基于臨床路徑的PBL 教學法在康復治療專業(yè)實習教學中的應用

郭艮春，朱振華，邢春燕，智娟，趙鑫月，陸建霞

（1.鹽城市第三人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，江蘇鹽城 224005；2.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學院康復醫(yī)學院， 江蘇鹽城 224005）

康復治療學是一門致力于恢復、維持或提高個體生理、心理和社會功能的學科，其專業(yè)素養(yǎng)不僅需要扎實的理論基礎，還應具備較強的實踐能力。 臨床實習是康復治療專業(yè)學生知識運用及技能操作的關鍵時期，也是學生角色轉換的重要階段。 如何在實習教學環(huán)節(jié)中加強臨床實踐能力的培養(yǎng)、 理論知識的掌握、調節(jié)學習的主觀能動性、培養(yǎng)學生的臨床思維能力和專業(yè)素質是當前面臨的重要問題之一。 對此，本研究選取在鹽城市第三人民醫(yī)院康復醫(yī)學科實習的41 名康復治療專業(yè)學生為對象， 采用基于臨床路徑的以問題為基礎（PBL）教學法對康復治療專業(yè)學生進行同步實習教學，通過與傳統(tǒng)實習教學模式進行對比分析， 探討基于臨床路徑的PBL 教學法在優(yōu)化臨床知識、提升實踐技能等方面的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年6 月—2022 年6 月在鹽城市第三人民醫(yī)院康復醫(yī)學科實習的41 名康復治療專業(yè)學生，按入科實習時間分為對照組和觀察組，其中2020—2021 學年實習學生20 名為對照組，男生10 例，女生10 例，平均年齡（21.20±0.80）歲，采用傳統(tǒng)教學模式。 2021—2022 學年實習學生21 名為觀察組，男生10 例，女生11 例，平均年齡（21.10±0.90）歲，采用基于臨床路徑的PBL 教學方法。 兩組學生的性別、年齡比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學方法

兩組學生的教學內容均選取《常見疾病康復》[1]中的腦卒中概述、評定、物理治療等章節(jié)。兩組的教學內容、教學大綱和教學時數(shù)完全一致，由同一帶教老師授課。 1 次/周，1 h/次，持續(xù)兩個月。

1.2.1 對照組

采用傳統(tǒng)實習教學模式進行帶教。主要授課流程包括：（1）依照教學大綱、制定學習目標；（2）PPT 理論授課及演示；（3）實踐操作練習；（4）老師答疑解惑。課程結束后進行考核及問卷調查。

1.2.2 觀察組

采用基于臨床路徑的PBL 教學方法。 核心是先制定腦卒中康復臨床路徑，再參照教學大綱制定教學內容及教學環(huán)節(jié)，針對腦卒中的臨床病學、基本概念、臨床分類、輔助檢查、功能障礙、評定治療等設置相關問題，引導學生分組探索討論，上網(wǎng)查閱文獻資料，完成病案匯報，構建完善的臨床思維框架。 主要教學環(huán)節(jié)的設計及組織分為6 個步驟，具體流程見圖1。

圖1 基于臨床路徑的PBL 教學流程示意

（1）制定腦卒中康復臨床路徑，成立腦卒中康復小組，小組成員分工明確，舉行初期康復評價會，擬定患者康復評定的具體項目，評價功能，判斷預后。根據(jù)首次評定的情況及功能障礙程度，施加針對性康復治療方案。 兩周后再次進行中期評定，評估上階段康復療效，糾正調整下一步康復方案。 最后患者出院后進行末期評價，總結治療效果，制定出院康復計劃。

（2）根據(jù)學校制定的實習教學大綱，設計問題如下：①腦卒中的臨床分類及其常見病因。 ②腦卒中的臨床表現(xiàn)有哪些，如何預防？ ③腦卒中的主要功能障礙有哪些，如何進行康復評定？ ④簡述腦卒中的臨床康復分期及具體康復治療方案。

（3）引導學生思考，小組成員對腦卒中的疾病特征、臨床表現(xiàn)、功能評定、治療方法等進行討論推理，主動尋找答案。

（4）小組成員分別匯報討論方案，并進行實操演練、模擬問診、查體、評定、治療過程，引領學生直接參與腦卒中整個康復診療中。

（5）教師系統(tǒng)梳理腦卒中的相關知識，對學生討論的問題及實踐操作的過程進行講解點評，給出相應的意見，歸納總結，進一步提升理論知識及操作水平。

（6）課程結束后，腦卒中這一專題教學內容進行考核和問卷調查，考核形式包括理論知識、實踐操作和案例分析，即考核學生的知識貯備和康復技術的操作要領，又考察學生的臨床診斷及辯證思維能力等。

