高級別鱗狀上皮內(nèi)病變病人子宮頸切除術(shù)后人乳頭瘤病毒持續(xù)感染的相關(guān)危險因素研究

王憲偉，袁風(fēng)菊，徐培，何小艷，成思穎，楊志蓉

作者單位：德陽市人民醫(yī)院病理科/德陽市腫瘤分子研究重點實驗室，四川 德陽618000

由人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染導(dǎo)致的子宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變是與宮頸癌密切相關(guān)的癌前病變，具有極高的癌變潛能，研究表明：未經(jīng)治療的高級別鱗狀上皮內(nèi)病變病人有著極高的癌變風(fēng)險，特別是宮頸上皮內(nèi)瘤變3級（CIN Ⅲ），在30年內(nèi)進展為浸潤性宮頸癌的概率高達31%［1-2］。美國陰道鏡和子宮頸病理學(xué)會建議組織學(xué)診斷為高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的女性病人接受宮頸切除術(shù)，包括冷刀錐切術(shù)（CKC）和環(huán)形電切術(shù)（LEEP），以消除宮頸病變和相關(guān)的高危型HPV感染［3-4］。然而，術(shù)后存在殘留病變是CIN病人普遍存在的臨床問題。一項回顧性研究顯示［5］：約有23.9%的高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的病人在宮頸術(shù)后被診斷為殘留或復(fù)發(fā)病灶。多項研究表明［6-7］，錐切術(shù)后高危型HPV持續(xù)存在是高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）復(fù)發(fā)的獨立危險因素，不論宮頸細胞學(xué)檢查結(jié)果如何，治療后的復(fù)發(fā)多發(fā)生在持續(xù)性高危型HPV感染的病人中。

因此，確定宮頸切除后持續(xù)性高危型HPV感染的風(fēng)險，可用于識別罹患更高疾病及復(fù)發(fā)風(fēng)險的女性，進而對其進行早期監(jiān)測，有助于提高臨床療效并降低疾病復(fù)發(fā)和進展的發(fā)生率。然而，對于持續(xù)性HPV感染的危險因素尚未達成統(tǒng)一共識，也缺乏相應(yīng)的治療策略。在本研究中，評估了接受宮頸切除術(shù)治療HSIL的婦女與高危型HPV持續(xù)存在潛在的危險因素，為臨床實踐和篩查指南提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2018年7月于德陽市人民醫(yī)院行宮頸切除術(shù)（CKC或LEEP）的病人342例進行回顧性分析。依據(jù)術(shù)后HPV檢測結(jié)果將其分為持續(xù)感染組（n=53）和對照組（n=289）。持續(xù)感染組病人在術(shù)后12～24個月的某次檢測的HPV型別和術(shù)前型別一致；對照組病人術(shù)后12～24個月內(nèi)HPV分型檢測結(jié)果為陰性或者與術(shù)前HPV型別不一致。納入標準：①術(shù)前HPV分型檢測證實為高危型HPV感染（HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82亞型）；②宮頸切除術(shù)后經(jīng)病理診斷證實為HSIL；③術(shù)后12～24個月內(nèi)進行HPV分型檢測并獲得結(jié)果者。排除標準：①宮頸切除術(shù)后經(jīng)病理診斷證實為宮頸炎或?qū)m頸癌；②單獨低危型HPV感染者（HPV 6、11、42、43、81、83亞型）；③術(shù)后再次進行宮頸手術(shù)者；④資料不完整者；⑤合并有其他惡性腫瘤或重大疾病者。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 研究方法

1.2.1 HPV分型檢測 宮頸脫落細胞采集由專業(yè)醫(yī)護人員以窺陰器暴露宮頸，用棉拭子擦去多余的分泌物，將宮頸刷置于宮頸口，順時針旋轉(zhuǎn)4～5周，取出宮頸刷置于專用的裝有細胞保存液的樣本管中，樣本采集后置于4 ℃保存。采用深圳亞能生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的人乳頭瘤病毒基因分型（23型）檢測試劑盒進行HPV分型檢測，所有步驟均參照試劑說明書。

