延續(xù)性護(hù)理對急性缺血性卒中神經(jīng)源性膀胱患者生活質(zhì)量的影響

張黎紅,張 紅,王雅璇,龔一秋,李 慧,劉 婷,錢靜靜

(太倉市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇 太倉 215400)

神經(jīng)系統(tǒng)的每個(gè)組成部分都在控制下尿路中發(fā)揮作用,而大腦通常被認(rèn)為其中的重要部分。在腦卒中的情況下,下尿路功能障礙的發(fā)生是因?yàn)閺南履蚵份斎氲酱竽X受到一定程度的破壞［1］。卒中后可能會出現(xiàn)尿急、尿頻和急迫性尿失禁,這些癥狀以逼尿肌過度活動(dòng)為特征,對患者的健康和生活質(zhì)量造成重大影響［2］。因此,非常需要安全、耐受性良好、易于管理和有效的護(hù)理方案改善患者的神經(jīng)功能。延續(xù)性護(hù)理干預(yù)是急性缺血性卒中神經(jīng)源性膀胱患者康復(fù)治療的重要組成部分,延續(xù)性護(hù)理不僅在臨床干預(yù)中,而且在評估程序中得到了更廣泛的應(yīng)用。延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的目標(biāo)是保持節(jié)制、預(yù)防泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥并保留上尿路或下尿路功能,以使膀胱管理與人的生活方式和環(huán)境相適應(yīng)。神經(jīng)源性膀胱的管理常見方法包括間歇性膀胱導(dǎo)尿術(shù)、留置導(dǎo)尿管、反射性排尿和膀胱表達(dá)以及口服藥物治療［3］。目前,神經(jīng)源性膀胱的管理重點(diǎn)是提高生活質(zhì)量和保護(hù)腎功能。研究顯示,間歇性導(dǎo)尿?qū)ψ渲猩窠?jīng)源性膀胱患者生活質(zhì)量存在一定的影響［4］。本研究主要探討延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對急性缺血性卒中神經(jīng)源性膀胱患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2020年8月～2021年7月在太倉市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受治療的急性缺血性卒中神經(jīng)源性膀胱患者81例。納入標(biāo)準(zhǔn):①急性缺血性卒中神經(jīng)源性膀胱患者; ②原發(fā)病灶已治療; ③能夠單獨(dú)或在家屬協(xié)助下進(jìn)行導(dǎo)尿; ④無明顯尿道梗阻和感染; ⑤患者與護(hù)理人員之間的正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙者,②嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者; ③尿道解剖結(jié)構(gòu)異常、尿道腫瘤、尿道損傷、感染等。所以患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組,對照組40例,其中男21例,女19例;年齡57～78歲,平均(63.74±8.47)歲;尿潴留20例,尿失禁20例。觀察組41例,其中男21例,女20例;年齡56～78歲,平均(64.59±8.54)歲;尿潴留22例,尿失禁19例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意(倫理號:太倉市第一人民醫(yī)院2020-KY-213)。

1.2方法:所有患者出院后均接受延續(xù)性護(hù)理干預(yù),包括清潔間歇自我導(dǎo)尿、飲水指導(dǎo)和膀胱訓(xùn)練指導(dǎo)。日常飲水由醫(yī)生指導(dǎo),并根據(jù)病情和患者生活習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整。飲水總量控制在2 000 ml之內(nèi)。避免在睡眠前飲水。為了提高飲水計(jì)劃的依從性,護(hù)士給患者提供飲水指導(dǎo),并要求做好記錄,檢查每位患者飲水的執(zhí)行情況,對不合理的情況及時(shí)給予指導(dǎo)。

1.2.1對照組患者接受常規(guī)護(hù)理:①健康教育:發(fā)放健康手冊,告知患者及家屬病因、癥狀、并發(fā)癥以及常規(guī)護(hù)理方式。②心理教育:及時(shí)給負(fù)面情緒的患者給予心理疏導(dǎo),通過成功的病例給患者樹立信心。③膀胱功能護(hù)理:導(dǎo)尿管定時(shí)夾閉,做好自主排尿功能訓(xùn)練。④康復(fù)訓(xùn)練:指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底電刺激、行為訓(xùn)練、盆底肌功能訓(xùn)練等。3次/w,1 h/次。

