咽部刺營(yíng)技術(shù)治療慢性肥厚性咽炎的臨床研究

寧文博 石磊 冷輝

慢性肥厚性咽炎(Chronic hypertrophic pharyngitis)，可伴有異物感、咽干咽癢、咽后壁淋巴濾泡增生、黏膜肥厚及彌漫充血等癥狀[3]。屬于耳鼻咽喉科常見(jiàn)病癥，根治難度大且易反復(fù)發(fā)作，通常不伴有吞咽困難與劇烈疼痛。曹景誠(chéng)等[4]認(rèn)為應(yīng)當(dāng)根據(jù)局部癥狀和體征對(duì)慢性咽炎展開(kāi)辨證。陳梅香等[5]發(fā)現(xiàn)3%～10%的門(mén)診患者主訴均為咽部異物感。Manabe N等[6]認(rèn)為功能性外加精神性疾病相結(jié)合才導(dǎo)致的咽部異物感。Gale CR等[7]研究發(fā)現(xiàn)咽部異物感人群具有很高軀體水平的苦惱、焦慮、沮喪，并伴有一定程度的抑郁癥和焦慮癥。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)中藥在治療上更有特色和優(yōu)勢(shì)。而中醫(yī)外治法治療疾病，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有提及，且篇數(shù)眾多，如《靈樞·壽夭剛?cè)帷罚骸按虪I(yíng)……出血”、《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》：“視其血絡(luò)……得入于經(jīng)?！?、《靈樞·經(jīng)脈篇》：“故刺絡(luò)脈……為久痹也?！薄ⅰ端貑?wèn)·離合真邪論》："刺其出血……立已。”；而且現(xiàn)代醫(yī)者謝強(qiáng)[8]也將其發(fā)展應(yīng)用，本文主要討論咽部刺營(yíng)法治療伴有咽部異物感的慢性肥厚性咽炎的療效對(duì)照與分析。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選擇2019年9月～2020年9月在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診耳鼻咽喉科就診的86例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。因治療組和對(duì)照組均出現(xiàn)1例不良反應(yīng)，而后退出本研究，故最終統(tǒng)計(jì)治療組42例、對(duì)照組42例。其中男性40人，女性44人，用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組42例，平均年齡(44.53±17.47)歲；治療組42例，平均年齡(45.29±15.51)歲。對(duì)比各組患者性別、年齡及疾病程度差異,均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1、表2、表3。

表1

表2

表3

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合慢性肥厚性咽炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)所有病人分別用HAMD量表進(jìn)行抑郁評(píng)價(jià)、HAMA量表進(jìn)行焦慮評(píng)價(jià)；且7≤HAMD總分<24、7≤HAMA總分<29；(3)年齡>18歲且<70歲；(4)患者及家屬清楚認(rèn)識(shí)到本研究的目的及方法，并簽訂同意協(xié)議書(shū)。

1.1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)患者自覺(jué)咽部有異常感覺(jué)；(2)無(wú)吞咽疼痛或吞咽困難；(3)電子纖維喉鏡下顯示咽后壁淋巴濾泡增生明顯、咽側(cè)索充血、黏膜肥厚及彌漫充血；(4)通過(guò)壓舌板、電子纖維喉鏡、X線、CT等相關(guān)檢查排除其他器質(zhì)性病變；(5)排除其他疾?。喝缥甘车婪戳骷膊?、風(fēng)濕相關(guān)疾??；內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病引發(fā)的咽部表現(xiàn)、對(duì)食物或者藥物有過(guò)敏情況或者因皮膚病等導(dǎo)致的咽部癥狀。

1.1.4排除標(biāo)準(zhǔn) (1)暈針、暈血患者；(2)近兩周使用過(guò)抗組胺類藥物、抗生素類以及皮質(zhì)類固醇類藥物者；(3)有吸煙飲酒等不良嗜好者；(4)懷孕及哺乳期婦女；(5)有精神性疾病病史或正在服用精神類藥物者；(6)服藥依從性差或無(wú)法適應(yīng)刺營(yíng)治療的患者。

1.1.5中途退出規(guī)定 (1)受試者自己或其直系親屬中途要求退出試驗(yàn)；(2)受試者因?yàn)槟承┰虿荒芡耆蛲暾浜现委煟?3)受試者在試驗(yàn)中途出現(xiàn)其他疾病且必須使用其它藥物或方法治療。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 服用金嗓利咽丸[9-10](批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z61020812。生產(chǎn)企業(yè)：西安碑林藥業(yè)股份有限公司)。用法用量：口服，一次90丸(每丸約0.1g)，一日2次，使用7天為一個(gè)療程。

