超聲動(dòng)態(tài)觀察胎兒脈絡(luò)叢囊腫的臨床意義

付 穎

（天津市南開區(qū)水上公園醫(yī)院超聲科 天津 300191）

1984 年Chudleigh 等[1]首次報(bào)道了超聲檢查觀察到的胎兒脈絡(luò)叢囊腫，主要表現(xiàn)為側(cè)腦室內(nèi)邊界清晰的無回聲區(qū)，多為單側(cè)、單個(gè)出現(xiàn)，也可為雙側(cè)或單側(cè)多個(gè)囊腫。隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步和對(duì)胎兒超聲質(zhì)控的不斷細(xì)化，胎兒脈絡(luò)叢囊腫（choroid plexus cyst，CPC）被越來越多地被診斷出來，許多孕婦為此而感到焦慮，臨床醫(yī)生也不能給出明確的指導(dǎo)。CPC 作為胎兒超聲軟指標(biāo)之一，尤其在孤立存在的時(shí)候臨床意義有多大仍然是現(xiàn)在討論的話題。本研究以2017 年2 月—2022 年12 月在天津市南開區(qū)水上公園醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的78 例胎兒CPC 為研究對(duì)象，動(dòng)態(tài)觀察胎兒CPC 的變化并對(duì)其他系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)檢查，旨在為臨床的進(jìn)一步處理提供幫助與指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年2 月—2022 年12 月在天津市南開區(qū)水上公園醫(yī)院經(jīng)產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)的78 例胎兒CPC 為研究對(duì)象，孕婦年齡20～42 歲，平均年齡（28.5±5.7）歲，孕周16～16+6周，平均孕周（16 周±3 天）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎妊娠，孕周≥16 周；②整個(gè)妊娠期在本院建立孕期檔案；③能夠按時(shí)配合超聲復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕周≥17 周；②孕婦患有急慢性疾病和妊娠并發(fā)癥等影響圍產(chǎn)期胎兒死亡率；③依從性差，不能配合復(fù)查者。

1.2 方法

選用美國(guó)GE 公司的LOGIQ3 Expert 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率（3.5～6.0）MHz，從胎頭頂部取橫切面向下方平移，雙頂徑切面略向上平行移動(dòng)找到側(cè)腦室平面，脈絡(luò)叢對(duì)稱位于側(cè)腦室內(nèi)，觀察脈絡(luò)叢內(nèi)有無囊性暗區(qū)，并記錄囊性暗區(qū)的單側(cè)或雙側(cè)、大小、形態(tài)、透聲性、有無分隔、后方回聲等。同時(shí)對(duì)其他包括神經(jīng)管、心臟大血管、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、骨骼、胎兒附屬物等進(jìn)行詳細(xì)檢查，觀察是否合并其他結(jié)構(gòu)異常的超聲表現(xiàn)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以脈絡(luò)叢內(nèi)出現(xiàn)直徑≥2 mm 的邊界清晰的無回聲區(qū)作為胎兒脈絡(luò)叢囊腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.4 分組方法

將78 例胎兒CPC，根據(jù)CPC 的大小、數(shù)目、單雙側(cè)分為A 組和B 組。A 組為胎兒CPC 單側(cè)單個(gè)出現(xiàn)且直徑＜1.0 cm。B 組為胎兒CPC 雙側(cè)出現(xiàn)或一側(cè)直徑≥1.0 cm 或一側(cè)有多個(gè)囊腫，也可為多房分隔囊腫。

1.5 觀察指標(biāo)

①對(duì)A 組每隔4 周直至孕36 周超聲表現(xiàn)展開分析；②對(duì)B 組每隔4 周直至孕36 周超聲表現(xiàn)展開分析；③對(duì)A、B 組的超聲表現(xiàn)進(jìn)行比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A 組超聲表現(xiàn)分析

A 組共52 例胎兒CPC，其中50 例胎兒CPC 于孕32 周之前縮小消失，孕16 周發(fā)現(xiàn)單臍動(dòng)脈1 例，孕28 周發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室擴(kuò)張1 例，孕32 周發(fā)現(xiàn)雙腎盂擴(kuò)張1 例。見表1。

