全國名老中醫(yī)王有奎基于“肺胃一體”論治慢性阻塞性肺氣腫經(jīng)驗(yàn)※

魏艷萍 王濟(jì)梅 董曉云

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院2020級碩士研究生,山西 太原 030024;2.山西省太原市中醫(yī)醫(yī)院肺病科,山西 太原 030009)

慢性阻塞性肺氣腫(chronic obstructive pulmonary emphysema,COPE)是由于肺泡壁的喪失和末端細(xì)支氣管的肺泡空間擴(kuò)大,導(dǎo)致肺泡永久性擴(kuò)張并伴有肺間隔受損的一種病理表現(xiàn)[1]。目前,COPE發(fā)病機(jī)制尚未清晰,普遍認(rèn)為是由香煙煙霧、環(huán)境污染物等引起的肺部炎癥導(dǎo)致蛋白酶和抗蛋白酶失衡,進(jìn)而導(dǎo)致肺泡壁毛細(xì)血管及肺組織受壓或損害,引起彈力纖維破壞[2]。COPE癥狀以逐漸加重的氣短為主,并伴有咳嗽、咯痰、呼吸困難等表現(xiàn)。COPE進(jìn)展緩慢,一旦惡化,可能引發(fā)自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[3-4]。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療COPE的主要手段為藥物治療、肺減容手術(shù)(LVRS)、肺移植、肺康復(fù)、呼吸機(jī)正壓通氣法等,同時內(nèi)窺鏡替代LVRS也逐漸被認(rèn)可[5],對于非急性加重期患者可用常規(guī)藥物治療如支氣管擴(kuò)張劑、抗炎藥[6]。對癥治療僅能延緩疾病進(jìn)程,治療效果差強(qiáng)人意。既往研究表明,運(yùn)用中醫(yī)治療此病可有效延緩患者疾病進(jìn)程,改善患者肺功能狀態(tài)及提高患者生活質(zhì)量,發(fā)展前景良好[7-8]。

王有奎,山西中醫(yī)藥大學(xué)教授,第五批全國老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師,山西省著名中醫(yī)肺病專家,2013年國家中醫(yī)藥管理局“王有奎名醫(yī)工作室”傳承導(dǎo)師。王教授從事中醫(yī)呼吸病臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)50余年,尤善治療COPE。臨證重視運(yùn)用“肺胃一體”理論為指導(dǎo),進(jìn)行分期論治,有的放矢;治法上注重肺、脾、腎三臟同調(diào)以暢三焦,則痰飲自消,諸證自解;處方用藥重視補(bǔ)虛與瀉實(shí)共施,機(jī)圓法活,常獲桴鼓之效。茲將其基于“肺胃一體”論治COPE經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 醫(yī)家之言,承古繼今

根據(jù)臨床表現(xiàn),COPE可歸為中醫(yī)學(xué)肺脹、喘證范疇。肺脹之名首見于《內(nèi)經(jīng)》,如《靈樞·肺脹》載“肺脹者,虛滿而咳喘”,此因虛而致實(shí)也。醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中指出本病主癥“咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀”,形象描述了主要臨床表現(xiàn)。又如《諸病源候論·咳逆短氣候》云“肺虛為微寒所傷,則咳嗽。嗽則氣還于肺間,則肺脹;肺脹則氣逆。而肺本虛,氣為不足,復(fù)為邪所乘,壅痞不能宣暢,故咳逆短乏氣也”,進(jìn)一步指出本虛標(biāo)實(shí)為核心病機(jī),肺虛則邪乘之,誠前賢所謂“盛則傳,虛則受”之謂,強(qiáng)調(diào)“實(shí)”也可致肺脹。至此,古代醫(yī)家對肺脹的病因病機(jī)及癥狀已有充分認(rèn)識,現(xiàn)代醫(yī)家多在已有古籍基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)充。老昌輝教授認(rèn)為,COPE乃虛實(shí)夾雜之證,臨證歸納為發(fā)作、緩解兩期,具體論治視其臟腑、邪正虛實(shí)之變[9]。武維屏教授將肺脹歸納為咳、痰、喘、悸、腫、紺、熱、血、昏、脫十癥[10],并認(rèn)為邪犯肺衛(wèi)日久伏肺化為內(nèi)風(fēng),而又復(fù)感外風(fēng),兩風(fēng)相感,竄阻肺絡(luò)[11]。周仲瑛教授認(rèn)為,COPE后期主要為脾腎陽虛、肺腎陰傷證,臨證側(cè)重健脾溫陽,益氣平喘[12]。王教授熟讀經(jīng)典,深諳大家之道,并結(jié)合自身臨證體悟,認(rèn)為臨證治療COPE當(dāng)以“肺胃一體”理論為指導(dǎo),以痰阻三焦為機(jī)要,元?dú)馓澨摓楦?。固本培?務(wù)使三焦元真暢通,諸癥皆可除之。

