小兒小切口椎間隙入路終絲離斷術(shù)的圍術(shù)期護理

翁冬芳

脊髓栓系綜合征（tethered cord syndrome，TCS）是指先天性和（或）后天性因素造成脊髓受牽拉、壓迫，圓錐低位，脊髓神經(jīng)血管缺血、缺氧，進而發(fā)生變性壞死或退行性改變，出現(xiàn)下肢感覺與運動功能障礙或畸形、大小便功能障礙等神經(jīng)損害的綜合征［1］。按病因可以分為脊髓脊膜膨出、脂肪瘤型、終絲型、脊髓縱裂畸形、潛毛竇型五種類型［2］。手術(shù)治療是脊髓栓系綜合征唯一有效的治療方法，手術(shù)治療可以不同程度地改善脊髓栓系綜合征患者的癥狀和預后［3］。本院自2022年4～11月為患兒成功開展小切口椎間隙入路終絲離斷術(shù)82例，手術(shù)成功，患兒術(shù)后恢復好，順利康復出院?，F(xiàn)將圍術(shù)期護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例中男36例，女46例；年齡最小2個月14天，最大11歲7個月，平均年齡（4.35±2.81）歲。來院就診原因包括有便秘癥狀32例，大便失禁6例，排尿異常（尿失禁、遺尿）14例，骶尾部皮膚有凹陷13例、皮贅1例、紅疹1例、毛發(fā)1例，骶尾部皮膚凹陷+便秘3例，步態(tài)異常8例，無癥狀影像學檢查發(fā)現(xiàn)3例。二次手術(shù)2例。伴腦癱1例，5號染色體部分缺失1例。核磁共振（MRI）結(jié)果確診證實符合終絲型脊髓栓系的82例，合并脊柱裂、脊髓中央管擴張4例，骶管囊腫1例，脊髓脊膜膨出1例。

1.2 手術(shù)方法 所有患兒入院后完成充分的術(shù)前準備，手術(shù)采取全身麻醉下進行，患兒均留置導尿。取俯臥位，消毒鋪巾，以L4～5椎間隙為中心縱行切口長約2 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、淺筋膜棘上韌帶，剝離L4、L5棘突兩側(cè)的骨膜和椎旁肌，咬除L4、L5間棘間韌帶、黃韌帶。椎板開窗1.0 cm×0.5 cm，分別使用雙極電凝、骨蠟、明膠海綿止血。懸吊腦膜，頭低位切開脊膜，顯微鏡下探查見馬尾神經(jīng)根與蛛網(wǎng)膜粘連，予分離松解。完整游離脂肪變終絲，雙極電凝后離斷約1 mm并送病理檢查。完善止血后用5-0可吸收線縫合硬脊膜，注入地塞米松5 mg+0.9%氯化鈉溶液10～20 mL于硬膜下，確認無外漏后，脊膜表面覆蓋人工腦膜，醫(yī)用生物蛋白膠加固。清點腦棉等物品正確后，逐層嚴密關(guān)閉切口?；純盒g(shù)畢拔除氣管導管后進入PACU復蘇。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后無發(fā)生腦脊液漏、腦積水、切口感染、壓瘡及下肢靜脈血栓等不良并發(fā)癥。術(shù)后3個月隨訪，近1/3患兒神經(jīng)功能顯著改善，其余2/3也有不同程度緩解。

3 護理

3.1 術(shù)前護理 向年長患兒、家長及陪護者介紹主管醫(yī)生和責任護士。用水果、花卉植物等名稱來稱呼責任護士，增加趣味性。很多患兒來自外省，人生地不熟，向他們詳細介紹病區(qū)環(huán)境、住院陪護制度及訂餐等事項，耐心、和藹與患兒及家屬溝通，鼓勵患兒，解答家長的疑問，幫助解決困難，取得他們的信任。以“海洋世界”為主題的夢幻手術(shù)室環(huán)境，擺放有適合兒童的玩具及書籍、動畫片播放設(shè)備?！皧W特曼”、“超人”披風既可以保暖又給患兒以力量和勇氣，體現(xiàn)對患兒的人文關(guān)愛，盡可能減輕小兒分離焦慮和恐懼心理。配合醫(yī)生全面評估患兒健康狀況，包括生命體征、既往史、遺傳史、現(xiàn)病史、皮膚尤其是會陰部的評估等。指導患兒練習俯臥位、訓練床上大小便，示范做深呼吸等。積極完善術(shù)前各種檢查，告知家長和患兒檢查注意事項。正確執(zhí)行醫(yī)囑，做好術(shù)前準備。向家屬強調(diào)術(shù)前禁食禁飲的重要性，規(guī)定［4］在術(shù)前2 h可進食清飲料，術(shù)前4 h可進食母乳，術(shù)前6 h可進食牛奶和配方奶、淀粉類固體食物，術(shù)前8 h可進食脂肪類固體食物。中華麻醉學會建議麻醉前2 h飲用無渣飲料，飲用量≤5 mL/kg，避免患兒因禁食時間過長引起口渴和饑餓，導致其哭鬧或煩躁，出現(xiàn)低血糖、發(fā)熱、脫水等癥狀，增加并發(fā)癥的發(fā)生風險［5］。

