基于循證理論的集束化護理結(jié)合知信行干預(yù)對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者壓力性損傷的預(yù)防價值

陸嫣，夏明珠，朱麗艷

（南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院骨科，江蘇無錫 214023）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療脛骨骨折、 股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等疾病的重要手段，能促進患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者因髖部損傷及手術(shù)創(chuàng)傷等因素需長期臥床，身體活動受限，極易導(dǎo)致局部皮膚組織長期受壓，增加壓力性損傷（PI）的發(fā)生概率。 相關(guān)研究指出，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者長期臥床，易導(dǎo)致肢體肌肉出現(xiàn)萎縮，嚴重影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2-3]。 常規(guī)護理為臨床常用的干預(yù)方案，可通過健康宣教提高患者的術(shù)后相關(guān)健康認知， 促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)， 但因?qū)I 缺乏重視，導(dǎo)致干預(yù)效果受限[4-5]。 研究指出，科學有效的護理干預(yù)可有效預(yù)防PI、促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而基于循證理論的集束化護理在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PI 預(yù)防中可發(fā)揮一定作用[6]。 基于此，本研究選取2022 年1月—10 月于南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者90 例為對象， 探討基于循證理論的集束化護理結(jié)合知信行干預(yù)的效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者90 例為研究對象， 以隨機數(shù)字表法將其分為對照組、觀察組，每組45 例。 對照組中男性26 例，女性19 例；年齡34～95 歲，平均年齡（66.15±4.28）歲；疾病類型：股骨骨折4 例，股骨頭壞死18例，髖骨節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎23 例。觀察組中男性27 例，女性18 例；年齡34～95 歲，平均年齡（66.53±4.60）歲；疾病類型：股骨骨折5 例，股骨頭壞死17 例，髖骨節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎23 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具備可比性。 本研究由院醫(yī)學倫理委員會審批，患者均自愿參與，并簽署知情同意書。

納入標準：于本院接受手術(shù)治療，且為首次接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；感知功能、自主意識清晰，能配合相關(guān)調(diào)查；生命體征平穩(wěn)。 排除標準：內(nèi)分泌功能、代謝功能異常者；骨折前喪失行走能力、無法負重者；治療前1 年內(nèi)接受過髖部骨折手術(shù)治療者；伴有急性、慢性皮膚病者；合并感染性疾病者；肢體活動受限者。

