髖關節(jié)置換術后再損傷致殘等級鑒定一例

劉亞楠 剪宏偉 吳 鵬 王 華

1．安徽中和司法鑒定中心，安徽 合肥 230000；2．北京民生物證科學司法鑒定所，北京 100079；3．內(nèi)蒙古醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院機能學實驗室，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010100；4．新疆醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院法醫(yī)教研室，新疆 烏魯木齊 830054

一、案例資料

（一）案情及病史摘要

被鑒定人高某，男，64 歲，2020 年3 月17 日駕駛電動三輪車時與小型普通客車相撞，傷后入A 醫(yī)院治療，入院后專科情況記錄：左髖部疼痛明顯，壓痛叩擊痛，伴活動受限。X 線檢查：左側全髖關節(jié)置換術后假體脫落，骨盆骨折。2020年3 月24 日行左側全髖關節(jié)置換術后假體脫落翻修術，手術記錄記載：顯露并切開關節(jié)囊，取出股骨頭假體，見脫位髖臼假體，取出髖臼假體，髖臼銼銼除髖臼軟骨至軟骨下骨質(zhì)，試模測之，打入合適的髖臼假體。

經(jīng)審查，高某于2019 年2 月左右因左側股骨頭壞死于當?shù)谺 醫(yī)院行“左側全髖關節(jié)置換術”。因高某接受置換術距此次傷殘鑒定的時間較長，當事人未能妥善保存此次治療的影像學資料，經(jīng)與委托人聯(lián)系，未能補充提供高某原左側髖關節(jié)置換術的治療病歷及影像學資料。因此，委托人同意依據(jù)現(xiàn)有材料進行鑒定。

（二）法醫(yī)臨床檢查

被鑒定人高某拄單拐自行步入檢查室，神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。左髖部見16．0 cm×（0．3 ～0．7）cm 條狀瘢痕（新舊瘢痕交疊），左髖關節(jié)活動受限。經(jīng)查體測算，其左髖關節(jié)較右側功能喪失達23%（未達25%）。四肢肌力5 級，肌張力正常。

（三）復閱影像學資料

2020 年3 月11 日X 線片顯示：左側全髖關節(jié)置換術后假體脫落（見圖1）。2020 年10 月23 日X線片顯示：左側全髖關節(jié)修復術后表現(xiàn)（見圖2）。

圖1 2020 年3 月11 日X 線片

圖2 2020 年10 月23 日X 線片

（四）分析說明及鑒定意見

依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》6．6 條之規(guī)定及相關適用指南規(guī)定的內(nèi)容，賦予了永久性植入式人工假體與正常身體組織器官基本相同的“權利”。被鑒定人左側全髖關節(jié)置換術后假體脫落，于2020 年3 月24 日行假體脫落翻修術治療，其手術記錄中有“取出髖臼假體”“打入合適的髖臼假體”等內(nèi)容，結合本次手術中置入假體材料的相關資料，故可認為本次手術符合再次行左側髖關節(jié)假體置換術治療。依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》5．9．6．5 條、6．6 條之規(guī)定，其損傷致殘程度可鑒定為九級。結合現(xiàn)有材料中記載的受傷經(jīng)過及治療情況，被鑒定人左側全髖關節(jié)置換術后假體脫落符合本次交通事故所致后果的表現(xiàn)，考慮到被鑒定人2019 年2 月左右因左側股骨頭壞死，已進行“左側全髖關節(jié)置換術”的既往病史。綜合分析認為，本次交通事故損傷是導致被鑒定人左側全髖關節(jié)置換術后假體脫落的主要作用因素。

二、討論

（一）髖關節(jié)翻修的傷殘等級評定

人工關節(jié)假體置換術經(jīng)過近百年的發(fā)展，目前在臨床上已廣泛開展，能有效恢復關節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量，被認為是最成功的外科手術之一［1］。我國開展人工關節(jié)置換術已近50 年，原衛(wèi)生部為加強人工關節(jié)置換技術的管理，先后制定下發(fā)了《人工髖關節(jié)置換技術管理規(guī)范（2012版）》《人工膝關節(jié)置換技術管理規(guī)范（2012 年版）》《關于人工關節(jié)置換技術管理的補充通知》等文件。

