郭立中從溫通三焦治療化療后周?chē)窠?jīng)病變經(jīng)驗(yàn)探析

朱穎，郭立中，王雅嫻，張文靜，徐敏

（1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029； 2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023）

化療導(dǎo)致的周?chē)窠?jīng)病變（chemotherapyinduced peripheral neuropathy，CIPN）是腫瘤患者靜脈輸注化療藥物后出現(xiàn)的常見(jiàn)不良反應(yīng)之一，多由鉑類(lèi)、紫杉類(lèi)、硼替佐米等具有較強(qiáng)神經(jīng)毒性的化療藥物引起。CIPN 的典型臨床表現(xiàn)為襪套樣感覺(jué)障礙、冷敏感、肢端麻木或疼痛、肌肉痙攣等，其嚴(yán)重程度通常在注射化療藥物的第2～3 天達(dá)到峰值，并且在后續(xù)治療周期中成倍加重［1］，嚴(yán)重影響患者的后續(xù)治療進(jìn)程。觀其癥狀，CIPN 可歸屬“痹證”范疇。導(dǎo)師郭立中教授系國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，先后師從于傷寒大家杜雨茂教授、腎病專(zhuān)家葉傳蕙教授和國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授，融匯各家之長(zhǎng)，臨證三十余載，擅治疑難雜癥。目前臨床治療CIPN以益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)為主［2］，而導(dǎo)師認(rèn)為該病的核心病機(jī)為“陽(yáng)虛寒凝，經(jīng)脈痹阻”，治療多以扶陽(yáng)通絡(luò)為法，溫通三焦，因勢(shì)利導(dǎo)，臨床療效得以肯定。筆者有幸侍診在旁，茲將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病始陽(yáng)虛寒凝

CIPN 作為化療常見(jiàn)并發(fā)癥，以肢體麻木不仁、疼痛、感覺(jué)減退為主要表現(xiàn)，且遇寒冷刺激后可誘發(fā)急性加重，現(xiàn)有專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為其主要病因是化療藥物峻傷氣血，血不榮筋，脈絡(luò)空虛，衛(wèi)氣不達(dá)四末，則見(jiàn)肢端麻木，且遇風(fēng)寒加重［3］。導(dǎo)師根據(jù)既往臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合腫瘤患者陽(yáng)氣多傷、抗癌解毒藥大多藥性寒涼的理論基礎(chǔ)，認(rèn)為陽(yáng)虛氣弱，寒凝痹阻經(jīng)脈是CIPN的核心病機(jī)。

1.1 素體陽(yáng)虛，寒凝絡(luò)瘀

《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者若天與日，失其所則折壽而不彰……是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也。”強(qiáng)調(diào)了人體陽(yáng)氣在安身立命、抵御病邪中的重要作用。《靈樞·百病始生》曰：“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！蹦[瘤的產(chǎn)生是寒、痰、濕、瘀等有形陰邪凝聚的病理結(jié)果，而陽(yáng)虛氣化失調(diào)是陰邪蓄積的根本原因［4］?！毒霸廊珪?shū)·積聚》有言：“壯人無(wú)積，虛人則有之”。《雜病源流犀燭》曰：“麻，氣虛是本，風(fēng)痰是標(biāo)；木，死血凝滯于內(nèi)，而外挾風(fēng)寒，陽(yáng)氣虛敗，不能運(yùn)動(dòng)?！蹦[瘤患者往往素稟虧虛、后天失養(yǎng)，體內(nèi)癌瘤余毒未盡，加之化療藥物陰寒傷正，使陽(yáng)氣更傷，寒凝血瘀痹阻四肢，不通則痛；或受手術(shù)金石所傷，臟腑缺盈，津血耗損，肢體四末絡(luò)脈空虛，不榮則痛［5］。

1.2 脾腎兩虛，肌骨失養(yǎng)