2 肺胃一體,培土生金

2.1 內(nèi)外合因,寒飲傷肺 《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“天氣通于肺”,《素問·五臟別論》言“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱,此五者,天氣之所生也”?？梢?肺臟之變影響“腑”之通降。王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯》指出“肺開竅于鼻,吸入之邪,先犯于肺,肺經(jīng)不解,則傳于胃,謂之順傳”。肺之為病,感受外邪,邪入腠理則為外感。飲食不節(jié)或七情內(nèi)傷,致脾胃虛損,內(nèi)生痰濕聚而為飲,壅塞三焦,則為內(nèi)因。內(nèi)外二因互感,合而為病?！鹅`樞·經(jīng)脈》提到“肺手太陰之脈:起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺”。經(jīng)脈循行中,引入太陰為開,陽明胃闔,可見在生理結(jié)構(gòu)上肺胃經(jīng)脈相通?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí),胃腸道和呼吸道的黏膜都是組成公共黏膜免疫系統(tǒng)的一部分,當(dāng)一處黏膜發(fā)生病變時,可以通過黏膜免疫的途徑影響到另一處[13]?！端貑枴そ?jīng)脈別論》言“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道”。若寒飲于胃,則水精四布失司,肺失宣降,水液代謝失常。故生咳、痰、喘、腫之癥。

2.2 母子相及,氣機(jī)失調(diào) 氣之所主在肺,樞于脾胃。從生理功能也可看出,肺胃二者,均有降氣之功。肺氣不降,氣逆而咳喘。胃貴乎通降以下行為順,胃氣不降,反上逆致肺病。誠如《素問·逆調(diào)論》謂“足三陽者下行,今逆而上行,故息有音也”,《靈樞·營氣》言“谷入于胃,乃傳之肺,流溢于中,布散于外”。水谷精微依靠脾之運(yùn)化,胃之受納,化生氣血津液,達(dá)灌五臟而滋養(yǎng)于肺。胃土為肺金之母,母子相及,唇亡而齒寒。《素問·玉機(jī)真臟論》云“五臟者,皆稟氣于胃,胃者五臟之本也”。廣義上,胃氣指人體生命之本[14]。故胃氣充則精氣足,氣之主盛,胃土弱則肺之氣虛,故而為病。

2.3 立于肺胃,達(dá)暢三焦 王教授注重培土生金,三焦元真暢通為真要。張仲景言“四季脾旺不受邪”。脾虛則萬邪蜂起。胃為水谷之海,脾為胃行津液而灌四傍,故脾虛則津液不行,難傳于肺,凝滯不化,聚生痰濕,飲蘊(yùn)于內(nèi)。痰為津液所化,痰盛則水道不通,壅塞氣道,礙及氣機(jī)升降。《難經(jīng)·三十一難》言“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也”。三焦為氣液共行之道,乃元?dú)庵畡e使。膻中為宗氣所在,氣機(jī)升降之所。若三焦氣道不通,氣機(jī)升降失司;若水道不暢,水液代謝失常。氣之所主在肺,源于胃,根于腎,細(xì)究肺脾腎三臟,實(shí)乃治氣之真意。王教授臨證指出,肺、脾、腎三臟同調(diào),乃使氣液之道得利,邪去而正安。王教授乃醫(yī)易大家,曉陰陽而悟岐黃。肺類乾卦,胃類坤卦,乾坤兩元乃萬物資始資生,天地之理,生化萬物。同時繼承張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》關(guān)于補(bǔ)脾胃以治喘的觀點(diǎn)“不知胃氣宜息息下行,有時不下行而轉(zhuǎn)上逆,并迫肺氣亦上逆即可作喘。脾體中空,能容納諸回血管之血,運(yùn)化中焦之氣,以為氣血寬閑之地,有時失其中空之體,或變?yōu)榫o縮,或變?yōu)槊洿?以致壅激氣血上逆迫肺,亦可作喘”。胃氣本降為順,今胃氣不降乃上逆犯肺,氣血失其常度,故作喘。臨證中王教授勤于辨證,精于分期。證候具時相性與空間性,前者源于早中晚之三期,以應(yīng)初中末之三傳;后者多因病位、病因之異而繁雜多變。本病初期因脾土不培肺金,不耐外襲;久則津停痰聚,致陰津匱乏,燥邪由生,中期遂成氣陰兩虛也;長期以往,遷延及腎,肺腎虧虛。

