階段性康復(fù)護(hù)理用于急性心肌梗死患者PCI后的價(jià)值

張夢(mèng)平,張 艷

(鐘祥市人民醫(yī)院,湖北 鐘祥 431900)

急性心肌梗死(AMI)是心血管疾病中常見危急重癥之一,多發(fā)生于老年群體,發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈長時(shí)間嚴(yán)重缺氧、缺血,導(dǎo)致機(jī)體心肌壞死,此病發(fā)病急驟,病死率、致殘率、發(fā)病率均較高,嚴(yán)重危害患者身體健康和生命安全,隨著近年來人類生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變,AMI發(fā)病率逐年增加,且呈年輕化趨勢(shì)［1-2］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是臨床治療AMI常見術(shù)式,可快速疏通梗死區(qū)域閉塞的動(dòng)脈通道,恢復(fù)心肌供血,有效降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn),但PCI的成功不代表治療的結(jié)束,患者術(shù)后普遍存在生理性疼痛,還易出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,影響治療效果。因此,術(shù)后的康復(fù)護(hù)理顯得尤為重要［3-4］。目前,臨床多采用傳統(tǒng)護(hù)理模式對(duì)AMI患者PCI后進(jìn)行干預(yù),但常規(guī)方法缺乏階段性、針對(duì)性,干預(yù)效果不理想,難以滿足臨床需求［5］。階段性康復(fù)護(hù)理是一種新型的康復(fù)護(hù)理模式,可階段性地、針對(duì)性對(duì)患者開展健康教育和心理疏導(dǎo),現(xiàn)已運(yùn)用至多種疾病的護(hù)理干預(yù)中,其效果已被認(rèn)可［6］。本研究在AMI患者PCI后護(hù)理工作中實(shí)施階段性康復(fù)護(hù)理,取得較好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取鐘祥市人民醫(yī)院2020年1月～2021年1月104例接受PCI治療的AMI患者作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組(n=52)和對(duì)照組(n=52)。觀察組男23例,女29例;年齡40～69歲,平均(56.85±10.23)歲;文化程度小學(xué)6例,中學(xué)28例,大專及以上18例;支架植入個(gè)數(shù):1個(gè)37例,兩個(gè)13例,3個(gè)2例;心功能分級(jí)［7］:Ⅱ級(jí)38例,Ⅲ級(jí)14例;對(duì)照組男25例,女27例;年齡40～69歲,平均(57.02±10.34)歲;文化程度小學(xué)7例,中學(xué)29例,大專及以上16例;支架植入個(gè)數(shù):1個(gè)36例,兩個(gè)14例,3個(gè)2例;心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)40例,Ⅲ級(jí)12例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》［8］中AMI診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～70歲;③心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)［7］;④首次行PCI且成功者;⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重肝、腎、肺等臟器功能受損;②合并嚴(yán)重的心肌炎、心肌病、瓣膜性心臟病等;③存在抗凝血、抗血小板治療禁忌證;④正在接受其他干預(yù)研究;⑤有交流障礙無法配合研究者;⑥精神疾病者;⑦惡性腫瘤者。

