惡性血液病患者PICC相關(guān)性血栓風(fēng)險(xiǎn)管理模式構(gòu)建

——張同同 趙宛露 趙雯雯 李秋環(huán)

1 主題選定

全體圈員根據(jù)重要性、迫切性、圈能力、上級(jí)重視度、達(dá)成性5個(gè)評(píng)價(jià)維度確定權(quán)重,結(jié)合“5-3-1”評(píng)分法,對(duì)所有備選主題進(jìn)行打分,同時(shí)引入圈外專(zhuān)家參與機(jī)制,最終確定本期活動(dòng)主題為“惡性血液病患者PICC相關(guān)性血栓風(fēng)險(xiǎn)管理模式構(gòu)建”。經(jīng)QC-Story判定,本期活動(dòng)主題為課題研究型。

名詞定義:(1)經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(Peripherally Inserted Central Catheter,PICC)即利用導(dǎo)管從外周手臂靜脈進(jìn)行穿刺,導(dǎo)管直達(dá)靠近心臟的大靜脈,避免化療藥物與手臂靜脈直接接觸,大靜脈血流速度較快,可以迅速稀釋化療藥物,防止藥物對(duì)血管的刺激。(2)PICC相關(guān)性血栓(PICC-Related Venous Thrombus,PICC-RVT)是指在導(dǎo)管置入體內(nèi)后,由于穿刺或?qū)Ч軝C(jī)械性損傷血管內(nèi)膜和患者自身狀態(tài)等原因,使導(dǎo)管所在血管和導(dǎo)管壁形成血栓凝塊的過(guò)程[1]。

選題背景:惡性血液病是一組惡性程度高、治療困難的造血系統(tǒng)疾病,且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[2]。目前,惡性血液病的治療手段以化療為主,PICC是惡性血液病患者治療常用血管通路。PICC因操作簡(jiǎn)便、留置時(shí)間長(zhǎng)、減少藥物對(duì)血管刺激等特點(diǎn),臨床使用率呈逐年上升趨勢(shì)。但PICC也可導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),PICC-RVT是常見(jiàn)并發(fā)癥之一,一旦形成會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量[3]。有研究[4]指出,腫瘤患者PICC-RVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是正常人的4倍～7倍,在血液腫瘤患者中風(fēng)險(xiǎn)更高,且PICC-RVT診斷存在局限性。目前,雖有PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的研究[5],但未見(jiàn)外部驗(yàn)證與臨床實(shí)踐。因此,構(gòu)建惡性血液病患者PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)管理模式具有重要意義。

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定

本期活動(dòng)時(shí)間為2021年7月-2022年6月,圈員依據(jù)PDCA循環(huán)理念[6],采用甘特圖擬訂活動(dòng)計(jì)劃表并嚴(yán)格執(zhí)行,其中:P階段時(shí)長(zhǎng)占總時(shí)長(zhǎng)的25%,D階段時(shí)長(zhǎng)占總時(shí)長(zhǎng)的55%,C階段時(shí)長(zhǎng)占總時(shí)長(zhǎng)的15%,A階段時(shí)長(zhǎng)占總時(shí)長(zhǎng)的5%。

3 課題明確化

首先,圈員按照PICC置管環(huán)節(jié)(置管前、置管中、置管后、延續(xù)護(hù)理)對(duì)人員、設(shè)備、方法、信息、制度進(jìn)行現(xiàn)狀水平分析。其次,針對(duì)現(xiàn)狀水平分析結(jié)果,圈員召開(kāi)頭腦風(fēng)暴會(huì)議,提出期望水平、望差值,并挖掘攻堅(jiān)點(diǎn)。再次,從消除望差的可能性、患者期望、圈能力3方面,采用“5-3-1”評(píng)分法對(duì)候選攻堅(jiān)點(diǎn)進(jìn)行打分,根據(jù)80/20原則,總分≥168分判定為攻堅(jiān)點(diǎn),共計(jì)選出34項(xiàng)攻堅(jiān)點(diǎn),見(jiàn)表1。最后,圈員對(duì)選定攻堅(jiān)點(diǎn)進(jìn)行整合,確定5大攻堅(jiān)點(diǎn):(1)提高患者PICC相關(guān)知識(shí)水平;(2)提高患者防栓措施依從性;(3)優(yōu)化PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與隨訪(fǎng)方案;(4)提高PICC-RVT高?；颊邫z出率;(5)構(gòu)建醫(yī)護(hù)患溝通渠道。