3 審病求因,治病求本

3.1 初期—肺脾兩虛證 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,COPE因久咳久喘不愈,邪郁于內(nèi),復(fù)感外邪所致。外邪襲表,肺虛而宣降無力,氣失清肅而咳喘。子盜母氣,脾虛胃弱,痰飲之邪由生并貫穿疾病始終,壅塞三焦,阻礙氣津達(dá)暢,故見咯痰量多、胃脘不適等癥。毫毛腠理為腎所合,三焦膀胱之所應(yīng),外感邪氣,亦影響三焦膀胱氣化,出現(xiàn)小便頻多等癥。王教授臨床治療此病初期證候,擅用“培土生金”之法,降肺氣而健脾氣,所謂“土旺而金生,勿拘于保肺”,母弱則盜子氣,焚林而畋,故母子共治,痰飲自消。常用蘇子降氣湯合六君子湯化裁治療此期。常選黃芪、人參為對藥,黃芪升陽,亦取其活血補(bǔ)益宗氣之用;人參大補(bǔ)元?dú)?通暢血脈?！白跉庑泻粑?助心血”,黃芪、人參二者相須為用,補(bǔ)肺氣,而益中土?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí),人參皂甙Rb1可能通過促進(jìn)肺泡細(xì)胞線粒體自噬而抑制凋亡途徑進(jìn)而抑制損傷性因子的產(chǎn)生,有效治療肺氣腫[15]。胃脘脹滿者,常半夏、厚樸、萊菔子三藥合用行氣和胃;夜咳不止者,常以桔梗、杏仁、當(dāng)歸為角藥止咳,當(dāng)歸乃血中氣藥,血和氣降治其咳。

3.2 中期—?dú)怅巸商撟C 脾肺兩虛,內(nèi)生痰飲,痰盛津虧而燥熱內(nèi)生,傷及陰津,故出現(xiàn)氣陰兩虛之證,表現(xiàn)為干咳少痰、口干、煩熱等。治宜益氣養(yǎng)陰,清熱化痰。王教授指出,此期由于陰虧不制火,致虛火內(nèi)盛,灼傷津液,更易出現(xiàn)汗出不止等危急癥侯。不應(yīng)局限于益氣養(yǎng)陰生津,更需精準(zhǔn)辨證,不拘表象,病癥結(jié)合,及時清熱瀉火以止津液大傷之勢。肺心相通,借宗氣互聯(lián),氣虛日久必成瘀,瘀證日久必化熱。故痰瘀膠結(jié)為病證之標(biāo),陰虧熱盛乃病機(jī)之本。臨證中王教授常用五味子配黃芪、人參,補(bǔ)氣而生津。《注解傷寒論》言“五味子之酸,以收逆氣而安肺”,五味子善治肺虛咳喘。麥冬、知母、天花粉清熱生津,天花粉亦有活血之功,仙方活命飲中可見此用法;地骨皮解潮熱,止熱咳;澤蘭、紅花、五加皮化瘀利水,以應(yīng)“血不利則為水”之意。煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥斂汗固澀,調(diào)整陰陽。與仝小林院士治療自汗盜汗的三味小方黃芪、浮小麥、煅牡蠣有異曲同工之妙[16]。

3.3 后期—肺腎兩虛 《素問·上古天真論》謂“腎主水,受五臟六腑之精而藏之”。元?dú)馐歉改赶忍熘?由腎所藏,借后天之精充養(yǎng),乃氣之根。張景岳言 “五臟之傷,窮極必腎”。COPE后期,肺脾氣虛日久,陰陽互損,三焦別使失司,久病入絡(luò)及腎,元?dú)獯筇?。故此期重在固護(hù)元?dú)?補(bǔ)腎中命門之火以暢三焦。誠如“命門為元?dú)庵?為水火之宅。五臟之陰氣,非此不能滋;五臟之陽氣,非此不能發(fā)”(《景岳全書·傳忠錄下》)。元?dú)馓澨搫t納氣失常,呼多吸少難續(xù),故而出現(xiàn)稍動即喘、胸悶、咳嗽等癥。秉“腎者,胃之關(guān)也”之論,腎陽虛則水寒,腎陽不溫,水液排泄失常,表現(xiàn)為背涼、腰困、夜間尿頻等。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》謂“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”。溫性藥同時也具有抗炎、抗菌、調(diào)節(jié)免疫功能的藥理作用[17]。王教授承醫(yī)家之言,參神農(nóng)之藥,取法仲景,常用熟地黃、山藥、人參、補(bǔ)骨脂等溫藥固腎以化痰。取意東垣,沉香“能養(yǎng)諸氣,上而至天,下而至泉”,故用沉香補(bǔ)腎納氣,治療呼多吸少、氣不得續(xù)之癥。