1.2方法:對(duì)照組采用生命體征監(jiān)測(cè)、健康宣教、日常護(hù)理、用藥指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理干預(yù)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用階段性康復(fù)護(hù)理:①成立階段性康復(fù)護(hù)理小組:小組由5名醫(yī)護(hù)人員組成,其中心臟外科醫(yī)生1名、營養(yǎng)科醫(yī)生1名、護(hù)理部主任1名、護(hù)士2名,心臟外科醫(yī)生負(fù)責(zé)手術(shù)方案制訂、治療效果評(píng)價(jià),并對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)和調(diào)整;營養(yǎng)科醫(yī)生負(fù)責(zé)制定患者的日常飲食結(jié)構(gòu)和份量;護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制定具體護(hù)理措施;護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理的實(shí)施、干預(yù);②術(shù)前干預(yù):術(shù)前評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),護(hù)士通過健康宣教協(xié)助患者了解疾病相關(guān)知識(shí)和治療流程,熟悉和掌握康復(fù)流程,在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)介紹目的和注意事項(xiàng),心肌梗死患者胸部疼痛劇烈、有瀕死感,恐懼、焦慮等負(fù)性情緒較重,護(hù)理人員需與患者及家屬建立良好人際關(guān)系,向患者說明不良情緒可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果,就患者手術(shù)安全性、治療費(fèi)用、疾病預(yù)后等不良情緒進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)。心理疏導(dǎo)存在于護(hù)理的各個(gè)階段,直至階段性康復(fù)護(hù)理結(jié)束;③康復(fù)訓(xùn)練:第1階段(術(shù)后第1～3天),患者需要絕對(duì)臥床休息,術(shù)后第1 d,密切監(jiān)測(cè)患者呼吸、心率、血壓等生命體征,患者在心電監(jiān)護(hù)下被動(dòng)活動(dòng)身體,如翻身、伸展屈曲4肢等,5～10 min/次,2～3次/d,患者大小便及個(gè)人衛(wèi)生等均由護(hù)理人員協(xié)助。第2、3天,患者取臥位或坐位,自行進(jìn)餐。第2階段(術(shù)后第4～6天),臥床休息,根據(jù)患者恢復(fù)情況,鼓勵(lì)患者進(jìn)行腹式呼吸、深呼吸訓(xùn)練,需要時(shí)按壓胸骨上窩處氣管刺激患者有效咳嗽,痰液黏稠給予超聲霧化吸入,20 min/次,4次/d;進(jìn)行輕緩的主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),從4肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)伸屈開始,協(xié)助患者進(jìn)行4肢運(yùn)動(dòng),以增加肌力和心排血量,減少血栓形成和肌肉萎縮,促進(jìn)患者心肺康復(fù),指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行坐位洗漱、床上靜坐、進(jìn)餐、床上使用坐便器等活動(dòng),并鍛煉起坐,起坐時(shí)間從5 min/d增加至30 min/d,開始起坐時(shí)動(dòng)作需緩慢,預(yù)防低血壓,合并基礎(chǔ)疾病患者需要根據(jù)病情延長臥床時(shí)間,室內(nèi)保持安靜,讓患者有充分休息時(shí)間,以促進(jìn)心肌修復(fù)并防止梗死面積擴(kuò)大?；颊呖芍饾u下地,進(jìn)行床邊、室內(nèi)活動(dòng),鍛煉行走,無胸痛者可逐漸進(jìn)行走廊運(yùn)動(dòng),15～20 min/次,2次/d,以后逐步增加至可衛(wèi)生間洗澡、廁所大小便等,護(hù)理人員講解適度活動(dòng)的意義,即活動(dòng)可提高冠狀動(dòng)脈血流量、鍛煉心肌,防止肺部感染、便秘等并發(fā)癥發(fā)生,告知患者耐力恢復(fù)需要循序漸進(jìn),不可操之過急。