髖關節(jié)置換術分為股骨頭置換術、全髖關節(jié)置換術、髖關節(jié)表面置換術［2］。股骨頭置換術的適應證為股骨頭頸粉碎性骨折、骨折愈合不良、缺血性壞死Ficat Ⅲ～Ⅳ期、大于60 歲老年人股骨頸骨折Garden Ⅲ～Ⅳ型等，且髖臼狀態(tài)尚好。而髖關節(jié)表面置換術適應證為青年或中年人，病變限于軟骨和軟骨下骨，大部分軟骨下骨尚完整。不適宜進行上述置換術的嚴重髖關節(jié)障礙者，可行全髖關節(jié)置換術。全身狀況差或有嚴重伴發(fā)病難以耐受較大手術者，以及髖關節(jié)或其他部位存在活動性感染者，是髖關節(jié)置換手術的絕對禁忌證。

2006 年全國關節(jié)外科學組將小切口和不切斷肌肉的髖關節(jié)置換都歸于微創(chuàng)關節(jié)置換，目前我國各大醫(yī)院主要針對體型偏瘦的初次髖關節(jié)置換患者運用該手術方式進行治療［3］。

植入式假體是指需要手術或類似手術的侵入式治療方法植入于人體的人工替代物，一般具有一經(jīng)植入可長期（通?？蛇_數(shù)年及至數(shù)十年）發(fā)揮功能、無須經(jīng)常更換的特點，人工關節(jié)假體屬于此種類型［4］。髖、膝關節(jié)翻修術是各種原因導致初次髖、膝關節(jié)置換術后失敗或關節(jié)脫位、假體斷裂等，對髖、膝關節(jié)出現(xiàn)疼痛且功能障礙的治療措施［2］。已行關節(jié)假體置換術后的患者如再次遇到意外損傷時，因關節(jié)假體脫位、斷裂等須行關節(jié)翻修術治療。

法醫(yī)臨床鑒定中，對于《人體損傷致殘程度分級》5．9．6．5 條規(guī)定的“四肢任一大關節(jié)行關節(jié)假體置換術后”的情況，可鑒定為九級殘疾。因股骨頭缺血性壞死具有髖關節(jié)假體置換的手術適應證，但因各種客觀原因無法或難以進行手術治療的，可依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》5．8．6．4 條規(guī)定，鑒定為八級殘疾。《人體損傷致殘程度分級》6．6 條規(guī)定的“永久性植入式假體（如顱骨修補材料、種植牙、人體支架等）損壞引起的功能障礙，可參照相應分級條款進行致殘程度等級鑒定”，賦予永久性植入式人工假體與正常身體組織器官基本相同的“權利”［5］。

本案中，被鑒定人既往因股骨頭壞死行左側全髖關節(jié)置換術，2020 年3 月17 日因騎電動三輪車發(fā)生交通事故，致左髖置換假體脫落，與騎跨損傷致股骨頭脫位損傷機制相仿。同年3 月24日行假體脫落翻修術治療，其手術記錄有“取出髖臼假體”“打入合適的髖臼假體”等，結合本次手術中置入假體材料的相關資料，故可認為本次手術符合再次行左側髖關節(jié)假體置換術治療。依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》5．9．6．5 條、6．6條之規(guī)定，其損傷致殘程度可鑒定為九級。

（二）傷病關系

人工髖關節(jié)置換術后仍存在翻修的可能性［6］，李儒軍等人通過對405 例人工髖關節(jié)翻修術患者進行研究［7］發(fā)現(xiàn)，因假體松動的占69．14%，因感染的占16．30%，因關節(jié)不穩(wěn)致脫位的占3．7%，襯墊磨損的點3．46%，髖臼磨損的和假體周圍骨折的均占2．72%，假體斷裂的占1．48%，其他原因（主要為復位失敗、反復脫位）為0．49%。由此可見，人工髖關節(jié)翻修術中最主要的兩大原因是假體松動和感染（總占比85．44%），加之人工髖關節(jié)使用平均壽命為12．73±5．48 年，因此在遇有此類案件時，應結合具體案件情況，考慮傷病關系的分析。