脾屬土，在體合肉，主四肢，灌四旁；腎主藏精，在體合骨，生髓化血，為臟腑之本?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也?！逼⑽笧閭}(cāng)廩之官，運(yùn)化谷食水飲，并將水谷精微輸送全身，是氣、血、精、津液生成的重要物質(zhì)基礎(chǔ)?；熕幬锖疀鰝?，重傷脾陽(yáng)，則致脾氣失健，氣血生化乏源，津氣輸布失常，筋骨肌肉無(wú)氣以生，以致四肢無(wú)用。腎藏先天之精，精足則氣充，方能筋骨盛壯，肌肉隆滿(mǎn)；腎中真陽(yáng)亦可溫煦全身肢體關(guān)竅，促進(jìn)精氣、血液的輸布與填充，正氣存內(nèi)，御邪于外?！蹲C治匯補(bǔ)·痹癥》謂：“由元精內(nèi)虛，而三氣所襲，不能隨時(shí)祛散，流注經(jīng)絡(luò)，久而成痹。”腫瘤患者腎陽(yáng)之推動(dòng)、溫煦作用減退，精氣不充，腠理疏松，易感外邪，故風(fēng)、寒、濕三氣雜至，竄至經(jīng)絡(luò)骨節(jié)，合而為痹。

1.3 肝失溫煦，筋爪失榮

人身之火，有君火、相火之分。心為君主之官，心火亦稱(chēng)君火，能溫通周身血脈，使之循環(huán)流注，生生不息。相火即為腎火，“相火以位”，潛藏守腎，是君火之源，亦為臟腑陽(yáng)氣之根本［6］。肝在體合筋，統(tǒng)籌周身筋絡(luò)，是筋絡(luò)骨節(jié)病之關(guān)紐?！渡鼾S遺書(shū)》云：“心腎相交，全憑升降。而心氣之降，全賴(lài)腎氣之升；腎氣之升，又因心氣之降。”描述了心腎上下交通、水火既濟(jì)的關(guān)系。健康之人，君相安位，心陽(yáng)下行以溫腎陽(yáng)，腎陽(yáng)鼓動(dòng)腎陰以上濟(jì)心陰，共同維持生理功能的平衡穩(wěn)定［7］。肝木介于陰陽(yáng)之中，水火之間，作為心腎相交之樞紐，維持著兩種不同的母子關(guān)系［8］?！端貑?wèn)·五藏生成》云：“故人臥血?dú)w于肝……掌受血而能握，指受血而能攝?！弊榻钪?，筋爪依賴(lài)肝氣和肝血的濡養(yǎng)，肝氣暢達(dá)，肝血充足，則爪甲紅潤(rùn)堅(jiān)韌。若君相失衡，心腎不交，心火不降，腎水不升，肝陽(yáng)失煦，木不潤(rùn)澤，屈直不利，肝失輸泄，肝血不足，筋脈失養(yǎng)，可發(fā)為肢體麻木、拘急。

2 治以溫通三焦

《素問(wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，針對(duì)陽(yáng)虛氣弱，寒凝痹阻經(jīng)脈的核心病機(jī)，導(dǎo)師的治療方法以扶陽(yáng)通痹、溫通三焦為主，循序漸進(jìn)，步步為營(yíng)，護(hù)正與祛邪相參，扶陽(yáng)與通痹并舉，臨床頻獲良效。

2.1 萬(wàn)病先通，善治皮毛

腫瘤為痰毒瘀血等陰邪凝聚之物，加之化療藥物大寒大毒，直中經(jīng)脈，故患者臨床癥見(jiàn)四肢末冷，皮膚泛白，手足麻木疼痛，遇寒加重，得溫癥減，舌質(zhì)淡黯，苔薄白，脈象浮緊等。導(dǎo)師治療CIPN常以桂枝法作為開(kāi)路先鋒，該法由仲景之桂枝湯化裁而來(lái)，由桂枝、蒼術(shù)、茯苓、油松節(jié)、杜仲、小茴香、羌活、炙甘草、淫羊藿、生姜等組成［9］。畏寒肢冷嚴(yán)重者可加制附片、川烏、肉桂等以扶腎陽(yáng)、護(hù)正氣；氣血虛弱者改蒼術(shù)為白術(shù)，酌情加黃芪、黨參等，合歸脾湯益氣生血之意。該法先祛太陽(yáng)風(fēng)寒之邪，既能溫通經(jīng)脈，又能因勢(shì)利導(dǎo)，使邪從何處來(lái)，便往何處去，防止邪陷入里，閉門(mén)留寇，變生不測(cè)［10］。