3.2 術(shù)中護理 （1）洗手護士配合：術(shù)前要了解手術(shù)患者一般情況、術(shù)前診斷和手術(shù)方式，預估術(shù)中可能發(fā)生的意外情況。了解手術(shù)醫(yī)生的習慣。器械用物準備齊全。術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)進展情況，穩(wěn)準巧輕快配合手術(shù)，縮短手術(shù)時間。嚴格無菌操作，保持器械臺整潔、干燥。保管好手術(shù)器械用品，防止掉落事件的發(fā)生。保管好臺上的標本，和手術(shù)醫(yī)師核對標本的名稱、數(shù)目，并及時和巡回護士交接放置，嚴格執(zhí)行清點制度。術(shù)后整理器械，按照流程送供應(yīng)室清洗、消毒、打包。顯微器械輕拿輕放，與一般器械分開，頭端用防護套保護，防止運送途中撞擊受損。（2）巡回護士配合：術(shù)前1 d完成術(shù)前訪視，了解手術(shù)方式，預估手術(shù)時間。評估患兒情況，根據(jù)患兒年齡給予不同形式的鼓勵。查看皮膚、化驗室檢查結(jié)果有無異常，強調(diào)術(shù)前禁食、禁飲、更衣等注意事項。檢查無影燈、電刀、萊卡顯微鏡、神經(jīng)電生理檢測儀、吸引裝置等儀器設(shè)備，使之處于完好的備用狀態(tài)。手術(shù)間溫度控制在24 ℃～25 ℃，濕度50%～60%。開放靜脈通道，嚴格執(zhí)行查對制度。患兒全身麻醉插管后，予留置導尿，妥善固定導尿管。與手術(shù)醫(yī)生共同擺放手術(shù)俯臥位，在骨隆突處予以棉墊保護，防止壓瘡發(fā)生。術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)進程，及時提供手術(shù)需要的物品，觀察病情變化。在切開硬脊膜前，取頭低腳高位，床尾抬高30°以減少腦脊液流失。嚴格執(zhí)行手術(shù)室清點制度。做好標本管理登記。強調(diào)在崗的重要性，防止不良事件發(fā)生。

3.3 術(shù)后護理 患兒回病房后，病房護士跟麻醉護士交接手術(shù)情況，包括麻醉方式、手術(shù)和復蘇時間、術(shù)中特殊用藥及出血量、導管名稱及數(shù)量、患兒皮膚情況等。做好保暖，保持呼吸道通暢，監(jiān)測并記錄生命體征、血氧飽和度值。患兒麻醉清醒、血液動力學穩(wěn)定后，指導并協(xié)助患兒取頭低臀抬高約30°俯臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，墊軟枕取舒適位。視患者情況該體位約持續(xù)3～5 d，觀察皮膚受壓部位，每2 h更換體位。保持敷料清潔干燥，選擇合適的沙袋（0.25～0.5 kg）壓迫切口。嚴密觀察并發(fā)癥如腦脊液漏、腦膜炎、急性腦積水、術(shù)后感染有無發(fā)生；嚴密觀察雙下肢感覺運動變化、排尿排便等情況，如有異常，及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵48 h。指導家屬分散患兒注意力，減少患兒痛苦，必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥。妥善固定留置尿管，注意尿道口及會陰的清潔與護理。進行膀胱功能訓練，每日對留置尿管進行定時夾閉和開放。拔除尿管后患兒排尿困難，可用熱毛巾濕敷或按摩膀胱區(qū)、讓患兒聽流水聲、溫水沖洗尿道口，結(jié)合中醫(yī)療法如針灸、紅外線等綜合治療促進恢復。麻醉未清醒期間應(yīng)禁食，術(shù)后4 h后改半流質(zhì)飲食至恢復正常。飲食清淡易消化，保證充足營養(yǎng)，多吃新鮮水果蔬菜，多飲水，促進排便。術(shù)后早期及時、合理進行循序漸進的功能鍛煉。出院后1周內(nèi)平臥，避免劇烈運動。保持傷口清潔、干燥、避免污染。告知患兒及家屬醫(yī)生門診復查的時間地點，囑按時服藥。觀察原有神經(jīng)功能障礙有無加重或出現(xiàn)新癥狀，囑患兒如出現(xiàn)頭顱增大、前囟飽滿、嘔吐頻繁、意識障礙等情況，及時來院急診。