4 自擬經(jīng)驗(yàn)方

王教授數(shù)十年臨證體悟,突破了常規(guī)辨證的不足,執(zhí)簡馭繁以應(yīng)無窮之變,自擬如虎復(fù)健方。藥物組成:黃芪30 g,人參10 g,五味子15 g,熟地黃18 g,山藥15 g,茯苓18 g,補(bǔ)骨脂18 g,胡桃肉30 g,沉香(后下)3 g,當(dāng)歸12 g,冬瓜子24 g,紫蘇子18 g。方中黃芪、人參相配可增強(qiáng)補(bǔ)氣之功,亦可養(yǎng)血行血,取“氣行則血行”之意。五味子配熟地黃乃“金水相生”,增強(qiáng)黃芪、人參補(bǔ)氣之效,亦可生津潤燥。山藥之性味,香而不燥,溫而不熱,兼有調(diào)肺之功,補(bǔ)中之力與溫腎之效。冬瓜子通利水道,潤肺化痰,茯苓淡水滲濕,益脾和胃之力專,二者共用肺、胃共治,化三焦之痰飲。熟地黃、山藥、茯苓取《輔行訣》小補(bǔ)腎湯以滋木之意。核桃仁類坎卦而象腎,與補(bǔ)骨脂、沉香合用溫腎以補(bǔ)命門之火,納氣以治呼多吸少之癥?！墩渲槟摇分忻枋霎?dāng)歸“頭破血,身行血,尾止血”。且當(dāng)歸降逆肺氣,化瘀血,止咳喘。紫蘇子可調(diào)中、下氣、消痰、止咳。諸藥共奏三臟同治、培本固元、補(bǔ)中化痰之效。此方配伍嚴(yán)謹(jǐn),甘辛共用、補(bǔ)散兼施,誠如仲景所言“陰陽相得乃客其形,大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”之真諦,斡旋氣機(jī),則諸證自解。

5 典型病例

5.1 COPE早期 李某,女,53歲。2005年11月30日初診。主訴:反復(fù)咳嗽、氣短5年余,加重15天?，F(xiàn)病史:患者自訴患慢性支氣管炎5年余,每近秋冬則咳嗽、氣短加重,每次發(fā)作予平喘、抗感染等治療后癥狀好轉(zhuǎn)。近15天來咳嗽、氣短加重,晨起更甚?？淘\:咳嗽咯痰,量多色灰質(zhì)黏,咳吐不利,氣短動則甚,偶有頭暈、頭沉,心慌,胸悶,背困,乏力困倦,納食一般,胃口怕涼,飯后胃脘脹滿,大便質(zhì)稀,日2次,小便調(diào)。舌紅,苔薄白,脈數(shù)。西醫(yī)診斷:慢性支氣管炎合并COPE。中醫(yī)診斷:肺脹。證屬肺脾兩虛。治宜健脾益肺,降氣化痰。方用蘇子降氣湯合六君子湯加減。藥物組成:紫蘇子18 g,陳皮12 g,半夏15 g,萊菔子12 g,厚樸12 g,葶藶子12 g,白術(shù)12 g,茯苓18 g,冬瓜子24 g,木香10 g,黨參24 g,枳實(shí)15 g,紫菀15 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服。服用6劑。2005年12月6日二診,訴咳嗽、胸悶明顯好轉(zhuǎn),咯痰量減少,氣短、心慌、頭暈、背困也有明顯改善,胃脘脹滿已無,大便改善,質(zhì)稍稠。舌紅,苔白,脈數(shù)。初診方基礎(chǔ)上加五味子15 g、黃芪24 g,繼服10劑。2005年12月16日三診,訴氣短明顯改善,可正?；顒?咳嗽、胸悶、心慌等癥狀已無,咯少量白痰,大便已不稀,納可,二便調(diào)。舌紅,苔白,脈數(shù)且盛。既效尚佳,二診方繼服6劑。