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1.2.2治療組 治療組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上加用咽部刺營(yíng)技術(shù)，實(shí)際操作方法為：使用咽部刺營(yíng)技術(shù)時(shí)，患者選取正坐位、適當(dāng)調(diào)整頭部角度、口大張，醫(yī)生一手用壓舌板固定患者舌頭，充分暴露口咽腔，然后另一只手持1mL注射器對(duì)準(zhǔn)患處，如淋巴濾泡、咽側(cè)索、血管或黏膜增厚處等，先使用叢刺法，廣泛而表淺地刺3～5下，后在相對(duì)明顯的患部作點(diǎn)狀集中刺，見(jiàn)血即止。不僅熱證、實(shí)證可用此法，而且寒證、虛證及虛實(shí)夾雜證亦可應(yīng)用此法。隔日一次，并錯(cuò)開(kāi)服藥及用餐時(shí)間，4次為一療程。

1.3療效評(píng)估

1.3.1咽部評(píng)估 結(jié)合王麗等[11]、樓光才等[12]的療效分析，記錄治療前、治療1周后、停止治療1個(gè)月后患者咽部異常感覺(jué)、咽部充血、咽后壁淋巴濾泡增生及咽喉索肥大情況，并進(jìn)行評(píng)分；咽部異常感覺(jué)：0分=無(wú)咽部異常感覺(jué)；1分=輕度咽部異常感覺(jué);2分=明顯咽部異常感覺(jué);3分=劇烈咽部異常感覺(jué)。咽部充血面積：0分=無(wú)充血；1分=充血累及咽部面積<1/3；2分=充血累及咽部面積<2/3；3分=充血累及咽部面積>2/3；咽后壁增生淋巴濾泡:0分=無(wú)濾泡；1分=少量濾泡;2分=中等量濾泡;3分=大量濾泡。咽側(cè)索肥大：0分=無(wú)肥大；1分=輕度肥大；2分=中度肥大；3分=重度肥大。評(píng)估效果：療效指數(shù)=(治療前得分一治療后得分)/治療前得分×100%[13]。痊愈：療效指數(shù)為98%～100%；顯效:療效指數(shù)為67%～97%；有效:療效指數(shù)為34%～67%；無(wú)效:療效指數(shù)<33%。有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/組中人數(shù)×100%。

1.3.2HAMD及HAMA評(píng)分 HAMD選用17個(gè)項(xiàng)目版本，每個(gè)項(xiàng)目從無(wú)癥狀、輕、中、重、極重度采用0～4分的5級(jí)評(píng)分，個(gè)別項(xiàng)目為無(wú)癥狀、輕、重度的3級(jí)評(píng)分。根據(jù)最后的分?jǐn)?shù)結(jié)果，可分為嚴(yán)重抑郁(總分≥24)，抑郁(17≤總分<24)，可能抑郁(7≤總分<17),及沒(méi)有抑郁(總分<7)。HAMA包括14個(gè)項(xiàng)目，分為精神性焦慮(1-6、14項(xiàng)得分較多)和軀體性焦慮(7～13項(xiàng)得分較多)2類，每個(gè)項(xiàng)目從無(wú)癥狀、輕、中、重、極重度采用0～4分的5級(jí)評(píng)分。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，可分為可能為嚴(yán)重焦慮(總分≥29)，明顯焦慮(21≤總分<29)，伴有焦慮(14≤總分<21)，可能焦慮(7≤總分<14),及沒(méi)有焦慮(總分<7)。療效標(biāo)準(zhǔn)：有效：與上次測(cè)試對(duì)比焦慮或抑郁水平降低或處于同一水平但分值降低。無(wú)效：與上次測(cè)試對(duì)比焦慮或抑郁水平加重或處于同一水平但分值上升。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1統(tǒng)計(jì)與分析

表4 咽部評(píng)分(分，

就診時(shí)，兩組咽部評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療1周后兩組患者咽部評(píng)分結(jié)果均較前改善，但相對(duì)于對(duì)照組而言，治療組效果更加顯著，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 咽部療效(例)

表6～8為患者關(guān)于抑郁、焦慮評(píng)分及統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

表6 HAMD評(píng)分(分，

就診時(shí)，兩組HAMD、HAMA評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療1周后兩組患者HAMD、HAMA評(píng)分結(jié)果均較前改善，但相對(duì)于對(duì)照組而言，治療組效果更加顯著，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表7 HAMA評(píng)分(分，

表8 抑郁焦慮療效(例)

2.2不良反應(yīng)

治療期間，治療組有1例出現(xiàn)疼痛加重，反酸嘔吐，立即停止治療，未行其他特殊處理，8h后癥狀消失。對(duì)照組有1例出現(xiàn)腹瀉，立即停藥，未行特殊處理，24h后癥狀消失。2人均自愿退出本研究，故本次研究總統(tǒng)計(jì)人數(shù)為84人。