1.3 評價方法

1.3.1 成績考核

包括理論成績考試50 分、 臨床實踐操作考試50分、臨床病例分析考試50 分，總分150 分。 理論考核包括腦卒中的定義、發(fā)病機制、臨床分類、癥狀表現(xiàn)、評定治療等理論知識。 實踐考核包括對腦卒中患者的主觀問診、客觀檢查、康復計劃的制定及實施。病例分析考核包括腦卒中的鑒別診斷、功能障礙的分析評價、康復治療處理方案等。

1.3.2 教學效果

采用“問卷星”網(wǎng)絡平臺進行調查統(tǒng)計，設置量表為10 分制。1 分表示不理想，10 分表示非常滿意。分別從理論知識掌握程度、臨床實踐習得技能、學習興趣及主動性、臨床思維能力培養(yǎng)、教學滿意度，這5 個方面進行教學效果的評價。

1.3.3 臨床回訪

受試學生在腦卒中相關章節(jié)理論及實踐課程結構后，臨床實習4 周結束后，對兩組學生的臨床適應能力、康復診療能力、醫(yī)患溝通能力、帶教老師對學生的滿意度進行回訪評價，每項均采取10 分制，1 分表示不理想，10 分表示非常滿意[2]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。 兩組考試成績、問卷調查、臨床回訪中計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用n 表示，組間比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組教學成績測評考核比較

觀察組理論知識、實踐操作、案例分析成績及總分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組康復醫(yī)學科實習生教學成績測評考核比較[（±s），分]

表1 兩組康復醫(yī)學科實習生教學成績測評考核比較[（±s），分]

組別理論知識實踐操作案例分析 總分觀察組（n=21）對照組（n=20)t 值P 值45.14±1.65 36.00±2.29 14.699 0.000 43.19±2.82 32.55±2.06 13.723 0.000 43.48±2.66 33.15±1.75 14.602 0.000 131.81±3.95 101.70±2.97 27.428 0.000

2.2 兩組教學效果評價調查比較

觀察組理論知識掌握、臨床實踐技能、學習興趣及主動性、臨床思維能力評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組教學滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組康復醫(yī)學科實習生教學效果評價情況比較[（±s），分]

表2 兩組康復醫(yī)學科實習生教學效果評價情況比較[（±s），分]

組別 理論知識掌握臨床實踐技能學習興趣及主動性臨床思維能力教學滿意度觀察組（n=21）對照組（n=20）t 值P 值9.21±0.77 8.43±0.88 5.968 0.000 9.24±0.43 8.15±0.81 15.261 0.000 9.14±0.47 7.80±1.07 11.843 0.000 9.10±0.76 7.90±0.91 12.155 0.000 9.04±0.60 8.95±0.51 8.472 0.121

2.3 兩組臨床回訪比較

觀察組臨床適應能力、醫(yī)患溝通能力比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組康復診療能力、帶教老師對學生的滿意度評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組康復醫(yī)學科實習生臨床回訪情況比較[（±s），分]

表3 兩組康復醫(yī)學科實習生臨床回訪情況比較[（±s），分]

組別臨床適應能力醫(yī)患溝通能力康復診療能力帶教老師對學生的滿意度觀察組（n=21）對照組（n=20）t 值P 值8.02±1.09 7.95±1.17 3.824 0.281 8.32±0.86 8.25±0.94 5.768 0.372 7.90±0.89 6.40±1.04 4.971 0.000 7.86±0.91 6.50±0.68 5.364 0.000

3 討 論

康復治療學側重于培養(yǎng)理論與實踐相結合的高素質、多技能、應用型人才。該專業(yè)的重要特征是必須掌握廣泛的理論知識、扎實的技能操作本領和科學的臨床診療思維，這樣才能成為一名合格的康復治療師[3]。臨床實習是學生投入到獨立臨床工作之前最后的培訓過程，是檢驗學生基礎知識貯備、技能應用水平的關鍵環(huán)節(jié)，是學生獨立從接診、評估到治療的臨床實踐過程，也是培養(yǎng)學生臨床思維、學習習慣及職業(yè)素質的重要階段[4]。因此，康復治療專業(yè)實習教學中需要轉變實習教師理念，優(yōu)化實習帶教過程，培養(yǎng)優(yōu)質的康復人才。