按:脾虛無力為胃輸布津液,聚而生濕,濕化為痰,出現(xiàn)咯痰量多、咳吐不利之癥;痰飲之邪上犯巔頂,頭竅失清故頭部憋脹、暈沉;中焦痰盛,病及肺金,氣機(jī)不暢,出現(xiàn)咳嗽、氣短、胸悶、飯后脹滿等癥;《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰“夫心下有留飲,其人背寒冷如掌大”,飲于心下,上凌心肺,心俞在背,陽氣不溫,筋脈困滯,故而背困;中土氣虛,難以升清,水寒滯下,則出現(xiàn)大便質(zhì)稀、胃不受涼等癥。初診方中紫蘇子、萊菔子降氣化痰;紫菀溫肺止咳,擅治久咳、頑咳;厚樸、木香、枳實(shí)行氣寬胸,下氣降逆;葶藶子、冬瓜子瀉肺行水利痰;陳皮、半夏、黨參、白術(shù)、茯苓取六君子之意補(bǔ)益中焦,燥濕化痰。二診中諸癥均減,但咯痰、氣短之癥仍明顯,故加五味子、黃芪補(bǔ)氣生津。三診諸癥改善,其效良好,隨訪6個月,尚未反復(fù),癥狀悉除。

5.2 COPE中期 劉某,男,67歲。2008年2月17日初診。主訴:反復(fù)咳嗽、咯痰10年,伴喘息、氣短5年,加重1周?，F(xiàn)病史:患者10年前因受涼出現(xiàn)咳嗽、咯痰癥狀,每年出現(xiàn)此癥狀,持續(xù)2～3個月,未規(guī)范治療。近1周咳嗽咯痰、喘息氣短加重。刻診:咳嗽、咯痰,痰量少色黃,咳吐不利,氣短,動甚,呼吸短促,言語無力,咳咽干,口渴喜飲,肩背灼熱難耐,汗出淋漓,臥床不起。納可,便秘,小便頻數(shù),色黃,夜行10余次,夜寐差。舌紅,苔黃且干,脈數(shù)。西醫(yī)診斷:慢性支氣管炎合并COPE。中醫(yī)診斷:肺脹。證屬氣陰兩虛證。治宜益氣養(yǎng)陰,清熱瀉火。方用如虎復(fù)健方加減。藥物組成:黃芪24 g,太子參24 g,五味子15 g,茯苓18 g,冬瓜子24 g,麥冬24 g,天花粉30 g,知母15 g,地骨皮30 g,煅龍骨30 g,煅牡蠣30 g,瓜蔞30 g,浮小麥30 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次溫服。服用3劑。2008年2月20日二診,訴肩背灼熱大減,汗出明顯減少,但余癥同前,未有明顯緩解,多日不能左側(cè)臥,不思飲食。舌紅,苔黃且干,脈數(shù)。初診方去浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣、太子參,加人參7 g、砂仁10 g、桑螵蛸24 g、覆盆子21 g、葶藶子7 g、赤芍18 g。服用6劑。2008年2月26日三診,患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn),咽干口渴緩解,小便次數(shù)明顯減少,已能左側(cè)臥,白天可正常下床活動。但仍氣短,咳嗽、咯痰,言語無力,便秘。舌紅,苔黃稍干,脈數(shù)。繼服二診方10劑,以固其效。隨訪6個月,諸癥漸無。

按:咳嗽咯痰、喘息氣短、言語無力等癥均為疾病日久,脾胃氣虛所致。氣虛日久傷陰,飲郁日久而化熱,氣陰兩虛,虛火內(nèi)盛,故出現(xiàn)痰量少色黃、咽干口渴、便秘、苔黃且干等癥,灼熱難耐、汗出淋漓乃危急證候,應(yīng)及時清熱瀉火止汗,以絕陰竭陽脫之候。汗出較多,元?dú)獯髠?故而患者臥床不起。三焦水道不暢,影響膀胱,故出現(xiàn)小便頻多之癥。初診王教授所用如虎復(fù)健方中黃芪、太子參、五味子、麥冬補(bǔ)氣生津潤肺,以太子參替人參增強(qiáng)生津潤肺之功;茯苓、冬瓜子利水化痰;瓜蔞、天花粉根果同用,清熱滌痰力佳;知母、地骨皮滋陰瀉火;煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥斂汗固澀。諸藥合用,行益氣養(yǎng)陰、清熱瀉火之功。二診中患者背部灼熱大減、汗出明顯減少,但其余諸癥未改善,故去浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣斂津止汗之品,以人參替太子參大補(bǔ)元?dú)?桑螵蛸、覆盆子益腎以補(bǔ)元?dú)?砂仁、赤芍清熱化濕以改善汗出過多癥狀,葶藶子瀉肺平喘。三診諸癥緩解,患者可下床活動,可見上方效佳。

