產(chǎn)前超聲切面檢查在胎兒心臟畸形篩查中的應(yīng)用價(jià)值

何新悅，葉紅梅，鐘雪梅，何 敏，張政權(quán)

胎兒心臟畸形屬于先天性心臟病，發(fā)病率一般在0.4%～0.8%[1，2]。 目前具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，認(rèn)為主要與妊娠期宮內(nèi)感染、用藥因素、遺傳因素和免疫等因素相關(guān)[3]。隨著醫(yī)療水平的不斷提升，臨床篩查胎兒心臟畸形的方式越來(lái)越多，其中應(yīng)用最為廣泛的就是胎兒超聲心動(dòng)圖，該篩查方式可對(duì)胎兒心功能進(jìn)行有效評(píng)估，且安全性高，不受輻射影響，適合孕產(chǎn)婦孕檢篩查[4]。 胎兒超聲心動(dòng)圖可以根據(jù)掃描位置的不同可以獲取到不同切面的影像學(xué)信息， 如四腔心切面、左右心室流出道切面、三血管切面等，臨床研究發(fā)現(xiàn)多切面觀(guān)察可提升篩查準(zhǔn)確度[5]?；诖?，筆者研究就產(chǎn)前超聲切面檢查在胎兒心臟畸形篩查中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用回顧性分析方法，選擇2017 年1 月至2022年5 月在綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院進(jìn)行胎兒心臟畸形篩查的1 300 例孕產(chǎn)婦，年齡20 ～46 歲，平均年齡34.52歲（標(biāo)準(zhǔn)差8.71 歲）；孕周18 ～42 周，平均孕周32.61 周（標(biāo)準(zhǔn)差9.82 周）；初產(chǎn)婦965 例，經(jīng)產(chǎn)婦335 例；妊娠胎數(shù)，1 015 例單胎，285 例雙胎；分娩結(jié)局，引產(chǎn)57例，順產(chǎn)915 例，剖宮產(chǎn)328 例。 此次研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并獲得孕婦及家屬知情同意。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①終止妊娠前孕周在20 周以上；②胎數(shù)≤2；③臨床資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前合并嚴(yán)重心腦血管疾病；②孕前合并血液系統(tǒng)疾病；③妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓控制效果不良；④合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查

采用胎兒超聲心動(dòng)圖進(jìn)行孕前胎兒心臟畸形篩查，檢測(cè)儀器選取美國(guó)GE 公司Voluson E8 和E10 彩色多普勒診斷儀，檢測(cè)探頭頻率設(shè)置為4.0 ～6.0 MHz，具體操作參照 《中國(guó)胎兒超聲心動(dòng)圖檢查規(guī)范》[6]進(jìn)行，對(duì)其四腔心切面、左右心室流出道切面、三血管切面進(jìn)行分析。具體檢查方式為：①四腔心切面，將探頭與胎兒脊柱的長(zhǎng)軸平行，待心臟切面顯示后旋轉(zhuǎn)90°獲取切面影像；②左右心室流出道切面：將探頭依次朝胎兒的左肩和右肩旋轉(zhuǎn)，或是略向胎兒的頭側(cè)位置進(jìn)行平移獲取切面影像；③三血管切面，將探頭向胎兒頭側(cè)位置平行推移獲取切面影像。

1.2.2 追蹤隨訪(fǎng)

1 300 例孕產(chǎn)婦檢查后均進(jìn)行追蹤隨訪(fǎng)， 追蹤至終止妊娠或分娩后停止，對(duì)引產(chǎn)終止妊娠的胎兒進(jìn)行尸體解剖， 對(duì)分娩成功的新生兒于娩出48 h 內(nèi)完成超聲檢查。

1.2.3 觀(guān)察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)孕前胎兒心臟畸形篩查結(jié)果，并與新生兒心動(dòng)圖結(jié)果、引產(chǎn)后或新生兒死亡后解剖結(jié)果等妊娠終止后診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析[7]。統(tǒng)計(jì)四腔心切面、左右心室流出道切面、 三血管切面單獨(dú)篩查和聯(lián)合篩查的情況， 并以妊娠終止后診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算符合率、漏診率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值[8，9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料以百分比分析，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 個(gè)切面單獨(dú)篩查和聯(lián)合篩查與妊娠終止后診斷比較

對(duì)1 300 例孕產(chǎn)婦（總胎數(shù)1 585 例）孕前胎兒心臟畸形篩查與妊娠終止后診斷結(jié)果統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，妊娠終止后檢出159 例，四腔心切面篩查檢出131 例胎兒心臟畸形，左右心室流出道切面篩查檢出124 例胎兒心臟畸形， 三血管切面篩查檢出103 例胎兒心臟畸形，四腔心切面+ 左右心室流出道切面+ 三血管切面聯(lián)合篩查檢出156 例胎兒心臟畸形。 見(jiàn)表1。