2.2 健運(yùn)中土，交通上下

化療藥物作為一把雙刃劍，在抗癌解毒的同時(shí)又因藥性寒涼峻傷中土，寒凝中焦，水谷運(yùn)化失調(diào)，脈道不利，氣血不暢，故患者在四肢麻木的同時(shí)常伴隨出現(xiàn)食欲下降，胃脘痞悶，大便稀溏等消化道癥狀。脾胃不運(yùn)者導(dǎo)師以溫通中焦為治，并根據(jù)證候虛實(shí)調(diào)整溫補(bǔ)與溫降的次第順序［11］。神疲乏力，胃脘冷痛喜按，舌質(zhì)淡胖，苔薄白等脾胃陽(yáng)虛證較明顯者，以溫補(bǔ)中土為主，方用丁蔻理中湯加減；胃脘痞滿(mǎn)，腹脹拒按，反酸噯氣，舌淡紅，苔白膩等寒濕困脾證較重者，以溫降中焦為先，常用藿樸夏苓湯、平胃散、苓桂術(shù)甘湯等以化濕祛濁、和胃降逆。有食納不馨，完谷不化者，常加南山楂、炒麥芽；情志不佳，憂(yōu)思抑郁者，加佛手、公丁香、小茴香等疏肝健脾之品。

2.3 潛陽(yáng)封髓，扶陽(yáng)添精

腫瘤患者素稟體虛，復(fù)因手術(shù)損傷或化療輸液治療后陽(yáng)氣更傷，機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，日久必傷及腎中真陽(yáng)，氣化失權(quán)，衛(wèi)表不固，易感外邪，百病叢生，四肢末冷、疲勞乏力、肌肉痿軟等陽(yáng)虛精虧癥狀更為明顯。若陰寒較重，合并有盜汗失眠、下肢畏寒、口干喜熱飲等虛陽(yáng)浮越之象者，導(dǎo)師常治以潛陽(yáng)封髓丹加減，該方由傷寒大家鄭欽安的潛陽(yáng)丹與封髓丹和合而來(lái)，常用藥物有附子、砂仁、甘草、黃柏、肉桂、夜交藤等，以求引火歸元，心腎相交，達(dá)到“君火以明，相火以位”的目的［12］。鄭欽安言［13］：“人身太和充盈，百體安舒。太和之氣有虧，鬼魅叢生，災(zāi)異迭見(jiàn)，諸疾蜂起矣?！睂?dǎo)師更強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣在人體中抵御外邪、自身修復(fù)的作用，“陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”，在治療的后期階段，外邪盡祛，三焦暢達(dá)之時(shí)，注重扶陽(yáng)添精，補(bǔ)助先天［14］。扶陽(yáng)添精法的基礎(chǔ)方藥為附子、生姜、甘草、黃芪、黨參、白術(shù)、陳皮、淫羊藿、巴戟天和菟絲子等，疲勞明顯者以生曬參代替黨參大補(bǔ)元?dú)?，腹中冷痛者改生姜為干姜或高良姜。該方由傷寒論中四逆湯、理中湯變化而?lái)，同時(shí)又加入四君子湯補(bǔ)中益氣，菟絲子、巴戟天等藥補(bǔ)腎添精，以求補(bǔ)火生土，脾腎同治，并促使精與氣動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)化，達(dá)到陰平陽(yáng)秘，欣欣向榮之象。

3 驗(yàn)證舉隅

徐某某，女，52 歲，2021 年4 月20 日初診。主訴：晨起雙手麻木伴無(wú)力2 周?；颊?020 年12 月確診為直腸癌，病理分型為腺癌，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰根治術(shù)”，2021 年4 月1 日化療1 次，方案為“奧沙利鉑 + 卡培他濱”，化療后出現(xiàn)雙手麻木、肢體無(wú)力癥狀?？滔拢弘p手麻木，伴肢體無(wú)力，晨起時(shí)較為明顯，遇寒加重，嚴(yán)重時(shí)有肢端疼痛，活動(dòng)后麻木癥狀可輕微緩解。畏寒怕冷，雙側(cè)腰酸明顯，手術(shù)刀口時(shí)有疼痛。食納不馨，胃部偶有冷痛隱隱，夜寐一般。肛門(mén)改道狀態(tài)，大便日行2～3次，量少，質(zhì)稀溏，小便調(diào)。平素易上火，手足不溫，出汗較多，偶有夜間盜汗?？诓桓?，飲水量正常，喜熱飲。舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈細(xì)緊。中醫(yī)診斷：痹癥（陽(yáng)虛寒凝，氣血不暢）。治法：溫陽(yáng)通絡(luò)、益氣行血。處方：生黃芪30 g，生白術(shù)15 g，朱茯神15 g，桂枝30 g，淫羊藿30 g，油松節(jié)20 g，杜仲20 g，刺五加20 g，小茴香20 g，炙甘草5 g，生姜20 g。7劑，水煎服。