表1 A 組每隔4 周超聲表現(xiàn) 單位：例

2.2 B 組超聲表現(xiàn)分析

B 組共26 例胎兒CPC，其中11 例胎兒CPC 于孕36 周之前縮小消失。孕16 周伴發(fā)其他軟指標(biāo)異常2 例（左心室強(qiáng)回聲斑1 例，小腸回聲增強(qiáng)1 例），孕24 周發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室擴(kuò)張1 例，孕28 周和孕32 周發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常3 例（室間隔缺損2 例，手畸形1 例），其中2 例為18-三體綜合征（圖1，圖2）。見表2。

圖1 胎兒雙側(cè)CPC，確診為18-三體綜合征

表2 B 組每隔4 周超聲表現(xiàn) 單位：例

2.3 A、B 兩組超聲表現(xiàn)比較

A 組胎兒CPC 縮小、消失2 例（96.2%），B 組胎兒CPC 縮小、消失11 例（42.3%）；A 組軟指標(biāo)異常3例（5.8%），B 組軟指標(biāo)異常3 例（11.5%）；A 組無結(jié)構(gòu)異常發(fā)生，B 組結(jié)構(gòu)異常3 例（11.5%）；A 組無染色體異常發(fā)生，B 組染色體異常2 例（7.7%）。除軟指標(biāo)異常外，其他差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 A、B 兩組CPC 比較[n（%）]

3 討論

胎兒脈絡(luò)叢形成于妊娠第7 周，位于側(cè)腦室間腦的頂板，為神經(jīng)管的分泌型神經(jīng)上皮細(xì)胞，是產(chǎn)生腦脊液的重要場(chǎng)所。妊娠26～28 周以前疏松的結(jié)締組織被纖維組織取代，瘤樣毛細(xì)血管網(wǎng)被分化良好的波浪狀折疊結(jié)構(gòu)所取代，所以在孕26～28 周時(shí)95%以上的CPC 消失[3]。妊娠16～24 周是檢查胎兒CPC 的最佳時(shí)期，胎兒CPC檢出率約1%～2%。隨著超聲篩查技術(shù)的不斷進(jìn)步,越來越多的胎兒CPC 被更早地發(fā)現(xiàn)，孕婦為此而陷入焦慮，臨床醫(yī)生對(duì)是否進(jìn)行有創(chuàng)性的穿刺檢查并且對(duì)檢查的時(shí)機(jī)也不易做出判斷。

本研究中共78 例胎兒CPC，A 組共52 例胎兒CPC，其中50 例胎兒CPC 于孕32 周之前縮小消失，孕16 周發(fā)現(xiàn)單臍動(dòng)脈1 例，孕28 周發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室擴(kuò)張1 例，孕32 周發(fā)現(xiàn)雙腎盂擴(kuò)張1 例。B 組共26 例胎兒CPC，其中11 例胎兒CPC 于孕36 周之前縮小消失，孕16 周伴發(fā)其他軟指標(biāo)異常2 例（左心室強(qiáng)回聲斑1 例，小腸回聲增強(qiáng)1 例），孕24 周發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室擴(kuò)張1 例，孕28 周和孕32 周發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常3 例（室間隔缺損2 例，手畸形1 例），其中2 例為18-三體綜合征，1 例18-三體綜合征為雙側(cè)CPC，見圖1；另外1 例18-三體綜合征為單側(cè)CPC，大小為1.2 cm×1.0 cm，見圖2。A、B 兩組在胎兒CPC 縮小和消失、結(jié)構(gòu)異常、染色體異常方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明胎兒CPC 單側(cè)直徑≥1.0 cm 或一側(cè)有多個(gè)囊腫較單側(cè)直徑＜1.0 cm 容易發(fā)生結(jié)構(gòu)及染色體異常。而后者更容易縮小和消失。