1.2 方法

對照組采用術(shù)后常規(guī)護理。待患者術(shù)后恢復(fù)自主意識后，為其發(fā)送健康宣教手冊，并以一對一口頭宣教的方式耐心為患者講解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后飲食/用藥指導(dǎo)、常見預(yù)防舉措及日常生活中的相關(guān)注意事項等， 對負性情緒較重者給予心理疏導(dǎo)，緩解其負性情緒。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用基于循證理論的集束化護理結(jié)合知信行干預(yù)。（1）知信行干預(yù)。待患者術(shù)后恢復(fù)自主意識后，由護理人員與其進行積極溝通交流，了解患者的精神狀態(tài)，并以我院自制知信行水平量表結(jié)合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)特征、術(shù)后PI 病因及危害、相關(guān)注意事項等對患者進行評估， 了解其知信行水平，根據(jù)收集到的信息， 由科室護理人員共同結(jié)合知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)平臺的相關(guān)文獻及多年臨床經(jīng)驗，制定針對性的干預(yù)方案。①知識干預(yù)：因患者術(shù)后不宜行走，干預(yù)工作可以微信群聊方式展開，每隔一天開展一次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)健康知識宣教， 利用健康宣教手冊、視頻、圖片、現(xiàn)場演練等方式向患者傳遞髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后注意事項、PI 病因及危害、術(shù)后常見并發(fā)癥及并發(fā)癥防護技巧等健康知識，提高患者的健康意識及認知，每次宣教結(jié)束后，需通過隨機提問對患者健康知識的掌握程度進行評估，并告知其有疑問可及時咨詢。②信念干預(yù)。完成宣教工作后，護理人員需積極與患者溝通，鼓勵其勇于表達內(nèi)心情緒，了解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的內(nèi)心情緒，并分析影響其內(nèi)心情緒相關(guān)因素， 指導(dǎo)患者日常可根據(jù)自身喜好選擇看電視、看小說及聽音樂等方式， 轉(zhuǎn)移注意力以疏解內(nèi)心情緒，同時，針對負性情緒較重者可結(jié)合分享過往成功案例方式，挖掘其內(nèi)心潛在的積極思想、信念，以緩解內(nèi)心抑郁、焦慮、惶恐等負性情緒，促進康復(fù)信念養(yǎng)成。③行動干預(yù)。 利用視頻將常見的不良行為進行歸納和總結(jié)，并在微信群內(nèi)講解相關(guān)不良行為對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PI 及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響， 分享既往真實發(fā)生過的不良行為所引發(fā)的悲劇事件，提高患者的健康意識及危險意識，使其能夠意識到不良行為與術(shù)后PI 預(yù)防及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有著密切關(guān)聯(lián)， 幫助患者逐漸規(guī)范自身行為。（2）基于循證理論的集束化護理。由科室護士長1 名、主任醫(yī)師1 名、護理人員7 名，共同組建護理小組。 ①尋找因素。 通過收集PI 相關(guān)文獻，結(jié)合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后特征、國家護理數(shù)據(jù)平臺數(shù)據(jù)反饋信息等，以循證理論為基礎(chǔ)在小組商討后整理出誘發(fā)PI 的相關(guān)因素。②提出問題。根據(jù)整理出的相關(guān)因素， 由小組成員與科室醫(yī)師共同商討， 以PI 病因、危害、預(yù)防舉措等為循證問題，根據(jù)評價標準制定針對性的集束化護理方案。 ③集束化護理方案實施。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者需臥床休息， 下床多有不便，部分年紀較大的患者甚至可能因無法及時上廁所，而引起大小便失禁，致使局部皮膚處于潮濕環(huán)境，改變其酸堿度，使細菌大量繁殖侵入濕潤的皮膚組織，誘發(fā)PI，護理人員應(yīng)根據(jù)患者的病情及個人實際情況留置尿管，避免尿失禁引起的局部潮濕，同時還需叮囑患者家屬密切留意患者的床單、衣物，需勤換，以維持皮膚清潔、干燥。 PI 的發(fā)生與患者體位關(guān)系密切，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者需長期臥床，體位受限易導(dǎo)致局部皮膚長期受壓， 增加PI 的發(fā)生概率， 護理人員需以PI好發(fā)部位為核心， 每2 h 協(xié)助患者完成一次體位轉(zhuǎn)換，必要時可取4 個軟枕，分別放在其兩側(cè)髂部、肩部及小腿下，以緩解局部皮膚受壓情況。 患者因髖關(guān)節(jié)功能障礙，在翻身、體位改變等活動過程中易因平行滑動力量，增加局部組織血管受壓，影響血流運行，繼而引起局部組織缺氧、壞死，護理人員在進行體位轉(zhuǎn)換或?qū)嵤┳o理干預(yù)過程中，需切忌拖、拉、推，應(yīng)盡可能縮短體位維持時間，在維持半臥位時，避免身體下滑，減少皮膚摩擦，同時，針對部分臥床時需使用便盆的患者，需叮囑家屬在便盆上貼上軟墊，使用過程中盡可能抬高患者臂部，避免硬塞、硬拉造成的摩擦傷。

兩組均干預(yù)至患者出院。

1.3 觀察指標

（1）干預(yù)前后，采用我院自制的知信行水平量表對患者的知信行水平進行評估，量表分為知識、信念、行為3 個維度，共計55 項條目，每項條目為1～5 分，其中知識含13 項65 分，信念含24 項120 分，行為含8 項90 分，分值越高提示患者知信行水平便越好。

（2）干預(yù)7 d 后，由同一護理人員對患者的PI 發(fā)生情況進行統(tǒng)計。 評估標準：局部麻木、發(fā)熱，且皮膚伴有紅腫為I 級；皮膚紅腫、發(fā)硬、有水泡，且呈紫紅色為II 級；皮膚紅潤，且有明顯黃色水泡并有潰爛現(xiàn)象為III 級；皮膚感染、壞死，且伴有膿性物質(zhì)滲出為IV 級；全層皮膚、組織缺損，因局部腐肉、焦痂覆蓋，影響缺損程度評定為不可分期PI，需將腐肉、焦痂清除后，才能判斷為III～V 級性損傷；局部皮膚呈紫色、深紅色、栗色或分離表面皮膚后可見充血水皰為深部組織損傷。

（3）干預(yù)前后，采用功能獨立性評定量表（FIM）評估患者的獨立能力，包括移動能力、括約肌控制、運動能力等6 個維度， 共18 條項目， 每條項目為1～7分，總分126 分，分值越高提示患者獨立能力越好[7]。干預(yù)前后，采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分量表（HSS）評估患者的髖關(guān)節(jié)功能，量表總分100 分，分值越高提示患者髖關(guān)節(jié)功能越好[8]。 干預(yù)前后，采用Holden 步行功能分級量表（FAC）評估患者的步行能力，分級0～5 級對應(yīng)0～5 分，＞3 分提示可獨立步行，＜2 分提示需輔助步行，分值越高提示步行能力越好[9]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。 知信行評分等計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗；性別等計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組知信行水平比較