PBL 教學法強調“以學生為主體、以問題為中心”的教育方式，1969 年由美國的神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)[5]。 將各基礎學科和臨床學科的知識點相互滲透貫穿于一個真實的病例，能夠增強臨床醫(yī)學生的創(chuàng)新意識， 提升創(chuàng)新能力，開發(fā)創(chuàng)新思維。 PBL 教學經過多年的發(fā)展和完善，逐漸成為醫(yī)學教育領域中一種科學、 成熟的教學模式，也成為我國醫(yī)學教育改革的一個新方向。國內外學者研究發(fā)現(xiàn)PBL 教學法可以幫助康復治療專業(yè)學生強化基礎知識及提高臨床實踐技能，對醫(yī)學生的培養(yǎng)發(fā)展具有深遠的意義[6-7]。 研究報道PBL 教學法可以培養(yǎng)學生批判性和創(chuàng)造性的思維能力，臨床問題分析和解決能力、激發(fā)學生對專業(yè)的熱愛之情，做到“以學習者為主體，以教師為主導”，提高學生的學習興趣，啟迪學生獨立思考、善于發(fā)現(xiàn)問題，勇于創(chuàng)新[8]。 同時PBL教學可提高學生對理論知識的理解及分析解決臨床實際問題的能力，培養(yǎng)學生自我導向及辯證思維[9]。

臨床路徑是一種以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為基礎，并且針對某一病種建立的一套標準化臨床治療模式，并將全面質量控制及疾病管理作為監(jiān)測手段整合其中，其目的是規(guī)范醫(yī)療行為、減少康復延遲、節(jié)約資源成本，提高診療服務[10]。 美國哈佛醫(yī)學院率先將臨床路徑理念引入臨床教學工作中，將臨床路徑與臨床教學有機地結合起來，其以臨床路徑為基礎而制定周密的教學計劃，便于知識面的掌控和理解。 相對于傳統(tǒng)臨床帶教，臨床路徑教學方法堅持由淺入深，由簡至繁原則，有利于學生循序漸進、全面系統(tǒng)的掌握?？浦R，教學效果明顯提升[11]。 臨床路徑具有簡易高效的操作模式、規(guī)范科學的臨床思維，注重多學科多部門之間的協(xié)同合作，適用于疾病的診療流程和臨床教學相統(tǒng)一，利于激發(fā)臨床醫(yī)學生的學習興趣，促進臨床疾病診斷及治療的規(guī)范化，保證醫(yī)療質量，循序漸進地培養(yǎng)學生形成正確高效的臨床實踐應用能力[12]。

鑒于康復治療是一門強調實踐能力的專業(yè)，臨床實習教學方案應重視理論和實踐的結合，重視技能和動手能力的培養(yǎng)。傳統(tǒng)的教學模式理論授課和實踐操作是分開的，且大多仍以教師為中心，老師通過課堂講授，學生則以書面教材及聽課形式掌握，不免存在知識點獨立、理論和實踐脫節(jié)等問題。 本研究在臨床路徑帶教基礎上，再實施PBL 教學，使康復治療專業(yè)學生直面臨床問題，置身于現(xiàn)場的問題場景，這種教學模式可以培養(yǎng)實習學生對于臨床實例的自我分析和解決臨床問題的能力。 本研究結果顯示，教學成績考核中，觀察組的理論知識、實踐操作、案例分析成績及總分均高于對照組（P＜0.05）；教學效果評價中，觀察組學生在理論知識掌握、臨床實踐技能、學習興趣及主動性、臨床思維能力評分均高于對照組（P＜0.05）；臨床回訪調查中，觀察組學生的康復診療能力及帶教老師對學生的滿意度評分均高于對照組（P＜0.05）。其可能原因是基于臨床路徑的PBL 教學方法能夠結合兩者的優(yōu)勢，將臨床路徑理念及康復醫(yī)學科相關病種整合到臨床實習教學培訓中，以問題為導向，引領學生開展臨床學習，在學生主動探索解決問題的過程中， 系統(tǒng)性掌握疾病康復的專業(yè)知識及循證醫(yī)學證據(jù)，提高臨床康復診療技能，提升其自主學習和實踐操作能力，實現(xiàn)了理論與實踐并重，臨床與教學并軌[13]。不僅能提高學生學習興趣、臨床綜合素質及學生對帶教的滿意度，還提高了治療行為的規(guī)范性，提升了臨床康復治療的質量。

綜上所述， 基于臨床路徑的PBL 教學法能夠有效地提高了康復治療專業(yè)實習學生的學習質量、實踐技能及病例分析能力，積極調動自主學習興趣，深入拓展臨床診療思維，提升學生的臨床綜合實踐應用能力，彌補了傳統(tǒng)教學模式的缺點，教學質量顯著。