手法復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Lauge-Hansen旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的效果

何亞標(biāo),孫俊明,陳振南

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州中醫(yī)院骨傷科,福建 漳州 363000;2.漳州市第二中醫(yī)院骨傷科,福建 漳州 363100)

近年來(lái),隨著交通運(yùn)輸業(yè)發(fā)展、城市化進(jìn)程的加快,再加上我國(guó)正式步入老齡化社會(huì),踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)病率不斷上升［1］。踝關(guān)節(jié)是人體中發(fā)揮承重功能的重要部位,但因其周?chē)浗M織較少,缺少保護(hù)功能,當(dāng)遭受直接或間接暴力作用時(shí)易導(dǎo)致骨折的發(fā)生［2］。有研究顯示［3-4］,Lauge-Hansen分型中,旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率較高,其發(fā)病率約占踝關(guān)節(jié)骨折的70%,是臨床上較常見(jiàn)的一種踝關(guān)節(jié)骨折類(lèi)型,若治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等,嚴(yán)重影響患者的日常生活。目前,臨床上對(duì)于Lauge-Hansen旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折選擇保守治療還是手術(shù)治療并無(wú)定論,而治療的目的只有一個(gè),即盡最大可能恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系,恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)［5］。本研究采用手法復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)Lauge-Hansen旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行治療,探究手法復(fù)位對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的可靠性。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧分析2021年1月～2022年1月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州中醫(yī)院骨傷科收治的踝關(guān)節(jié)旋后外旋型Ⅲ度-Ⅳ度骨折患者62例,其中手法復(fù)位組(實(shí)施旋后外旋型手法復(fù)位)28例,手術(shù)組(實(shí)施切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定)34例。手法復(fù)位組中男17例,女11例,年齡25～65歲,平均(43.36±5.39)歲;致傷原因:高處墜落2例、交通事故7例、扭傷11例、運(yùn)動(dòng)損傷8例。手術(shù)組中男19例,女15例,年齡25～65歲,平均(43.26±5.22)歲;致傷原因:高處墜落3例、交通事故9例、扭傷13例、運(yùn)動(dòng)損傷9例。兩組患者性別、年齡、致傷原因方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊吡私獗敬沃委煼桨?自愿參與研究并簽署知情同意書(shū)。此次研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①X線(xiàn)片顯示明確診斷和位移情況,應(yīng)力位片可明確韌帶損傷和距骨移位情況。MRI檢查明確三角韌帶或是下脛腓后韌帶損傷情況;②臨床表現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛、局部壓痛,瘀斑、腫脹、畸形、功能障礙;③Lauge-Hansen分型為旋后外旋型(Ⅲ度-Ⅳ度);④年齡25～65歲;⑤閉合性損傷者。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往踝關(guān)節(jié)骨折或有踝關(guān)節(jié)手術(shù)史者;②合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)軟骨損傷、Plion骨折、其他骨折者;③凝血功能異常、精神異常者。

1.2方法:手法復(fù)位組實(shí)施旋后外旋型手法復(fù)位:讓患者呈平臥位,屈髖,屈膝90°;助手位于患者外側(cè)并將雙手置于腘窩處,維持屈膝姿勢(shì);術(shù)者位于足底位置,左手放置在患者足跟處,左手放置于足背,①順勢(shì)牽引、扣擠:跖屈位順勢(shì)拔伸牽引2～3 min,使踝關(guān)節(jié)外形簡(jiǎn)單恢復(fù),牽引時(shí)力量要持續(xù)緩慢柔和,避免加重?fù)p傷到周?chē)g帶;②保持牽引、復(fù)位外踝:保持牽引的同時(shí)盡可能恢復(fù)外踝長(zhǎng)度,糾正外踝外側(cè)成角;③扣擠:復(fù)位下脛腓聯(lián)合;④緊內(nèi)外踝,背伸、跖屈踝關(guān)節(jié):塑形關(guān)節(jié)面,糾正內(nèi)踝“前張嘴”,利用關(guān)節(jié)囊的張力恢復(fù)后踝的位置;⑤擠壓內(nèi)踝(以此為支點(diǎn))、內(nèi)旋20°、內(nèi)翻30°:復(fù)位內(nèi)踝、維持復(fù)位的外踝長(zhǎng)度;⑥踝關(guān)節(jié)處于稍?xún)?nèi)旋、內(nèi)收位,背伸90°,完成手法復(fù)位。手法復(fù)位完成后采用短腿“U”型石膏固定,常規(guī)患肢抬高,根據(jù)患者情況給予消炎止痛治療。