2021 年4 月27 日二診：藥后指覺(jué)有力，雙手麻木癥狀較前減輕，遇寒仍會(huì)復(fù)發(fā)，腰酸好轉(zhuǎn)。食納較前轉(zhuǎn)佳，胃部冷痛偶作。夜寐安，大便量增多，先實(shí)后稀，小便調(diào)。手足冰涼、易汗同前，手術(shù)刀口皮膚發(fā)紅伴有疼痛，觸之無(wú)腫脹發(fā)熱。舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈細(xì)緊。守法續(xù)進(jìn)，在前方基礎(chǔ)上加制附片（先煎2 h） 60 g，當(dāng)歸15 g，生姜加量為50 g，14劑，水煎服。

2021 年5 月18 日三診：上方服用2 周后麻木癥狀進(jìn)一步減輕，肌力有增，后患者未規(guī)律復(fù)診，幾日前行第3 次靜脈化療后飲食生冷，雙手麻木復(fù)作，夜間明顯，畏寒，腰部脹痛，右腿外側(cè)冷痛，食后胃脹，胃部隱痛時(shí)作，夜寐不安，下半夜盜汗，時(shí)有烘熱汗出。近日覺(jué)上火，口稍干，飲溫水，舌尖灼痛。大便日行2～3 次，量少質(zhì)稀溏，食涼則痛瀉，小便調(diào)，傷口疼痛如前。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白膩，脈沉弱。治法：扶陽(yáng)建中、溫潛浮陽(yáng)、交通心腎。處方：①制附片（先煎2 h） 60 g，黨參30 g，生白術(shù)15 g，桂枝15 g，朱茯神15 g，公丁香15 g，白豆蔻15 g，砂仁15 g，法半夏20 g，炙甘草5 g，煨姜50 g。②制附片（先煎2 h）60 g，黃柏15 g，砂仁15 g，肉桂15 g，淫羊藿20 g，炙甘草5 g，知母15 g，油松節(jié)20 g，煅龍骨（先煎0.5 h）30 g，煅牡蠣（先煎0.5 h）30 g，杜仲20 g，天仙藤20 g，炮姜30 g。方①、方②各14劑，水煎，交替服用。

2021 年6 月15 日四診：藥后雙手麻木脹痛明顯減輕，肌力恢復(fù)正常，腰腿冷痛及畏寒怕冷好轉(zhuǎn)，食欲增加，胃脹及胃部隱痛緩解，夜寐正常，盜汗未作。傷口處疼痛緩解，大便日2～3 行，質(zhì)較前轉(zhuǎn)實(shí)，小便調(diào)，出汗減少，神疲乏力好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑緊，左尺脈弱。治法回歸溫陽(yáng)通絡(luò)，繼予扶陽(yáng)添精，以極為歸，鞏固療效。處方：①一診方去油松節(jié)、刺五加、桂枝，加黨參30 g，當(dāng)歸15 g，改生姜75 g，制附片（先煎2 h）75 g，7劑，水煎服。②制附片75 g，生黃芪30 g，黨參30 g，生白術(shù)15 g，砂仁15 g，淫羊藿20 g，巴戟天20 g，菟絲子20 g，陳皮20 g，炙甘草5 g，生姜75 g，7 劑，水煎服。