2.3治療1個(gè)月后

治療組有2人咽部癥狀較治療1周后評(píng)分上升，復(fù)發(fā)率為4.76%；治療組有1人焦慮抑郁癥狀較治療1周后評(píng)分上升，復(fù)發(fā)率為2.38%；對(duì)照組有9人咽部癥狀較治療1周后加重，復(fù)發(fā)率為21.43%；對(duì)照組有7人焦慮抑郁癥狀較治療1周后加重，復(fù)發(fā)率為16.67%。與對(duì)照組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)治療組復(fù)發(fā)率相對(duì)較低。

3 討論

在中國(guó)，慢性咽炎患者占耳鼻咽喉科診所患者總數(shù)的三分之一[14]。環(huán)境污染、微生物污染和吸煙也會(huì)加劇慢性咽炎的發(fā)生[15]。在對(duì)2064名來(lái)自城市的城市居民的研究中，由于空氣污染嚴(yán)重，慢性咽炎的流行記錄高達(dá)81.9%，對(duì)于人類的身心健康以及生活滿意度構(gòu)成嚴(yán)重不良影響[16-17]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病為“喉痹”，《諸病源候論·咽喉心胸病諸候》所言:“喉痹者……喉腫塞而痹痛”。實(shí)證喉痹反復(fù)發(fā)作后，則變?yōu)樘搶?shí)夾雜證，若伴有咽部異物感，則屬“梅核氣”。

刺營(yíng)，又稱刺營(yíng)放血、還可以稱為刺絡(luò)放血、刺絡(luò)、刺血等，俗稱針刺放血。早在《素問(wèn)·繆刺論》寫(xiě)到：“喉痹舌卷……出血立已?！币虼耍?dāng)時(shí)刺營(yíng)技術(shù)已成為喉痹的治療手段；而在《扁鵲心書(shū)·喉痹》中：“一人患喉痹……出血一升而愈?！眲t是直接用針刀刺咽喉放血來(lái)治療疾?。坏搅恕度彘T(mén)事親》：“大抵治喉痹……最為上策”，“其最不誤人者……血出則病已”；以及《外科發(fā)揮》：治喉痹,“以刺患處……否則不救”，直接大肆倡導(dǎo)使用刺營(yíng)技術(shù)治療喉痹?，F(xiàn)代醫(yī)者謝強(qiáng)等[18]認(rèn)為必須明確刺營(yíng)部位，營(yíng)血主要運(yùn)行于脈中，故刺營(yíng)主要是刺經(jīng)脈和絡(luò)脈。雖然刺營(yíng)亦稱刺絡(luò)，但“刺絡(luò)”單單只是刺絡(luò)脈，并不等同刺經(jīng)脈。刺營(yíng)一定要見(jiàn)血，通過(guò)刺患處，排出惡血，立泄火毒，加速散結(jié)化瘀，行氣活血、通經(jīng)絡(luò)、開(kāi)咽竅，安復(fù)正。即叢刺患處、點(diǎn)刺放血使惡血外出，迅速消除咽部異常狀態(tài)，恢復(fù)正常咽喉生理狀態(tài)。