5.3 COPE后期 趙某,女,73歲。2012年5月8日初診。主訴:咳嗽、喘息20年余,心悸、氣短10年,加重1個月?，F(xiàn)病史:患者每遇感冒常引起咳嗽、咯痰、喘息發(fā)作,白黏痰,咳吐不利,遇天氣寒冷甚,近1個月心悸、氣短等癥狀明顯加重。刻診:胸憋氣短,氣不得續(xù),稍動即甚,咳嗽咯痰,痰少不利,心悸,口干欲飲,倦怠無力,腰腿酸困無力,足跟尤甚。納差,食欲不振,夜寐可,二便調(diào)。舌淡,苔白,脈弦數(shù)無力。西醫(yī)診斷:COPE合并肺源性心臟病。中醫(yī)診斷:肺脹。證屬肺腎兩虛。治宜補(bǔ)腎納氣,益氣平喘。方用如虎復(fù)健方加減。藥物組成:熟地黃21 g,山藥15 g,茯苓18 g,五味子15 g,人參9 g,黃芪24 g,當(dāng)歸12 g,補(bǔ)骨脂30 g,胡桃肉30 g,沉香3 g,麥冬30 g,天花粉30 g,冬瓜子30 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次溫服。服用6劑。2012年5月14日二診,訴咳嗽減輕,納食好轉(zhuǎn),胸悶氣短減輕,余癥未見明顯緩解,舌淡,苔白,脈弦數(shù)無力。初診方改黃芪為30 g,加砂仁10 g。繼服6劑。2012年5月20日三診,訴氣短好轉(zhuǎn),口干癥狀已無,咳嗽明顯減輕,咯痰爽利,食欲增加。仍感氣短,乏力,腰困,足跟酸困,下肢無力,舌淡,苔白,脈弦數(shù)無力。二診方加牛膝24 g、續(xù)斷30 g。繼服6劑。2012年5月26日四診,患者自感癥狀大有緩解?？人?、咯痰、氣短明顯好轉(zhuǎn),可正常平步走、稍慢上樓,腰困、足跟酸困、下肢無力亦緩解。納可,二便調(diào),舌淡,苔白,脈弦數(shù)。繼服三診方10劑,隨訪6個月。諸癥已無,氣短、咳嗽未反復(fù)。

按:腎虛而不納氣,呼吸淺表,故而出現(xiàn)胸憋氣短、氣不得續(xù)、稍動即甚等癥狀。腎陽虛衰,命門之火不溫,水凌于心,元?dú)馓澨?出現(xiàn)心悸、倦怠無力、腰腿酸困無力、足跟尤甚、脈無力等癥。氣之維穩(wěn)在中土,金水氣機(jī)失暢,勢必波及中土,三者相互影響,出現(xiàn)食欲不振、納食差等癥。初診中除用如虎復(fù)健方外,加以麥冬、天花粉養(yǎng)陰生津,助咯痰不利、口干之癥的緩解。諸藥共用,補(bǔ)腎以納氣,益氣以平喘。二診中黃芪加量,加強(qiáng)補(bǔ)氣升陽之力,砂仁芳香化濕,醒脾和胃,改善患者食欲不振之癥。《素問·生氣通天論》言“骨髓堅(jiān)固,氣血皆從”,腎虛則三髓失養(yǎng),氣血不充,出現(xiàn)三診中患者仍感倦怠無力、腰腿酸困無力、足跟尤甚等癥,故三診方藥中著重補(bǔ)腎虛、強(qiáng)筋骨,加用牛膝、續(xù)斷。四診諸癥緩解,守方繼用,隨訪效佳。

6 結(jié)語

王教授博古通今,精于運(yùn)用“肺胃一體”來指導(dǎo)COPE診療。指出脾胃虧虛、無力傳肺為發(fā)病之因,傳變之機(jī)在于痰飲阻滯三焦,固本培元則為治病之本。臨證中擅于分期論治,有的放矢,將疾病早中晚三期歸納為肺脾兩虛證、氣陰兩虛證、肺腎兩虛證,謹(jǐn)守病機(jī),四診合參,脈證結(jié)合,方可諸癥皆除。