干預(yù)前，兩組的知識、信念、行為評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的各項知信行評分均較干預(yù)前升高，且觀察組的知識、信念、行為評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者知信行水平比較[（±s），分]

表1 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者知信行水平比較[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前對比，*P＜0.05。

組別知識干預(yù)前 干預(yù)后信念干預(yù)前 干預(yù)后行為干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=45）對照組（n=45）t 值P 值24.36±2.40 24.38±2.42 0.039 0.968 56.15±3.50*47.01±3.46*12.458 0.000 67.52±5.30 67.55±5.33 0.026 0.978 102.40±7.57*89.18±6.40*8.946 0.000 41.03±4.76 41.06±4.79 0.029 0.976 75.79±7.50*64.80±6.41*7.472 0.000

2.2 兩組PI 發(fā)生率比較

觀察組的壓力性損傷發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者PI 發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

干預(yù)前，兩組的FIM、HSS、FAC 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的FIM、HSS、FAC 評分均較干預(yù)前升高，且觀察組各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[（±s），分]

表3 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前對比，*P＜0.05。

組別FIM 評分干預(yù)前 干預(yù)后HSS 評分干預(yù)前 干預(yù)后FAC 評分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=45）對照組（n=45）t 值P 值57.34±5.73 57.37±5.75 0.024 0.980 105.70±4.14*84.05±5.17*21.927 0.000 50.25±4.35 50.28±4.37 0.032 0.974 84.36±3.18*73.82±3.57*14.788 0.000 1.84±0.22 1.86±0.23 0.421 0.674 3.47±0.25*2.80±0.24*12.969 0.000

3 討 論

PI 為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見并發(fā)癥之一， 屬于局部皮膚、軟組織損傷，可引起開放性潰瘍，且伴有不同程度的疼痛，嚴重影響患者的術(shù)后康復(fù)效果。 常規(guī)護理是促進髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的重要舉措，能通過健康宣教提高患者的健康認知，預(yù)防不良行為對髖關(guān)節(jié)功能造成的二次損傷，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10-11]。但因常規(guī)護理對患者心理狀態(tài)及PI 的預(yù)防缺乏重視，導(dǎo)致干預(yù)效果受限。 因此，如何通過有效護理干預(yù)降低PI 的發(fā)生率，成為目前的研究重點。

知信行干預(yù)能結(jié)合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的特征及對患者知信行水平的評估，為其制定針對性方案，通過知識干預(yù)、 信念干預(yù)及行為干預(yù)為患者提供信息支持，提高其健康意識及信念，并逐漸規(guī)范自身行為，持續(xù)提高知信行水平，有利于術(shù)后康復(fù)[12-13]。 但知信行干預(yù)主要為信息支持，對PI 的預(yù)防缺乏針對性措施，導(dǎo)致術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果受限?；谘C理論的集束化護理能夠以循證理論為基礎(chǔ)、 以預(yù)防PI 為核心展開集束化護理，首先尋找因素、提出問題，之后根據(jù)尋找出的問題， 經(jīng)搜索大量文獻結(jié)合臨床數(shù)據(jù)，針對性制定集束化護理策略，解決、預(yù)防可能引起PI的潛在風險，有效預(yù)防PI 發(fā)生，可促進術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[14-15]。 本研究將基于循證理論的集束化護理結(jié)合知信行干預(yù)應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護理中，研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的知識、信念、行為評分均高于對照組，PI 發(fā)生率低于對照組，F(xiàn)IM、HSS、FAC 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示該護理方案可提高患者的知信行水平，有效預(yù)防PI 發(fā)生，促進患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。 究其原因，知信行干預(yù)能通過提高知識、信念并逐漸形成行為統(tǒng)一，有序提升患者的健康認知及健康行為，實現(xiàn)術(shù)后恢復(fù)的效果提升。但因髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者需臥床休息，導(dǎo)致局部長期受壓，極易誘發(fā)PI，而基于循證理論的集束化護理則能充分發(fā)揮循證理論作用，以預(yù)防PI 為核心，通過尋找問題、解決問題針對性預(yù)防PI 發(fā)生，并給予患者集束化護理，通過預(yù)防潮濕、轉(zhuǎn)換體位、預(yù)防摩擦等措施促進機體血液循環(huán)，減少摩擦力，避免局部組織血管受壓，在有效預(yù)防PI 的同時，還能促進術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，將基于循證理論的集束化護理結(jié)合知信行干預(yù)應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護理中，可提高患者的知信行水平，有效預(yù)防PI 發(fā)生，促進其術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣使用。