在上述原因中，無論置換術后是否發(fā)生外傷，均可以導致假體松動、斷裂、假體周圍骨折。因此，遇有此類案件時，應當充分了解案情，包括被鑒定人，外力作用大小、方向和作用位置等綜合分析判斷。

本案中，交通事故發(fā)生于被鑒定人行髖關節(jié)假體置換術后1 年左右，結合影像學資料及手術記錄可以排除磨損因素。其是在駕駛電動三輪車時發(fā)生交通事故，損傷情況符合騎跨傷表征，分析認為其受傷時髖關節(jié)處于前屈、外展狀態(tài)，影像學資料顯示假體脫位明顯，可說明髖部受到了較大外力作用。考慮到其髖部僅有假體脫位而未見骨折或假體斷裂，尚不能認定外傷作用力足夠巨大。經(jīng)查閱影像學資料及手術記錄，未查見其髖關節(jié)假體存在感染的情況，傷病關系認定中可排除此因素。由于委托方未能提供其原置換術后早期的影像學資料，以及原置換術后對髖關節(jié)假體多次復查的影像學資料，特別是在本次交通事故前對髖關節(jié)假體復查的影像學資料，鑒定人難以對其在本次傷前是否存在因假體安置不良導致松動的情況進行明確排除。依據(jù)現(xiàn)有材料，鑒定人認為，認定外傷在本次交通事故損害后果中的原因力大小為主要因素為宜。

（三）賠償思考

由于髖關節(jié)假體具有使用壽命周期，即假體達到使用壽命后須再行置換。外傷導致髖關節(jié)損傷行假體置換后，在一些省份出臺的相關文件中，一般會考慮再給予一次假體置換的后續(xù)治療費用，如《湖南省法醫(yī)臨床司法鑒定若干問題的執(zhí)業(yè)指引》。而對于髖關節(jié)置換術后再損傷的后續(xù)治療費用如何由各方當事人承擔，雖然不屬于法醫(yī)學鑒定的思考范疇，但也值得法學界提供一定的參考建議。

三、結語

髖關節(jié)置換術后再損傷可依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》6．6 條之規(guī)定及相關適用指南的內(nèi)容，將其視為正常髖關節(jié)的解剖結構，而后依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》中的相關條款進行鑒定，鑒定過程并不復雜。而此類鑒定的疑難、復雜之處在于對傷病關系的分析上，特別是一些由于原置換術治療過程中產(chǎn)生的病歷資料、影像學資料等未能妥善保存的情況下，在進行鑒定時無法向鑒定人充分提供；以及在爭議事故造成損傷前，因當事人近期未進行相關臨床檢查，使鑒定人無法通過對比明確此事故對其置換假體造成的具體損害。

綜上所述，筆者認為，在受理此類案件時，應當充分審查鑒定資料，需補充鑒定材料的，通過書面形式向委托方列明需要補充的具體資料。如無法補充提供相關材料，但又需依據(jù)現(xiàn)有材料進行鑒定的，應征得委托方同意，并告知委托方和當事人鑒定意見可能因材料不足而可能影響結論。鑒定工作中，在對于傷后影像學檢查示假體脫位不明顯，或有明確假體感染、磨損證據(jù)的，以及在事故外傷前已處于髖關節(jié)假體使用壽命末期的案件時，筆者認為，應先分析被鑒定人在本次事故前是否已具備行假體翻修術的手術必要指征或潛在因素，而后將其作為既往疾病與本次外傷一并納入傷病關系分析中，必要時需聘請相關臨床醫(yī)學專家參與，全面審查鑒定材料，避免誤鑒。在鑒定意見分析中，應作出充足分析論證，特別是對既往髖關節(jié)假體情況和本次事故損傷情況的判斷，傷病關系原因力大小和參考度判定可依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》4．3 條、《人身損害與疾病因果關系判定指南》（SF/T 0095-2021）8．2 條及其附錄A 的相關內(nèi)容進行確定。