第三階段(術(shù)后6 d至出院前):根據(jù)前一階段的康復(fù)情況,對(duì)患者進(jìn)行作業(yè)療法,由護(hù)理部主任評(píng)估患者身體、精神情況,選擇性制定與患者日常生活相關(guān)的康復(fù)訓(xùn)練;進(jìn)行健康宣教,囑咐患者及其家屬注意合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、個(gè)人衛(wèi)生、康復(fù)訓(xùn)練過程安全等,按心絞痛發(fā)作規(guī)律,在必要體力活動(dòng)前給予硝酸甘油預(yù)防發(fā)作,早期運(yùn)動(dòng)過程中,觀察并記錄患者呼吸頻率、脈搏、血壓等指標(biāo),出現(xiàn)脈搏過快或活動(dòng)停止3 min后仍未恢復(fù)、呼吸困難或加快、血壓異常、眩暈、胸痛、精神恍惚、心悸等情況時(shí)立即暫停運(yùn)動(dòng),并做好各種急救準(zhǔn)備,對(duì)患者開展醫(yī)學(xué)觀察,為保證訓(xùn)練效果,檢測(cè)患者心率,目標(biāo)心率=基礎(chǔ)心率+20次/min,指導(dǎo)患者采用放松技術(shù),如深呼吸、肌肉放松。部分健康宣教可通過院外方式進(jìn)行,如電話、建立微信群等,向微信群中發(fā)送疾病相關(guān)知識(shí)、常見并發(fā)癥癥狀、常見問題的解決方法等,及時(shí)解決微信群中患者疑難,電話詢問患者鍛煉進(jìn)度,以激勵(lì)的語氣鼓勵(lì)患者堅(jiān)持訓(xùn)練。患者恢復(fù)一定自理能力后(基本可自主獨(dú)立行走、上下樓等),每周進(jìn)行3～4次太極拳鍛煉,30～40 min/次,并結(jié)合適當(dāng)強(qiáng)度的戶內(nèi)外行走和醫(yī)療體操,鍛煉過程中需保證患者無疲勞感,出現(xiàn)強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)不適時(shí)應(yīng)停止鍛煉,返回上階段的康復(fù)訓(xùn)練。本研究隨訪至手術(shù)結(jié)束后3個(gè)月;④護(hù)理補(bǔ)充:吸氧護(hù)理:吸氧可提高患者吸氧濃度,改善心肌供氧,促進(jìn)心肌恢復(fù),減輕因缺氧代謝產(chǎn)生的致痛物質(zhì)含量,術(shù)后3 d內(nèi)需持續(xù)吸氧,氧流量為4～6 L/min,疼痛緩解后可減少至3～4 L/min,維持1～2 d;飲食護(hù)理:患者急性期需要選擇低鈉、低膽固醇、低脂肪、富含維生素(新鮮水果、蔬菜)的粗纖維食物,術(shù)后2 d為流食,之后為半流食,進(jìn)食需避免過快、飽餐,少量多餐,以免增加心臟負(fù)擔(dān),并戒煙、酒、濃茶、咖啡等刺激性物質(zhì),排便護(hù)理:術(shù)后患者需臥床休息,排便較為困難,需每日進(jìn)行腹部按摩(順時(shí)針)2～3次,保證患者每1～2 d排便1次,囑咐患者排便時(shí)避免屏氣或用力,必要時(shí)使用開塞露,含服硝酸甘油,排尿困難者使用導(dǎo)尿術(shù);⑤出院指導(dǎo):介紹出院后藥物的用法、作用、副作用,囑咐患者按時(shí)服藥,硝酸甘油需要放在患者隨手可拿的地方,遇到心絞痛時(shí)需立即含化緩解疼痛,并立即停止運(yùn)動(dòng),保持鎮(zhèn)靜,立即送至醫(yī)院就診。調(diào)整生活方式,清淡飲食,控制體重,克服焦躁,避免飽餐防止便秘,堅(jiān)持服藥,定期復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo):①記錄兩組患者床上主動(dòng)活動(dòng)的時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間及用藥依從性,采用改良Morisky量表［9］對(duì)患者用藥依從性進(jìn)行評(píng)估。總分為12分,評(píng)分越高,患者用藥依從性越好;②統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)前、術(shù)后3個(gè)月漢密爾頓焦慮量表(HAMA)［10］和漢密頓抑郁量表(HAMD)［11］評(píng)分;③評(píng)估兩組患者干預(yù)前、術(shù)后3個(gè)月西雅圖心絞痛量表(SAQ)［12］各維度評(píng)分,SAQ可用于評(píng)估AMI患者特定的功能狀態(tài)及生活質(zhì)量,量表共包括軀體活動(dòng)受限程度(PL)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(AF)、治療滿意度(TS)、心絞痛發(fā)作情況(AS)、疾病認(rèn)識(shí)程度(DP)5個(gè)維度;④統(tǒng)計(jì)兩組患者的心臟不良事件發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:選用SPSS22.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后恢復(fù)情況及用藥依從性比較:觀察組床上主動(dòng)活動(dòng)的時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組,用藥依從性評(píng)分顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況及用藥依從性比較