1.2.2觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,由專業(yè)護(hù)士為患者進(jìn)行膀胱訓(xùn)練和骨盆肌肉訓(xùn)練:膀胱控制訓(xùn)練如下:患者被告知,當(dāng)試圖排尿時(shí),想象在一個(gè)安靜而寬敞的浴室里,聽著流水的聲音。此外,視覺反饋很有幫助,患者可以觀察排尿過程。另外進(jìn)行反射排尿訓(xùn)練,排尿前30 min,患者嘗試尋找觸發(fā)點(diǎn)。代償性尿量訓(xùn)練時(shí),患者為坐姿,身體前傾?；颊弑３趾粑⑦M(jìn)行動(dòng)作,模擬排便以誘導(dǎo)排尿。骨盆肌肉訓(xùn)練如下:患者吸氣并收緊盆底肌5～10 s,然后呼氣放松。該過程重復(fù)10～20次,進(jìn)行3～4次/d。橋式練習(xí)是通過患者吸氣和收縮骨盆肌肉10 s然后放松來進(jìn)行。此外,患者慢慢提拉肛門,放松骨盆肌肉,保持呼吸,并嘗試排空膀胱?；颊咴谧讼逻M(jìn)行坐姿鍛煉,并試圖收縮骨盆肌肉從后向前,持續(xù)10 s。在指導(dǎo)訓(xùn)練之前,通過尿動(dòng)力學(xué)檢查以確定患者的膀胱類型和訓(xùn)練計(jì)劃。對于膀胱痙攣患者,需注意自主神經(jīng)反射異常,并及時(shí)處理。當(dāng)患者感到疲勞時(shí)停止訓(xùn)練。為了獲得良好的效果,培訓(xùn)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)期內(nèi)以延續(xù)的方式進(jìn)行。為了提高膀胱訓(xùn)練計(jì)劃的依從性,護(hù)士對患者或其家屬進(jìn)行了培訓(xùn),并將膀胱訓(xùn)練計(jì)劃的實(shí)施記錄本發(fā)送給每位患者。護(hù)士隨后告訴患者如何記錄和檢查膀胱訓(xùn)練計(jì)劃的實(shí)施情況以及如何及時(shí)糾正不合理的情況。然后根據(jù)個(gè)人情況進(jìn)行膀胱再訓(xùn)練指導(dǎo)。當(dāng)進(jìn)行行為訓(xùn)練時(shí),養(yǎng)成按時(shí)排尿的習(xí)慣。根據(jù)膀胱容量和日?；顒?dòng),患者嘗試完成排尿。一般來說,排尿間隔安排為白天2 h,晚上2次。對于尿急或反射性尿失禁的患者,排尿間隔約為3～4 h。

1.3隨訪:出院前為每位患者建立健康記錄檔案個(gè)案管理。出院后,患者可以電話咨詢醫(yī)生。根據(jù)患者病情每2 w對患者進(jìn)行電話隨訪或必要時(shí)家訪,并給予患者建議和指導(dǎo)。3個(gè)月后評估患者的生活質(zhì)量,并記錄并發(fā)癥。

1.4觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn):①生活質(zhì)量評價(jià):WHO 生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-BREF)評價(jià)生活質(zhì)量,包括社會功能、生理功能、環(huán)境領(lǐng)域、心理功能,每個(gè)領(lǐng)域得分0～100分,得分越高,生活質(zhì)量越好［5］。②依從性評價(jià):完全依從:遵醫(yī)囑進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練,并執(zhí)行飲水指導(dǎo);部分依從:患者需家屬或醫(yī)護(hù)督促;依從性差:患者需家屬或醫(yī)護(hù)督促偶爾進(jìn)行?？傄缽穆?(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%［6］。③比較患者的膀胱功能,包括自主排尿時(shí)間、日均排尿次數(shù)、單次平均排尿量、日均漏尿次數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS21.0軟件對試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,應(yīng)用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組生活質(zhì)量評分比較:與干預(yù)前比較,患者的社會功能、生理功能、環(huán)境領(lǐng)域、心理功能評分均顯著增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后,觀察組患者的社會功能、生理功能、環(huán)境領(lǐng)域、心理功能評分均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組生活質(zhì)量評分比較分)

2.2兩組依從性比較:與對照組［總依從率80.00%(32/40),完全依從12例,部分依從20例,不依從8例］比較,觀察組患者清潔間歇自我導(dǎo)尿、飲水計(jì)劃、膀胱訓(xùn)練等依從性［總依從率97.57%(40/41),完全依從25例,部分依從15例,不依從1例］明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.669,P=0.031)。

2.3膀胱功能比較:與干預(yù)前比較,患者的單次平均排尿量明顯增加,日均排尿次數(shù)、日均漏尿次數(shù)均顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后,觀察組患者的單次平均排尿量明顯高于對照組,日均排尿次數(shù)、日均漏尿次數(shù)、自主排尿時(shí)間均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組膀胱功能比較