表1 四腔心切面、左右心室流出道切面、三血管切面診斷和聯(lián)合篩查與妊娠終止后診斷結(jié)果例Tab.1 Comparisonofdiagnosticresultsbetweenfour-chamberview，leftandrightventricularoutflowtractview，three-vesselviewdiagnosis and combined screening and pregnancy terminationcases

2.2 3 個(gè)切面單獨(dú)篩查和聯(lián)合診斷陰性、陽(yáng)性分析

經(jīng)與妊娠終止后診斷結(jié)果對(duì)比發(fā)現(xiàn)， 四腔心切面篩查真陽(yáng)131 例，假陽(yáng)0 例，真陰1 426 例，假陰28 例。 左右心室流出道切面篩查真陽(yáng)124 例，假陽(yáng)0例，真陰1 426 例，假陰35 例。 三血管切面篩查真陽(yáng)103 例，假陽(yáng)0 例，真陰1 426 例，假陰56 例。四腔心切面+ 左右心室流出道切面+ 三血管切面聯(lián)合篩查真陽(yáng)156 例，假陽(yáng)0 例，真陰1 426 例，假陰3例。 見(jiàn)表2 ～5 和圖1。

圖1 1 例胎兒四腔心切面超聲圖Fig.1 Fetal four-chamber view echocardiography images in 1 case

表2 四腔心切面篩查與妊娠終止后診斷比較例Tab. 2 Comparison of diagnosis results between four-chamber view screening and pregnancy terminationcases

表3 左右心室流出道切面篩查與妊娠終止后診斷比較例Tab. 3 Comparison of diagnosis results between left and right ventricular outflow tract view screening and pregnancy terminactiaosnes

表4 三血管切面篩查與妊娠終止后診斷比較例Tab.4 Comparison of diagnosis results between three-vessel view screening and pregnancy terminationcases

表5 四腔心切面+ 左右心室流出道切面+ 三血管切面篩查與妊娠終止后診斷比較例Tab.5 Results of four-chamber view+left and right ventricular outflow tract view+three-vessel view and pregnancy termination cases

2.3 3 個(gè)切面單獨(dú)篩查與聯(lián)合篩查的價(jià)值比較

3 個(gè)切面單獨(dú)篩查與聯(lián)合篩查的診斷符合率、特異度、 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合篩查漏診率低于四腔心切面、左右心室流出道切面、 三血管切面單獨(dú)篩查 （χ2=14.042、19.237、36.755，P=0.000、0.000、0.000）； 聯(lián)合診斷的靈敏度高于四腔心切面、左右心室流出道切面、三血管切面單獨(dú)篩查 （χ2= 14.042、19.237、36.755，P=0.000、0.000、0.000）。 見(jiàn)表6。

表6 四腔心切面、左右心室流出道切面、三血管切面單獨(dú)篩查和聯(lián)合篩查的價(jià)值比較%Tab.6 Comparison of diagnostic value between four-chamber view，left and right ventricular outflow tract view and three-vessel view single diagnosis and combined diagnosis%

3 討論

胎兒心臟畸形是先天性畸形常見(jiàn)的一種，由于胚胎發(fā)育時(shí)期心臟及其大血管發(fā)育異常或障礙導(dǎo)致心臟解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，或是胎兒在娩出后應(yīng)自動(dòng)關(guān)閉的通道未及時(shí)關(guān)閉導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)異常，是圍產(chǎn)期胎兒和新生兒死亡的主要原因之一[10]。 在《中國(guó)兒童發(fā)展綱要（2011 ～2022）》[11]中提出需要對(duì)出生缺陷防治體系進(jìn)行完善，對(duì)三級(jí)防范措施進(jìn)行落實(shí)，建立產(chǎn)前診斷網(wǎng)絡(luò)并不斷健全， 使得孕期出生缺陷檢出率提升，及時(shí)采取有效措施防范，降低新生兒死亡率[12]。因此，早期檢出心臟畸形的意義重大，對(duì)于檢出心臟畸形且無(wú)手術(shù)指征的胎兒及時(shí)引產(chǎn)終止妊娠，而對(duì)于治療意義較大的胎兒要提前做好治療方案，以便出生后第一時(shí)間得到有效治療，降低對(duì)孕產(chǎn)婦和胎兒生命安全的危害[13]。 目前臨床主要采用胎兒超聲心動(dòng)圖進(jìn)行胎兒心臟畸形篩查診斷，該診斷方式具有分辨率高、安全性好的優(yōu)勢(shì)[14]，在臨床得到廣泛的推廣，但是在篩查過(guò)程中如何選擇胎兒心臟檢查的超聲切面十分關(guān)鍵，是確保診斷準(zhǔn)確度的關(guān)鍵。