2.2兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD評(píng)分比較:干預(yù)前兩組HAMA、HAMD評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后3個(gè)月觀察組HAMA、HAMD顯著低于本組干預(yù)前及對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD評(píng)分比較分,n=52)

2.3兩組干預(yù)前后SAQ各維度評(píng)分比較:干預(yù)前兩組SAQ各維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后3個(gè)月兩組SAQ各維度評(píng)分均顯著高于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后3個(gè)月觀察組DP、AF、PL、TS評(píng)分顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后3個(gè)月兩組AS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SAQ各維度評(píng)分比較分,n=52)

2.4兩組心臟不良事件發(fā)生率比較:觀察組心臟不良事件發(fā)生率［19.23%(10/52),非致死性心肌梗死2例,嚴(yán)重心律失常1例,心絞痛3例,缺血性心力衰竭2例,靶血管血運(yùn)重建2例］顯著低于對(duì)照組［40.38%(21/52),非致死性心肌梗死6例,嚴(yán)重心律失常2例,心絞痛5例,缺血性心力衰竭3例,靶血管血運(yùn)重建5例］,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.561,P=0.018)。

3 討論

隨著近年來臨床急救技術(shù)的不斷進(jìn)步,AMI死亡率明顯降低,但患者發(fā)生心肌梗死后心臟結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生病理性改變和重塑,導(dǎo)致左心室功能下降、心輸出量減少［13］。采用PCI治療AMI可顯著減少患者嚴(yán)重心功能不全、心律失常等發(fā)生率,提高患者生存情況,但AMI患者PCI后普遍存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,影響患者術(shù)后恢復(fù),甚至導(dǎo)致心臟不良事件發(fā)生,降低患者生活質(zhì)量,而術(shù)后恢復(fù)緩慢又會(huì)給患者帶來一定心理壓力,加重患者負(fù)性情緒,最后造成惡性循環(huán)［14］。因此,采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施緩解AMI患者PCI后負(fù)性情緒、改善患者生活質(zhì)量具有重要臨床意義。

本研究中,階段性康復(fù)護(hù)理用于AMI患者PCI后可顯著減少患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,提高患者治療依從性。提示PCI前負(fù)性情緒可影響手術(shù)效果,術(shù)后長期臥床休息可快速導(dǎo)致患者肌肉萎縮和功能失調(diào)［15］。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為患者術(shù)后早期應(yīng)嚴(yán)格臥床,但Yu等［16］提出術(shù)后早期適當(dāng)活動(dòng)不僅不會(huì)使疾病惡化,還可改善患者心率變異性,促進(jìn)心功能恢復(fù),改善患者預(yù)后。階段性康復(fù)護(hù)理中,術(shù)后護(hù)理人員會(huì)使患者迅速進(jìn)入早期恢復(fù)訓(xùn)練中,并根據(jù)患者個(gè)體化情況分階段制定康復(fù)方案,所制定的運(yùn)動(dòng)量符合患者需求,有利于患者快速恢復(fù),明顯減少術(shù)后恢復(fù)時(shí)間［17］。由于康復(fù)護(hù)理的階段性,健康教育內(nèi)容會(huì)被拆解為不同部分,護(hù)理人員在單一時(shí)間給患者及家屬的健康教育知識(shí)相對(duì)較少,且內(nèi)容與當(dāng)前病情密切相關(guān),患者學(xué)習(xí)的積極性較強(qiáng),配合度也相對(duì)較高,表現(xiàn)為治療依從性較好［18-19］。

本研究顯示,術(shù)后3個(gè)月觀察組HAMA、HAMD顯著低于本組干預(yù)前及對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月。張瑩等［20］也提出階段性康復(fù)護(hù)理用于AMI患者PCI后可明顯緩解患者負(fù)性情緒。階段性康復(fù)護(hù)理中,護(hù)理人員術(shù)前會(huì)告知患者疾病相關(guān)知識(shí),并積極與患者交流,及時(shí)了解患者恐懼、焦慮等負(fù)面情緒并及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),減輕患者內(nèi)心負(fù)擔(dān)［21］。術(shù)后長期臥床也會(huì)給患者帶來較多負(fù)面情緒,階段性康復(fù)護(hù)理可使患者快速進(jìn)入康復(fù)訓(xùn)練中,明顯感覺到自己身體逐漸好轉(zhuǎn),極大提高患者康復(fù)自信心［22］。

綜上所述,階段性康復(fù)護(hù)理用于AMI患者PCI后可顯著減少患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,提高患者治療依從性,緩解患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,改善患者心功能和生活質(zhì)量,降低心臟不良事件發(fā)生率,臨床推廣價(jià)值較高。本研究尚存在不足之處,如納入樣本量較少,結(jié)果可能存在一定偏差,臨床可擴(kuò)充樣本量并延長觀察周期,以獲得更為可靠的依據(jù)。