2.4并發(fā)癥比較:對照組發(fā)生尿路感染6例,尿道損傷3例,尿路結(jié)石2例,并發(fā)癥發(fā)病率27.5%。觀察組發(fā)生尿路感染1例,尿道損傷1例,并發(fā)癥發(fā)病率4.89%。觀察組并發(fā)癥發(fā)病率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

急性缺血性卒中神經(jīng)源性膀胱發(fā)病率高,患者通常在急性期和早期康復(fù)期間需要住院治療。然而,膀胱功能的康復(fù)和重建是一個(gè)漫長的過程。出院患者通常缺乏正確的膀胱自我管理指導(dǎo),這可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥,如尿路感染、尿道損傷和腎臟損害。這些患者的生活質(zhì)量可能會受到嚴(yán)重影響。因此,長期、無創(chuàng)的持續(xù)護(hù)理干預(yù)是患者康復(fù)治療的重要組成部分。

間歇性導(dǎo)尿目前被認(rèn)為是保護(hù)泌尿系統(tǒng)殘余功能的有效方法,并被國際尿失禁協(xié)會推薦為治療神經(jīng)源性膀胱的首選方法。然而,在臨床實(shí)踐中,該程序的效果在導(dǎo)管插入間隔方面存在相當(dāng)大的差異,這是間歇性導(dǎo)管插入有效性的關(guān)鍵。長時(shí)間間隔,膀胱可能不得不儲存過多的尿液,導(dǎo)致膀胱過度充盈和膀胱壓力升高,從而導(dǎo)致膀胱血流量減少和逼尿肌肌源性損傷,進(jìn)一步增加反流的風(fēng)險(xiǎn)［7］。間隔時(shí)間短,頻繁插入導(dǎo)尿管會增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn),膀胱可能無法獲得有效的收縮和舒張訓(xùn)練,影響膀胱功能的恢復(fù)和重建。依靠單次導(dǎo)尿,當(dāng)膀胱容量未達(dá)到或超過安全儲存容量時(shí),可能會被排空,影響膀胱功能恢復(fù)和上尿路功能。因此,在間斷導(dǎo)尿前應(yīng)測量膀胱殘余尿量并記錄最大尿量。導(dǎo)尿間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)殘余尿量和最大尿量來確定。由于尿液的產(chǎn)生受疾病、液體攝入量、氣候、藥物、精神因素等個(gè)體差異較大的因素影響［8］。因此,要實(shí)現(xiàn)相對安全的膀胱儲存容量,及時(shí)調(diào)整導(dǎo)尿間隔可以更好地保護(hù)上尿路功能。由于個(gè)體患者或護(hù)理人員都可以維護(hù)導(dǎo)管,因此功能最小且?guī)椭邢薜膫€(gè)體適合這種膀胱管理方法。

膀胱功能訓(xùn)練是另一種最常用的神經(jīng)源性膀胱保守治療方法,通常與藥物和手術(shù)相結(jié)合。常規(guī)排尿法、Valsalva屏氣法和Credé排尿法是常用的膀胱功能訓(xùn)練方法。通過提供功能鍛煉和與患者主觀意識的協(xié)調(diào),可以改善膀胱儲尿和排尿功能［9］。還可以減輕下尿路的癥狀。規(guī)律排尿結(jié)合飲水可起到估計(jì)排尿量的作用,避免膀胱過度擴(kuò)張,維持低壓儲尿和排尿,從而防止上尿路損傷的發(fā)生。這些膀胱功能訓(xùn)練方法簡單易行。然而,許多研究人員認(rèn)為,不適當(dāng)?shù)陌螂坠δ苡?xùn)練會導(dǎo)致或加重該病情。對于下尿路梗阻患者,過度的增加腹壓,可能導(dǎo)致下尿路梗阻、導(dǎo)致尿道排尿失敗,甚至將尿液輸送回輸尿管,從而引起并發(fā)癥的發(fā)生［10］。

研究顯示,神經(jīng)源性下尿路功能障礙影響神經(jīng)源性膀胱患者的生活質(zhì)量,有效的護(hù)理干預(yù)可以改善患者的生活質(zhì)量［11］。本研究提示正確的膀胱自我管理并有效監(jiān)督,可以減少泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥,逐步恢復(fù)膀胱功能。

綜上所述,延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可以提高患者的依從性,減少泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥,對改善神經(jīng)源性膀胱患者的生活質(zhì)量起到積極作用。