手術(shù)組實(shí)施切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療:行全身麻醉,在患者外踝尖作一切口,長(zhǎng)度約8 cm,依次切口皮膚、皮下組織、筋膜層,使腓骨長(zhǎng)度肌和外踝骨折端充分暴露出來(lái),鈍性剝離外踝骨膜,將外踝遠(yuǎn)端向后外側(cè)翻出后,鈍性分離脛骨下緣骨膜,使脛骨遠(yuǎn)端踝骨折塊充分暴露,然后對(duì)踝骨折塊進(jìn)行復(fù)位。使用松質(zhì)骨螺釘對(duì)踝骨折塊中下以及中上部位進(jìn)行固定,背伸患足并對(duì)腓骨骨折端進(jìn)行復(fù)位,并用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。待經(jīng)X線(xiàn)透視達(dá)到理想復(fù)位效果后,使用遠(yuǎn)端鋼板將腓骨固定于外踝。于患者內(nèi)踝處作一弧形切口,長(zhǎng)度3～4 cm,依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、筋膜層,使內(nèi)踝骨折端完全暴露,用松質(zhì)骨螺釘對(duì)其進(jìn)行加壓固定,修復(fù)內(nèi)側(cè)三角韌帶,背伸踝關(guān)節(jié)然后再將皮質(zhì)骨螺釘擰入下脛腓聯(lián)合上方,術(shù)后常規(guī)抬高患肢。

1.3觀察指標(biāo):①觀察兩組住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用。②觀察兩組治療前后踝關(guān)節(jié)功能以及踝關(guān)節(jié)疼痛情況。采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)［6］踝與后足功能評(píng)分對(duì)兩組治療前、治療后3個(gè)月、6個(gè)月、1年的踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定。采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)［7］對(duì)兩組治療前、治療后1個(gè)月、3個(gè)月的踝關(guān)節(jié)疼痛情況進(jìn)行評(píng)定,VAS評(píng)分分值0～10分,評(píng)分越高說(shuō)明疼痛越劇烈。③觀察兩組治療后骨折復(fù)位效果。采用Mazur等［8］制定的踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)骨折復(fù)位效果進(jìn)行評(píng)定,分為優(yōu)(0～2分)、良(3～8分)、可(9～20分)、差(>20分)4個(gè)等級(jí),分值越高說(shuō)明踝關(guān)節(jié)功能越差。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用比較:手法復(fù)位組均低于手術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用比較

2.2兩組治療前后踝關(guān)節(jié)功能以及踝關(guān)節(jié)疼痛情況比較:兩組治療后3個(gè)月、6個(gè)月、1年的AOFAS評(píng)分均較治療前升高,且手法復(fù)位組較手術(shù)組升高更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后1個(gè)月、3個(gè)月VAS平均均較治療前降低,且手法復(fù)位組較手術(shù)組降低更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)功能以及踝關(guān)節(jié)疼痛情況比較分)

2.3兩組治療后骨折復(fù)位效果比較:觀察組優(yōu)良率較對(duì)照組更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后骨折復(fù)位效果比較［n(%)］

3 討論

踝關(guān)節(jié)作為人體最大的屈戌關(guān)節(jié),在人們的日?；顒?dòng)中發(fā)揮著重要作用。Lauge-Hansen分型中,旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折是臨床上較常見(jiàn)的一種踝關(guān)節(jié)骨折類(lèi)型,而Ⅲ度～Ⅳ度是較為嚴(yán)重的骨折,若治療不及時(shí)或治療方法不當(dāng),會(huì)影響患者關(guān)節(jié)活動(dòng),降低其生活質(zhì)量［9-10］。有研究表明［11-12］,手術(shù)治療有較好的復(fù)位效果,但切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定會(huì)對(duì)患者的踝關(guān)節(jié)造成二次損傷以及易出現(xiàn)切口感染、內(nèi)固定置入感染、內(nèi)固定失敗等風(fēng)險(xiǎn),不僅加劇患者痛苦,還增加了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。對(duì)Lauge-Hansen旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折治療的目的,即盡最大可能恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系,促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的恢復(fù)。

本研究結(jié)果說(shuō)明Lauge-Hansen旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折經(jīng)手法復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療,住院時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用少。旋后外旋型手法復(fù)位由術(shù)者徒手對(duì)患者骨折端進(jìn)行復(fù)位,操作簡(jiǎn)單,無(wú)需麻醉,也無(wú)需置入克氏針固定,僅需在手術(shù)復(fù)位后用石膏進(jìn)行固定,節(jié)省了醫(yī)療資料,而且對(duì)患者創(chuàng)傷小,還避免了術(shù)后切口感染、內(nèi)固定置入感染等,利于患者術(shù)后恢復(fù),縮短住院時(shí)間,還減少了醫(yī)療費(fèi)用［13-15］。本研究另一結(jié)果與譚新歡等［16］的治療結(jié)果有相通之處,說(shuō)明Lauge-Hansen旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折經(jīng)手法復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療可以改善踝關(guān)節(jié)功能,減輕踝關(guān)節(jié)疼痛,骨折復(fù)位效果較好。手法復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比于單純石膏外固定可以避免復(fù)位后骨折端不穩(wěn),又能夠避免了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的切口感染、軟組織損傷等并發(fā)癥,進(jìn)行旋后外旋型手法復(fù)位,通過(guò)牽引、扣擠等手法將骨折端進(jìn)行復(fù)位,利于骨折愈合,減少疼痛,從而改善踝關(guān)節(jié)功能［17-18］。

綜上所述,手法復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Lauge-Hansen旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折有較好的骨折復(fù)位效果,住院時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用較少,可減輕踝關(guān)節(jié)疼痛,有利于踝關(guān)節(jié)功能的改善。