Ouzounian 等[4]對(duì)515 例CPC 胎兒的進(jìn)行研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)單純CPC 無1 例發(fā)生染色體異常,而合并其他超聲異常發(fā)現(xiàn)的CPC 胎兒中染色體異常的發(fā)生率為2.3%。本研究A 組未發(fā)生結(jié)構(gòu)及染色體異常，結(jié)果與文獻(xiàn)相符。國(guó)內(nèi)外研究顯示，胎兒脈絡(luò)膜囊腫與染色體異常有一定的相關(guān)性，且以18-三體較為常見[5]。有研究認(rèn)為，即使只合并一種其他異常，該危險(xiǎn)性就能升高20 倍[6]。本研究B 組中2 例染色體異常均為18-三體綜合征。18-三體胎兒多數(shù)可能合并有脈絡(luò)叢囊腫以外的其他異常，但一些異常孕早期超聲檢查難以發(fā)現(xiàn)。因此，發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)叢囊腫時(shí)，需對(duì)胎兒進(jìn)行包括超聲心動(dòng)圖在內(nèi)的更為詳細(xì)的檢查[7]。本研究B 組中其中1 例18-三體綜合征發(fā)現(xiàn)有室間隔缺損。CPC 可以提示胎兒染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)性，但部分胎兒CPC 的發(fā)生時(shí)間較早、結(jié)構(gòu)畸形等超聲異常發(fā)現(xiàn)較晚[8]。本研究B 組胎兒CPC 共26 例，在孕16 周同時(shí)伴發(fā)軟指標(biāo)異常包括小腸回聲增強(qiáng)1 例、左心室強(qiáng)回聲斑1 例、孕24 周伴發(fā)側(cè)腦室擴(kuò)張1 例，后期均未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常及染色體異常。但隨著定期的孕期超聲復(fù)查，在孕28 周之后發(fā)現(xiàn)了室間隔缺損2 例和手畸形1例，其中1 例室間隔缺損胎兒和手畸形胎兒經(jīng)染色體核型分析證實(shí)為18 三體并及時(shí)終止了妊娠。由此可見動(dòng)態(tài)復(fù)查超聲的重要性。一些研究認(rèn)為雙側(cè)或單側(cè)脈絡(luò)叢囊腫直徑＞1.0 cm 可能為伴發(fā)胎兒染色體異常的高危因素；合并畸形或染色體胎兒的脈絡(luò)叢囊腫直徑≥1.0 cm 比例多于正常胎兒[9-11]。阮愛花等[12]測(cè)算囊腫大小對(duì)于預(yù)測(cè)染色體異常的最佳閾值，右側(cè)平均閾值為10.4mm，左側(cè)平均閾值為10.7mm，表明囊腫大于該閾值時(shí)染色體異常風(fēng)險(xiǎn)增加。胡宇等[13]研究結(jié)果顯示胎兒CPC 累及側(cè)別與染色體異常無關(guān)，但囊腫數(shù)目與之有關(guān)。本研究中A 組未發(fā)生結(jié)構(gòu)及染色體異常，B 組3 例發(fā)生結(jié)構(gòu)異常，其中2 例為染色體異常，結(jié)果與文獻(xiàn)相符。但唐亞奇等[14]則認(rèn)為CPC 大小不會(huì)改變胎兒染色體異常的危險(xiǎn)度，且無論單側(cè)或雙側(cè)與胎兒出現(xiàn)其他異常的概率無關(guān)。而孫玉秀等[15]研究顯示單純性CPC 中單側(cè)與雙側(cè)比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

基層醫(yī)院作為胎兒超聲篩查的第一站，能夠最早發(fā)現(xiàn)胎兒CPC。胎兒CPC 可以是一過性的異常超聲表現(xiàn),通過動(dòng)態(tài)觀察并認(rèn)真排除其他結(jié)構(gòu)異常，囊腫可縮小至消失，在此期間可以正確指導(dǎo)臨床，緩解孕婦的心理壓力有利于孕期的身心健康，更避免了不必要的侵入性穿刺檢測(cè)。但胎兒CPC 在一般情況下較其他結(jié)構(gòu)畸形提前出現(xiàn)，并且CPC 作為胎兒超聲軟指標(biāo)對(duì)及早發(fā)現(xiàn)染色體異常尤其是18-三體是有特異性的，筆者認(rèn)為尤其是胎兒CPC 直徑≥1.0 cm 或雙側(cè)胎兒CPC 更要密切動(dòng)態(tài)觀察囊腫的變化并細(xì)致檢查胎兒其他部位是否出現(xiàn)異常，必要時(shí)進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷以排除染色體的異常，對(duì)于減少不良妊娠的結(jié)局具有很重要的意義。