本研究通過(guò)對(duì)比患者的一般資料及病情病程，發(fā)現(xiàn)無(wú)差異，具有可比性；在此基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)兩組患者的咽部癥狀評(píng)分對(duì)比治療前均有降低，治療組有效率95.23%，對(duì)照組有效率76.19%，治療組效果更加明顯,并且刺營(yíng)患者中治療結(jié)束表現(xiàn)為痊愈、顯效的數(shù)量高于對(duì)照組，對(duì)照組絕大部分患者表現(xiàn)為有效，痊愈者較少。通過(guò)對(duì)比治療前后患者的自述及電子喉鏡的結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用刺營(yíng)放血技術(shù)治療一個(gè)療程后，咽后壁淋巴濾泡增生、咽部異物感等諸多癥狀就可快速有效的得到改善，其中咽部異物感改善尤為明顯。研究過(guò)程中通過(guò)每日觀察還發(fā)現(xiàn)一些規(guī)律：首先，若患者對(duì)該治療敏感且有效，則第一次刺營(yíng)的數(shù)小時(shí)之后即可起效，一般于第二天即可使咽部異物感等一系列癥狀得到大幅改善，完成第二、三、四次刺營(yíng)后亦可在第一次刺營(yíng)后狀態(tài)基礎(chǔ)上進(jìn)一步緩解，甚至可以使某些患者的咽部異物感完全消除。但若第一次刺營(yíng)后，第二天觀察時(shí)癥狀不減反而加重甚至伴有疼痛，則必須及時(shí)停止治療。其次，多數(shù)患者刺營(yíng)后第二天咽后壁等處會(huì)出現(xiàn)瘀斑，但經(jīng)觀察普遍第三天基本消失，不影響繼續(xù)治療。最后，在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有些患者除慢性肥厚性咽炎的特點(diǎn)還會(huì)伴有下頜部疼痛、干咳、輕度打鼾、咽干咽癢、輕度反流，刺營(yíng)后上述癥狀也會(huì)隨咽部異物感得到緩解，但具體機(jī)制尚未闡明。同時(shí)操作前應(yīng)先盡量消除患者恐懼感，避免患者緊張而影響治療甚至造成不必要的損傷。慢性咽炎當(dāng)前臨床治療主要圍繞使用各類中成藥、糖皮質(zhì)激素、多種抗生素和非甾體抗炎藥[19-20]。然而，用阿司匹林或地塞米松等藥物可能引起胃黏膜，肝臟或腎臟損害以及其他不能忍受的副作用。近些年該病的治療方法多種多樣，諸如：電灼器燒灼治療、咽部冷凍治療、微波及激光治療，但是存在價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜、治療周期較長(zhǎng)及療效不足等問(wèn)題。作為治療咽炎等炎癥具有巨大臨床潛力的甘露飲尚未開(kāi)發(fā)成現(xiàn)代藥物[21]。該刺營(yíng)技術(shù)見(jiàn)效快、療程短，針刺后患者咽部癥狀短期內(nèi)就會(huì)得到改善；且咽部刺營(yíng)技術(shù)相比其他科技治療方案來(lái)說(shuō)操作更加簡(jiǎn)單，應(yīng)用的范圍也不再局限；幾乎無(wú)副作用、不伴有其它的并發(fā)癥；價(jià)格合理費(fèi)用低廉；可使患者放心治療，且患者的接受度較高普遍都能配合治療；同時(shí)還能大量節(jié)省醫(yī)院的資源、降低成本。

從現(xiàn)代西醫(yī)醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，刺營(yíng)放血可以通過(guò)激發(fā)骨髓的造血機(jī)能，促使幼紅細(xì)胞水平升高，以達(dá)到去陳出新的效果。并且此項(xiàng)技術(shù)可以使微循環(huán)加速運(yùn)轉(zhuǎn)，紅細(xì)胞匯集分散，血紅蛋白與氧氣結(jié)合活躍，血氧飽和度升高，組織供血增加、缺氧狀態(tài)得到緩解以及微循環(huán)瘀滯改善[22]?，F(xiàn)代研究證實(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞的活動(dòng)轉(zhuǎn)化是由于局部血液流動(dòng)發(fā)生了轉(zhuǎn)變。叢刺放血雖然損傷了完好的局部血管，但由此刺激并激活內(nèi)皮細(xì)胞，繼而就可引發(fā)一系列生理病理效應(yīng)[23]。刺營(yíng)技術(shù)又可通過(guò)破壞血管完整性，使血液中的毒害物質(zhì)得到出路，又使神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)功能參與進(jìn)來(lái)，從而改善循環(huán)，提升血管功能，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，化解炎性滲出物，減輕或消除炎性水腫，還可遏制變質(zhì)和減少滲出性改變，幫助局部組織修復(fù)，還可以控制肉芽組織增生，使炎癥趨向好轉(zhuǎn)和痊愈[24]。

依據(jù)HAMD、HAMA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，治療前后患者的抑郁程度也發(fā)生明顯變化。常年存在的咽部異物感通過(guò)分布在咽部的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等神經(jīng)末梢傳送至大腦皮質(zhì)，興奮人體中樞并使患者情緒產(chǎn)生異常表現(xiàn)，再返回至咽部加重異物感，反復(fù)進(jìn)行循環(huán)，久而久之，患者產(chǎn)生抑郁、焦慮的負(fù)面情緒。而本次研究發(fā)現(xiàn)咽部刺營(yíng)技術(shù)可以在短期內(nèi)明顯減輕患者咽部異物感，甚至可以達(dá)到咽部異物感完全消除?；颊甙Y狀得到改善，消除內(nèi)心恐懼，清楚認(rèn)識(shí)疾病，焦慮、抑郁心理得到改善，配合程度也顯著提升。雷西熙等[25]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)咽部刺營(yíng)技術(shù)可明顯減少炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，釋放充血血管，消除黏膜增生與異常狀態(tài)。 咽部刺營(yíng)技術(shù)還可以改善IL-2、TNF-α水平，從而幫助損傷組織修復(fù)，緩解炎癥反應(yīng)。

因此，咽部刺營(yíng)放血技術(shù)治療伴有咽部異物感的慢性肥厚性咽炎的方案可在臨床大量推廣使用。但本次研究樣本量過(guò)小、隨訪時(shí)間稍短，以后將更深一層的擴(kuò)展研究范圍、開(kāi)展動(dòng)物試驗(yàn)等明確相關(guān)機(jī)制。