4 目標(biāo)設(shè)定

結(jié)合望差值與攻堅(jiān)點(diǎn),通過(guò)標(biāo)桿水平分析,設(shè)定活動(dòng)目標(biāo)如下:PICC-RVT發(fā)生率降低為2%[7],PICC-RVT高?；颊邫z出率提高至91.7%[8],PICC一次穿刺成功率提高至96.9%[9],導(dǎo)管尖端最佳位置比例提高至95%[10],導(dǎo)管異位調(diào)整率降低為5%[11],護(hù)士PICC相關(guān)知識(shí)掌握情況理論考核平均分提高至96分[12],護(hù)士對(duì)患者全面評(píng)估率提高至100%[10],患者PICC-RVT干預(yù)措施落實(shí)率提高至60%[13],患者PICC相關(guān)知識(shí)知曉率提高至80%[10],患者PICC隨訪(fǎng)滿(mǎn)意度提高至100%[14],患者PICC活動(dòng)依從率提高至80%[15],患者PICC維護(hù)依從率提高至95%[16]。

5 方策擬定

圈員召開(kāi)頭腦風(fēng)暴會(huì)議,針對(duì)5大攻堅(jiān)點(diǎn)廣泛擬訂方策,并根據(jù)80/20原則選取21項(xiàng)方策,見(jiàn)表2。

表2 惡性血液病患者PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)管理模式構(gòu)建方策擬定

6 最適方策追究

為保障各項(xiàng)方策順利實(shí)施,圈員對(duì)各方策實(shí)施時(shí)可能出現(xiàn)的障礙和副作用進(jìn)行分析,并提出消除障礙措施,匯總整理后形成3大方策群組,見(jiàn)表3。同時(shí),利用PDPC法預(yù)測(cè)方策群組實(shí)施過(guò)程中可能面臨的障礙,設(shè)計(jì)系列對(duì)策措施,并進(jìn)行合理的時(shí)間安排。最終實(shí)施方策群組為:(1)構(gòu)建PICC-RVT精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)體系;(2)制訂“3+N”防栓策略;(3)建立基于人工智能隨訪(fǎng)系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)管理模式。

表3 惡性血液病患者PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)管理模式構(gòu)建最適方策追究

7 方策實(shí)施與檢討

方策群組一:構(gòu)建PICC-RVT精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)體系

方策實(shí)施:(1)構(gòu)建PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。根據(jù)技術(shù)路線(xiàn)圖(圖1)進(jìn)行文獻(xiàn)回顧[17-18],采用自制PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查表,應(yīng)用回顧性研究和前瞻性研究進(jìn)行調(diào)查。應(yīng)用回顧性研究查閱該院血液科近5年P(guān)ICC帶管患者病例共2 047例,應(yīng)用前瞻性研究追蹤調(diào)查3個(gè)月內(nèi)血液科PICC置管患者690例,均將其分為非血栓組和血栓組,匯總結(jié)果表明,性別、糖尿病、血栓史、D-二聚體升高、導(dǎo)管尖端位置、使用重組人粒細(xì)胞刺激因子、活動(dòng)方式(活動(dòng)時(shí)間<0.5 h/d)、活化部分凝血酶原時(shí)間縮短、血紅蛋白水平低、甘油三酯升高、總膽固醇升高為影響惡性血液病患者發(fā)生PICC-RVT的風(fēng)險(xiǎn)因素。將11個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素作為自變量,將PICC-RVT作為因變量,帶入Logistic回歸方程,得出性別、使用重組人粒細(xì)胞刺激因子、糖尿病、D-二聚體升高、血栓史、活動(dòng)方式(活動(dòng)時(shí)間<0.5 h/d)、導(dǎo)管尖端位置、甘油三酯升高、活化部分凝血酶原時(shí)間縮短為PICC-RVT重要影響因素,據(jù)此建立PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型為:P=ex/(1+ex),其中:X=-0.836+0.901×性別(女)+0.112 ×使用重組人粒細(xì)胞刺激因子+0.100×糖尿病+0.032×D-二聚體升高+0.131×血栓史+0.012×活動(dòng)方式(活動(dòng)時(shí)間<0.5 h/d )+1.011 ×導(dǎo)管尖端位置(非最佳)+0.047 × 甘油三酯升高+0.003×活化部分凝血酶原時(shí)間縮短。以L(fǎng)ogistic回歸模型為基礎(chǔ),利用R軟件模擬二項(xiàng)分布函數(shù)方法生成對(duì)應(yīng)的隨機(jī)數(shù)據(jù)集,利用模擬數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)測(cè),確定模型低、中、高危風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分節(jié)點(diǎn)(圖2)。