1.2.2 資料收集 通過本醫(yī)院系統(tǒng)進行資料收集，其中年齡，妊娠次數(shù)，產(chǎn)次，經(jīng)期狀態(tài)，HPV亞型，HPV感染模式，陰道清潔度，白色念珠菌感染均為術(shù)前病人資料，病人只有一種高危型HPV感染時認為是單一感染，兩種或者以上的感染則被認為是多重感染；術(shù)后病理結(jié)果由至少兩名主治病理醫(yī)生進行閱片診斷，如診斷結(jié)果不符，則交由上級病理醫(yī)師進行復(fù)核，必要時行免疫組化進行輔助診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對本研究的相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗進行分析；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗進行分析；采用二元logistic回歸分析對影響HISL病人術(shù)后HPV持續(xù)感染的因素進行分析，將單因素結(jié)果P＜0.05的變量納入多因素回歸模型，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人臨床特征 本研究共納入342例病人，年齡范圍27～64歲，年齡（44.34±7.95）歲，其中114例病人已經(jīng)絕經(jīng)，妊娠次數(shù)不足3次的248例，產(chǎn)次為1次的265例。342例病人中210例行冷刀錐切術(shù)，132例行環(huán)形電切術(shù)。術(shù)后病理診斷顯示CIN Ⅱ183例，CIN Ⅲ159例，其中51例已經(jīng)累及腺體。術(shù)前HPV分型檢測顯示，161例病人感染HPV16亞型，34例病人感染HPV18亞型，其余158例病人不包含HPV16/18亞型，感染模式67.80%為單一感染，32.20%為多重感染。詳見表1。

表1 宮頸病變342例的一般臨床資料

2.2 基于術(shù)后HPV感染情況的病人特征概述 53例（15.5%）病人在術(shù)后顯示HPV持續(xù)感染。HPV持續(xù)感染組病人的年齡高于對照組的年齡（P＜0.05）。HPV持續(xù)感染組病人感染HPV16或18的比例高于對照組（67.9%比51.2%，P=0.025）。術(shù)后病理診斷顯示：隨著病變程度增加，HPV持續(xù)陽性率增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），同時，HPV持續(xù)感染組病人累及腺體的比例高于對照組（47.2%比32.5%，P=0.050）。兩組病人在妊娠次數(shù)、產(chǎn)次、居住環(huán)境、感染模式、手術(shù)方式、陰道清潔度、白色念珠菌感染等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 接受子宮頸切除術(shù)后不同組別病人病理資料分析

2.3 術(shù)后HPV持續(xù)感染的相關(guān)因素分析 以HISL病人術(shù)后是否發(fā)生HPV持續(xù)感染作為因變量（賦值：無持續(xù)感染=0，發(fā)生持續(xù)感染=1），單因素logistic回歸分析顯示，年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、感染亞型、病理診斷、累及腺體與術(shù)后HPV持續(xù)感染相關(guān)（P＜0.05），而居住環(huán)境，是否絕經(jīng)，感染模式，白色念珠菌感染，手術(shù)方式與HPV的持續(xù)感染之間沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)性（P＞0.05）。將年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、感染亞型、病理診斷、累及腺體納入多因素logistic回歸分析中，結(jié)果顯示年齡、感染亞型及病變程度，是術(shù)后HPV持續(xù)感染的獨立危險因素（P＜0.05），絕經(jīng)狀態(tài)、累及腺體與術(shù)后HPV的持續(xù)感染無相關(guān)性（P＞0.05）。見表3。

表3 影響宮頸病變342例術(shù)后人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染的logistic分析

3 討論

目前報道的關(guān)于宮頸術(shù)后HPV持續(xù)感染的影響因素有很多［7-16］，在各項研究中，每種風(fēng)險因素的結(jié)果各不相同，尚無明確定論。本研究通過單因素和多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：年齡＞40歲、HPV型別以及更高級別的病變是宮頸術(shù)后HPV持續(xù)感染的危險因素。