四腔心切面、左右心室流出道切面、三血管切面是胎兒超聲心動(dòng)圖篩查胎兒心臟畸形的主要切面，可以反映胎兒心臟結(jié)構(gòu)和周邊血管情況，進(jìn)而對(duì)胎兒心臟發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估[15]。 四腔心切面圖反映的是胎兒心胸比、心臟位置、各房室內(nèi)徑、房室連接順序及房室瓣形態(tài)啟閉，同時(shí)還可對(duì)肺靜脈連接、各室壁運(yùn)動(dòng)和是否存在心包積液情況進(jìn)行反映，且疊加彩色多普勒血流后可對(duì)心室間是否存在隔血流、房室瓣膜是否存在反流或關(guān)閉不全等情況進(jìn)行明確[16，17]，臨床篩查準(zhǔn)確率較高。筆者研究通過(guò)統(tǒng)計(jì)四腔心切面檢出情況發(fā)現(xiàn)，其在診斷單心室、右心室雙出口、法洛四聯(lián)征、三尖瓣閉鎖、室間隔缺損、房間隔缺損、左心發(fā)育不良、心內(nèi)膜墊缺損、肺動(dòng)脈瓣重度狹窄及完全型肺靜脈畸形引流等心臟畸形類(lèi)型檢出率較高，基本與妊娠終止后診斷結(jié)果一致。

左右心室流出道切面指的是左心室流出道切面和右心室流出道切面， 前者可對(duì)心臟主動(dòng)脈根部病變、主動(dòng)脈瓣病變、間隔缺損、室間隔連續(xù)中斷、室間隔的厚度和活動(dòng)度、二尖瓣及其附屬結(jié)構(gòu)病變等情況進(jìn)行反映，后者則是可對(duì)心臟主肺動(dòng)脈分布、肺動(dòng)脈瓣、右心室流出道等情況進(jìn)行反映[18，19]。筆者研究通過(guò)統(tǒng)計(jì)左右心室流出道切面檢出情況發(fā)現(xiàn)， 其在單心室、右心室雙出口、法洛四聯(lián)征、三尖瓣閉鎖、室間隔缺損、房間隔缺損、左心發(fā)育不良及肺動(dòng)脈瓣重度狹窄等心臟畸形類(lèi)型檢出率較高，基本與妊娠終止后診斷結(jié)果一致。三血管切面可反映氣管、肺動(dòng)脈、上腔靜脈和主動(dòng)脈弓的情況[20]，筆者研究通過(guò)統(tǒng)計(jì)三血管切面診斷檢出情況發(fā)現(xiàn)，其在法洛四聯(lián)征、雙主動(dòng)脈弓、永存左上腔、右位主動(dòng)脈弓及肺動(dòng)脈瓣重度狹窄引流心臟畸形類(lèi)型檢出率較高，基本與妊娠終止后診斷結(jié)果一致。

3 個(gè)切面在篩查胎兒心臟畸形情況各有各的優(yōu)勢(shì)，但筆者研究將其與妊娠終止后診斷結(jié)果對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)存在較高的漏診率，且診斷靈敏度偏低，可見(jiàn)3個(gè)切面單獨(dú)篩查容易出現(xiàn)漏診情況。根據(jù)臨床既往研究發(fā)現(xiàn)，胎兒超聲心動(dòng)圖診斷中復(fù)合多切面情況進(jìn)行篩查的準(zhǔn)確度更高，漏診情況較少。 筆者研究運(yùn)用四腔心切面+ 左右心室流出道切面+ 三血管切面聯(lián)合篩查胎兒心臟畸形的診斷符合率為99.81%，漏診率為1.89%，靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值均在90%以上，診斷價(jià)值高于3 個(gè)切面單獨(dú)篩查。筆者研究該結(jié)果與張雅慧等[21]研究結(jié)果相似，張雅慧等研究中指出心臟超聲“3+1”切面篩查胎兒心臟病的靈敏度為94.70%，特異度為100%，具有良好的效能，由此可見(jiàn)，多切面聯(lián)合篩查可以互相補(bǔ)充之間的不足，使得診斷精準(zhǔn)度和嚴(yán)謹(jǐn)性提升，減少漏診情況發(fā)生，使得胎兒心臟畸形情況及時(shí)檢出。 從筆者研究可看出，四腔心切面單獨(dú)篩查的價(jià)值略高于左右心室流出道切面單獨(dú)篩查和三血管切面單獨(dú)篩查，但是漏診情況偏高，主要是因?yàn)槠洳荒軐⒅鲃?dòng)脈和肺動(dòng)脈的交叉關(guān)系進(jìn)行完整的顯示，在篩查完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右位主動(dòng)脈弓等心臟相關(guān)血管病變時(shí)容易漏診[22]，而左右心室流出道切面和三血管切面則可很好地反映心臟相關(guān)血管情況，聯(lián)合篩查可互補(bǔ)不足，提高檢出率[23～25]。

綜上所述，四腔心切面+ 左右心室流出道切面+三血管切面聯(lián)合篩查在胎兒心臟畸形篩查中的應(yīng)用價(jià)值高，可提高臨床診斷的檢出率，且診斷符合率和靈敏度高，有效地減少漏診情況。