圖2 PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分

(2)采用多種方式加強(qiáng)宣教,宣教方式有一對(duì)一講授、發(fā)放宣教手冊(cè)以及播放宣教視頻、病區(qū)內(nèi)集中時(shí)段指導(dǎo)患者練習(xí)PICC手指操等,宣教內(nèi)容包括置管前準(zhǔn)備、置管流程、置管后及居家?guī)Ч芑颊呋顒?dòng)、飲食和導(dǎo)管自我觀察等,利用teach-back模式鞏固宣教效果。(3)由PICC專(zhuān)科培訓(xùn)老師帶教,并對(duì)所有培訓(xùn)人員進(jìn)行同質(zhì)化考核。(4)在原有評(píng)估流程基礎(chǔ)上,經(jīng)全體醫(yī)護(hù)人員頭腦風(fēng)暴及血管通路專(zhuān)家指導(dǎo),形成置管前后評(píng)估處置流程(圖3)。

圖3 置管前后評(píng)估處置流程

效果:護(hù)士PICC相關(guān)知識(shí)掌握情況理論考核平均分提高至97.5分,患者PICC相關(guān)知識(shí)知曉率提高至82.5%,護(hù)士對(duì)患者全面評(píng)估率提高到92%,PICC-RVT發(fā)生率降低到3.6%,PICC-RVT高?；颊邫z出率提高到78%,患者PICC-RVT干預(yù)措施落實(shí)率提高到62%,導(dǎo)管異位調(diào)整率降低到3.8%,導(dǎo)管尖端最佳位置比例提高到96.1%,PICC一次穿刺成功率提高到97.2%,患者PICC維護(hù)依從率提高到88%,活動(dòng)依從率提高到72%,隨訪(fǎng)滿(mǎn)意度提高到91%。

方策群組二:制訂“3+N”防栓策略

方策實(shí)施:(1)組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì),成立血管通路護(hù)理工作委員會(huì),成員包括靜療護(hù)理專(zhuān)家以及藥學(xué)部、血管外科、介入科、超聲科、醫(yī)院感染管理處等部門(mén)人員。靜療護(hù)理專(zhuān)家負(fù)責(zé)留置PICC導(dǎo)管前的全面評(píng)估、PICC導(dǎo)管留置及維護(hù)以及處理患者PICC帶管期間出現(xiàn)的各種問(wèn)題。每季度召開(kāi)MDT會(huì)議,討論P(yáng)ICC-RVT疑難問(wèn)題,明確處理措施。(2)制訂“3+N”抑栓策略,采用SBAR溝通模式[19]助力三階梯預(yù)防方案實(shí)施。①一階梯預(yù)防。針對(duì)所有PICC帶管患者行基礎(chǔ)預(yù)防,包括戒煙戒酒,制訂每日飲水目標(biāo),清淡飲食,預(yù)防血管病變,每日手護(hù)操鍛煉,促進(jìn)血液循環(huán)等;②二階梯預(yù)防。對(duì)篩查后的高?；颊咝卸A梯預(yù)防,在基礎(chǔ)預(yù)防基礎(chǔ)上給予抗凝藥物干預(yù);③三階梯預(yù)防。對(duì)伴有異常情況的高?；颊?由PICC多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)制訂個(gè)體化預(yù)防策略,并定期組織多樣化抑栓活動(dòng),如俱樂(lè)部、患教會(huì)、廊課堂、戶(hù)外趴等。(3)定期組織開(kāi)展血管通路學(xué)組會(huì)議,加強(qiáng)培訓(xùn),定期考核。(4)PICC采取專(zhuān)職化管理,科室PICC相關(guān)工作均由PICC專(zhuān)科護(hù)士專(zhuān)人負(fù)責(zé),所有置管行超聲引導(dǎo)+心電定位。

