轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)成本管理工作中以科室為核算對象的模式，精細(xì)到以醫(yī)療服務(wù)為核算對象，以病種為核算對象，收集可控成本、邊際成本與直接成本相關(guān)的信息，達(dá)到更高的成本管理水平。

2.3? ?加強(qiáng)成本精細(xì)化管理信息化建設(shè)

首先，解決信息化建設(shè)中的成本投入問題。許多醫(yī)院受限于資金，沒有對內(nèi)部管理工作進(jìn)行信息化改革，未建立信息化管理平臺。在經(jīng)濟(jì)壓力較大的情況下，可以通過向上級部門反映的方式，由衛(wèi)生健康委員會出面，與具有優(yōu)勢的軟件開發(fā)公司合作，開發(fā)通用性較強(qiáng)的普通版軟件，用于綜合性醫(yī)院的成本管理工作。多家醫(yī)院聯(lián)合起來，共同與軟件開發(fā)公司合作，提高議價能力，降低軟件支出。用較低的價格采購軟件，壓低后期的軟件維保費(fèi)用，并在后續(xù)新功能開發(fā)過程中繼續(xù)合作，有助于多家醫(yī)院共同解決信息化建設(shè)成本較大的實(shí)際困難。軟件公司的工程師也能通過與多家醫(yī)院溝通，了解醫(yī)院的迫切需求，通過個性化設(shè)計(jì)提供更好的軟件服務(wù)。只有先解決軟件問題，才能讓精細(xì)化成本管理工作落實(shí)更加容易，推進(jìn)各個部門之間財(cái)務(wù)信息的共享。

其次，加強(qiáng)成本管理軟件的動態(tài)化更新。在精細(xì)化成本管理信息化建設(shè)的最初階段，財(cái)務(wù)人員需要與軟件進(jìn)行一段時間的磨合。一些軟件在最初使用階段并不能很好地滿足醫(yī)院成本管理的需求，但在人力、財(cái)力投入后，成本管理軟件的優(yōu)勢便逐漸顯示出來。財(cái)務(wù)部門要通過院級會議，對醫(yī)院的成本核算工作流程圖與組織架構(gòu)圖加以明確，對成本核算內(nèi)容和職責(zé)進(jìn)行分解，安排到各個部門、科室，甚至安排到每一位工作人員。在設(shè)計(jì)與開發(fā)成本軟件時，工程師要結(jié)合成本核算工作的流程，各個級別操作人員的權(quán)限等明確軟件細(xì)節(jié)，保障軟件功能與醫(yī)院需求匹配。同時，財(cái)務(wù)人員要積極與工程師進(jìn)行全面、細(xì)致的溝通，將一切可以自動化的工作內(nèi)容進(jìn)行信息化轉(zhuǎn)變，從而保證在應(yīng)用成本軟件實(shí)施成本管理工作時效率更高。如開發(fā)成本軟件的導(dǎo)入與導(dǎo)出功能，方便成本管理者在熟悉操作方法之后，快速獲取與上傳整理好的數(shù)據(jù)文件。

2.4? ?切實(shí)加強(qiáng)各科室成本精細(xì)化管理力度

首先，提高后勤科室的成本精細(xì)化管理力度。其一，要做好日常辦公支出定額，避免浪費(fèi)。通過入庫、出庫與領(lǐng)用人員三層簽字的方式實(shí)施日常管理，提高辦公物品的使用效率。其二，做好非日常性、特殊性支出的上報管理工作。先上報財(cái)務(wù)部門，由分管人員簽字后，才可以領(lǐng)取對應(yīng)物品。其三，加強(qiáng)后勤科室的成本預(yù)算執(zhí)行管理力度。在醫(yī)院進(jìn)行年度預(yù)算績效考核工作時，要對后勤科室的成本執(zhí)行情況進(jìn)行同步考核，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行獎勵與懲罰［6］。

其次，提高臨床醫(yī)療科室的成本精細(xì)化管理力度。其一，明確設(shè)備操作方法和醫(yī)療服務(wù)具體流程。減少操作失誤造成的設(shè)備損壞、藥品浪費(fèi)，并將設(shè)備損壞、藥品浪費(fèi)與科室人員的績效掛鉤，能夠減少非正常支出。其二，加強(qiáng)設(shè)備采購與使用管理。杜絕形式化采購行為，不得出現(xiàn)先使用后采購的操作。明確設(shè)備采購流程，加強(qiáng)資源統(tǒng)籌調(diào)配，減少支出。

3? ? ?結(jié)束語

綜上所述，只有提高醫(yī)院內(nèi)部管理工作的效率與質(zhì)量，推進(jìn)資源優(yōu)化配置，才能讓成本控制與管理的實(shí)際作用發(fā)揮出來。只有給予精細(xì)化成本管理模式足夠的重視，提高全體成員的成本控制意識，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際情況對癥下藥，才能推進(jìn)精細(xì)化模式落實(shí)到各個成本控制與管理細(xì)節(jié)。接受、認(rèn)可、學(xué)習(xí)、落實(shí)精細(xì)化管理模式，從各個方面合理減少成本，是當(dāng)代醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展的重要前提。

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