4 討論

TCS指脊髓末端受到各種因素壓迫、持續(xù)牽拉引發(fā)神經(jīng)功能損害的一系列癥候群。其癥候群包括進行性的下肢功能障礙，會陰區(qū)皮膚感覺麻木或感覺減退，膀胱、肛門括約肌功能障礙等。本組病例有32例因便秘癥狀來院就診，約占39%。兒童脊髓栓系綜合征的臨床表現(xiàn)會隨年齡增長呈進行性加重，所以早期診斷及手術(shù)治療顯得更為重要［6］。隨著衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人民生活水平的進步，及時就醫(yī)意識提高，該病的圍孕期預防和早期診斷、早期治療得到極大的普及，因此，TCS患兒就診的年齡有越來越小的趨勢［7］。目前，對于兒童脊髓栓系綜合征，手術(shù)治療仍然是首選［8］。手術(shù)治療能改善＞50%患兒的狀況［9］。由于該手術(shù)部位涉及大量的血管和神經(jīng)，手術(shù)難度大、風險高，術(shù)中經(jīng)常見到腰骶椎管閉合不全，圓錐及神經(jīng)根被包裹在脂肪瘤或疤痕組織中，導致正常神經(jīng)組織與纖維粘附帶、蛛網(wǎng)膜和疤痕組織肉眼難以區(qū)分。所有的手術(shù)均在顯微鏡下進行，其中有5例術(shù)中采用多功能神經(jīng)監(jiān)護儀全程動態(tài)監(jiān)測電生理變化，既保護神經(jīng)功能又最大程度地松解脊髓栓系，減少術(shù)后神經(jīng)功能損傷，提高手術(shù)成功率。

脊髓栓系松解術(shù)后較常見的并發(fā)癥是腦脊液漏，一旦發(fā)生后果嚴重［10］，關(guān)鍵在于防范。術(shù)前告知家屬及其年長患兒術(shù)后強迫俯臥位的必要性和重要性，并予示范，進行預適應(yīng)練習。評定患兒的皮膚情況、營養(yǎng)狀況等，高?；純禾顚憽秹函忥L險評估單》和《壓瘡預報單》。術(shù)中嚴密縫合脊膜后，人工硬腦膜聯(lián)合醫(yī)用生物蛋白膠水進行加固。術(shù)后在加強預防感染的同時，采用常規(guī)俯臥位，局部加壓，促進傷口愈合。在手術(shù)中取俯臥位時，注意預防壓瘡的發(fā)生，常規(guī)使用硅膠墊，柔軟效果好。尤其是肌張力僵硬異常的腦癱患兒，翻身時動作要輕柔，在骨隆突處（雙髂前上棘、膝蓋、肘部等）事先粘貼水體膠敷料，再加適宜的棉墊雙重防護。做好眼睛的保護，防止受壓。術(shù)后始終臀部抬高位，加強大小便的管理。嚴密觀察切口滲出液的顏色、性狀和量。密切觀察有無顱內(nèi)壓增高或者降低的臨床表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、視力障礙及視乳頭水腫等。密切觀察患兒雙下肢感覺、運動及足部的血運情況，有無下肢活動障礙等。注意術(shù)前的癥狀有無改善或者加重的情形。發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生予以處置。本組病例無一例發(fā)生并發(fā)癥。

綜上所述，近年來，脊髓栓系綜合征越來越被臨床認識并重視［8］。術(shù)前護理有效穩(wěn)定患兒機體狀況、心理支持有助于與患兒及家屬建立良好的醫(yī)患關(guān)系；術(shù)中積極配合醫(yī)生手術(shù)，縮短手術(shù)時間；術(shù)后通過嚴密觀察病情、預防感染、做好飲食運動管理、舒適體位擺放、盡可能減輕疼痛等護理措施，減少不良并發(fā)癥的發(fā)生，促進患兒康復。