年齡已經(jīng)被證實是宮頸術(shù)后HPV持續(xù)感染的最主要風(fēng)險因素之一［7-9］，衰老引起了雌激素水平下降，導(dǎo)致過渡區(qū)退化以及細胞免疫功能減弱，從而導(dǎo)致病變切除不完全，病毒清除受損，甚至重新激活。Pirtea等［8］發(fā)現(xiàn)：LEEP治療后，HPV清除率與年齡有關(guān)，HPV感染的持續(xù)性在＞36.5歲的婦女中更為常見。Zhang等［10］對CIN Ⅲ的病人進行研究發(fā)現(xiàn)：視年齡而定，錐切后HPV感染清除率不同，＞55歲的病人，與年輕病人相比，HPV的清除率顯著較低，持續(xù)感染的概率增加。但也有人認為是高齡病人大部分都已絕經(jīng)造成了這一狀況，多項研究提示絕經(jīng)狀態(tài)是治療后HR HPV持續(xù)性感染的唯一重要獨立預(yù)測因子［11-12］。在本研究中，單變量分析顯示，年輕女性（P=0.005）和絕經(jīng)前的女性（P=0.047）的HPV持續(xù)感染率顯著降低，然而，多因素logistic回歸分析提示年齡＞40歲是HPV持續(xù)感染的獨立危險因素，但與絕經(jīng)狀態(tài)無關(guān)。

HPV型別作為影響宮頸術(shù)后HPV持續(xù)感染的危險因素仍是一個具有爭議的話題，一些研究認為，HPV16/18亞型會增加錐體切除后HPV持續(xù)存在的風(fēng)險感染，Zang等［13］在持續(xù)隨訪了550例接受宮頸切除術(shù)的HSIL病人后發(fā)現(xiàn)：無論病人是否合并感染，在感染 HPV18亞型或HPV16亞型的病人中發(fā)現(xiàn)更高的術(shù)后HPV持續(xù)感染率。另一項前瞻性隊列研究的數(shù)據(jù)表明［14］，HPV16亞型的持續(xù)存在率顯著高于其他HPV基因型亞組，并且含有 HPV 16亞型的多重感染持續(xù)時間也更長。在本研究中，單因素及多因素logistic回歸分析同樣顯示HPV16/18亞型是HPV持續(xù)感染的危險因素（P=0.320）。然而，多項研究也認為［11，15-16］，特定亞型不會影響術(shù)后HPV的清除，在排除其他干擾因素后，HPV16/18亞型持續(xù)感染率與其他型別并無差異。雖然型別是否是宮頸術(shù)后HPV持續(xù)感染的原因尚無定論，但是由于HPV16/18亞型的致癌性和侵襲性都較其他HPV亞型更高，其預(yù)后也相對較差［17］，對于這類病人需要密切隨訪。

本研究結(jié)果顯示CIN Ⅲ可顯著增加HSIL治療后持續(xù)感染，HPV的風(fēng)險，是宮頸術(shù)后HPV持續(xù)感染的重要預(yù)測因素。關(guān)于病變級別與HPV持續(xù)感染的相關(guān)性，目前文獻報道存在很大分歧，Costa等［18］認為，宮頸病變級別越高，HPV殘留的概率越大，而Ouh等［19］持相反的意見：相比于CIN Ⅲ，CINⅡ的病人在宮頸術(shù)后HPV持續(xù)感染的風(fēng)險增加了近3倍（OR=2.73，P＜0.001）；更多的研究［7-12］則認為宮頸病變級別與HPV持續(xù)感染無關(guān)。造成這一差異可能與樣本量、檢測技術(shù)、手術(shù)醫(yī)師、病理診斷標準以及病理醫(yī)生的經(jīng)驗等有關(guān)，需要進一步的大規(guī)模前瞻性研究來驗證這些結(jié)果。

在本研究中，累及腺體只在單因素分析顯示出差異性，而在多因素分析時差異無統(tǒng)計學(xué)意義。迄今為止，關(guān)于腺體受累與術(shù)后HPV感染持續(xù)性之間關(guān)系的研究有限。一項針對1 301例宮頸錐切術(shù)后的宮頸病變病人的研究表明，腺體受累可顯著增加HSI治療后持續(xù)感染HPV的風(fēng)險［20］，而Ouh等［19］沒有在兩個組中發(fā)現(xiàn)術(shù)后HPV持續(xù)感染的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，腺體受累是否會影響HPV的清除仍需要更多臨床數(shù)據(jù)來證明。

綜上所述，本研究的數(shù)據(jù)表明，年齡的上升以及腺體的累及會導(dǎo)致HSIL病人在治療后，HR HPV持續(xù)性感染的風(fēng)險增加，從而導(dǎo)致宮頸病變的復(fù)發(fā)，因此這些病人應(yīng)在治療后接受深入隨訪，以盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性疾病。