效果:護(hù)士PICC相關(guān)知識(shí)掌握情況理論考核平均分提高至98.3分,患者PICC相關(guān)知識(shí)知曉率提高至85.7%,護(hù)士對(duì)患者全面評(píng)估率提高到98%,PICC-RVT發(fā)生率降低到1.9%,PICC-RVT高?；颊邫z出率提高到86%,患者PICC-RVT干預(yù)措施落實(shí)率提高到78%,導(dǎo)管異位調(diào)整率降低到3.1%,導(dǎo)管尖端最佳位置比例提高到97.5%,PICC一次穿刺成功率提高到98%,患者PICC維護(hù)依從率提高到94%,活動(dòng)依從率提高到84%,隨訪(fǎng)滿(mǎn)意度提高到97%。

方策群組三:建立基于人工智能隨訪(fǎng)系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)管理模式

方策實(shí)施:(1)研發(fā)血液病人工智能隨訪(fǎng)系統(tǒng)(圖4),設(shè)計(jì)隨訪(fǎng)系統(tǒng)初步構(gòu)想圖(圖5),通過(guò)專(zhuān)家函詢(xún)形成運(yùn)行流程(圖6),同時(shí)將PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型植入系統(tǒng)。(2)對(duì)接院內(nèi)評(píng)估系統(tǒng),自動(dòng)抓取風(fēng)險(xiǎn)模型中的相關(guān)數(shù)據(jù),根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行提醒、督促、警示。(3)在人工智能隨訪(fǎng)系統(tǒng)植入PICC-RVT依從性調(diào)查表,包括活動(dòng)依從性、飲食依從性、服藥依從性、維護(hù)依從性,對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估。(4)結(jié)合依從性評(píng)估結(jié)果制訂個(gè)體化隨訪(fǎng)計(jì)劃,并對(duì)患者進(jìn)行答疑。(5)定期推送PICC-RVT相關(guān)知識(shí)。(6)提供“建議”功能模塊,完善人工智能隨訪(fǎng)系統(tǒng)服務(wù)內(nèi)容。

圖4 血液病人工智能隨訪(fǎng)系統(tǒng)平臺(tái)架構(gòu)圖

圖5 血液病人工智能隨訪(fǎng)系統(tǒng)初步構(gòu)想圖

圖6 血液病人工智能隨訪(fǎng)系統(tǒng)運(yùn)行流程

效果:護(hù)士PICC相關(guān)知識(shí)掌握情況理論考核平均分提高至99分,患者PICC相關(guān)知識(shí)知曉率提高至88%,護(hù)士對(duì)患者全面評(píng)估率提高到100%,PICC-RVT發(fā)生率降低到1.6%,PICC-RVT高危患者檢出率提高到94%,患者PICC-RVT干預(yù)措施落實(shí)率提高到84%,導(dǎo)管異位調(diào)整率降低到2.5%,導(dǎo)管尖端最佳位置比例提高到98.9%,PICC一次穿刺成功率提高到98.5%,患者PICC維護(hù)依從率提高到97.2%,活動(dòng)依從率提高到92%,隨訪(fǎng)滿(mǎn)意度提高到100%。

8 效果確認(rèn)

(1)有形成果。所設(shè)活動(dòng)目標(biāo)均如期達(dá)成,目標(biāo)達(dá)成率均超過(guò)100%。

(2)無(wú)形成果。患者滿(mǎn)意度大幅度提升,得到了患者及家屬的認(rèn)可。同時(shí),圈員個(gè)人積極性、責(zé)任感、愉悅感、團(tuán)隊(duì)凝聚力、和諧程度、溝通配合能力、解決問(wèn)題能力等均得以提高,對(duì)品管圈手法應(yīng)用更加熟練。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

本次活動(dòng)共形成標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)13個(gè),分別為:PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)管理模式、PICC相關(guān)知識(shí)規(guī)范化培訓(xùn)、PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)篩查流程、PICC-RVT干預(yù)流程、PICC健康宣教流程、PICC置管室工作制度、PICC置管前處置流程、PICC置管后處置流程、PICC-RVT出院指導(dǎo)流程、PICC帶管患者延續(xù)護(hù)理流程、出院患者隨訪(fǎng)流程、人工智能隨訪(fǎng)系統(tǒng)維護(hù)制度、PICC-RVT防控工作流程,并在全院推廣。

10 檢討與改進(jìn)

回顧本次活動(dòng),有收獲也有不足,活動(dòng)檢討與改進(jìn)見(jiàn)表4。

表4 惡性血液病患者PICC-RVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建品管圈活動(dòng)檢討與改進(jìn)

下一期活動(dòng)主題:基于5G+惡性血液病患者全程健康管理模式構(gòu)建。