后續(xù)患者繼于門(mén)診復(fù)診，治以四診方藥加減，就診期間已伴隨完成后續(xù)化療，病情平穩(wěn)，諸癥未復(fù)。

按語(yǔ)：該患者年逾半百，太沖脈衰，天癸竭，而后復(fù)因手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后輸液治療，導(dǎo)致陽(yáng)氣更傷，寒凝經(jīng)脈，氣血不達(dá)四末，發(fā)為手足麻木，肢體無(wú)力?；颊叱踉\時(shí)，陽(yáng)氣虧虛，正不勝邪，故畏寒怕冷，體表不固，出汗較多；寒濕凝滯，故肢痛腰酸，遇寒則甚。治宜溫通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)益氣血，方中黃芪、白術(shù)、朱茯神取歸脾湯益氣生血之意；桂枝辛溫走散，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，攻邪治痹，油松節(jié)、刺五加、生杜仲三藥通關(guān)節(jié)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，在桂枝統(tǒng)帥之下至筋至骨，共奏溫陽(yáng)通痹之功。二診諸癥有減，效不更方，乘勝追擊，加入附子、當(dāng)歸，增加生姜用量，意合四逆湯大補(bǔ)腎陽(yáng)，以增溫陽(yáng)通絡(luò)、益氣行血之力。三診時(shí)患者因化療后飲食生冷，寒濕困脾，脾陽(yáng)受損，水谷精微運(yùn)化失常，四肢失濡，病情復(fù)作，并出現(xiàn)胃脹痛、大便溏泄等癥狀；脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，氣血失和，心脈失養(yǎng)，故“胃不和則臥不安”，又因寒濕困脾，土不伏水，陽(yáng)虛陰盛，虛陽(yáng)浮越，陰火上浮，上擾心神，表現(xiàn)夜寐不安、舌尖灼痛、烘熱汗出，又畏寒怕冷、手足不溫、食涼則腹瀉等真寒假熱之象。導(dǎo)師擬方有二，方①以附子理中湯合苓桂術(shù)甘湯加減扶陽(yáng)建中，恢復(fù)氣機(jī)升降。加入白豆蔻、砂仁化濕行氣、芳香醒脾，法半夏燥濕化痰、和胃降逆，公丁香上溫脾胃，下暖肝腎，既能溫中降逆，又可消散陰結(jié)［15］。該患者汗多體虛，改生姜為煨姜，減弱辛散之力。方②以潛陽(yáng)封髓丹加減，附子溫腎陽(yáng)以益心火，又啟腎水上交于心，黃柏苦寒入心，直折火勢(shì)，引君相二火下行，知母滋陰降火，肉桂引火歸元，陰陽(yáng)相合，水火既濟(jì)［16］。炙甘草調(diào)和諸藥，同時(shí)配合附子辛甘化陽(yáng)，配合黃柏苦甘化陰，使陰陽(yáng)合一、上下相應(yīng)，燥者不燥，寒者不寒，砂仁可化濕和中，健運(yùn)中焦樞紐，升清降濁，納氣歸腎。生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)潛陽(yáng)，并改生姜為炮姜，進(jìn)一步加強(qiáng)溫中散寒。囑患者兩方交替服用，使氣機(jī)升降動(dòng)態(tài)平衡，陰陽(yáng)相合，上安下泰。四診患者諸癥大為好轉(zhuǎn)，肌力恢復(fù)如常，食寐皆可，大便轉(zhuǎn)實(shí)，為機(jī)體陽(yáng)氣漸復(fù)之兆，治法回歸溫陽(yáng)通絡(luò)，繼增附子、生姜用量再壯溫陽(yáng)之力。而后以扶陽(yáng)添精法鞏固療效，加黃芪、黨參益氣生血，淫羊藿、巴戟天、菟絲子補(bǔ)腎添精，意在扶助正氣，生化精血，使五臟充盈，正盛邪退。

“治下焦如權(quán)，非重不沉”，方中附子量大力宏，補(bǔ)先天、后天，壯君相二火，生化源源不斷；同時(shí)大溫腎水，化精為氣，水沸氣騰，上而成霧，下與漚瀆相階，氣血流于百脈之中［17］?！蹲C治要訣》曰：“附子無(wú)干姜不熱，得甘草則性緩，得桂則補(bǔ)命門(mén)?！睂?dǎo)師使用附子膽大心細(xì)，固定搭配甘草與生姜以緩解附子毒性，反復(fù)叮囑患者必須久煎2 h以上，并口嘗無(wú)麻木感后方可加入其他藥物同煎?！案阶硬辉谥仆付谥笸浮保F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)生附子中的主要療效成分經(jīng)充分煎煮或炮制后毒性明顯降低，且抗腫瘤、擴(kuò)血管、鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)免疫等作用不減［18-19］。治療過(guò)程中，導(dǎo)師以扶陽(yáng)為治法總綱，細(xì)辨證情虛實(shí)，處方重視陰陽(yáng)平衡，由表及里，循序漸進(jìn)，療效顯著。

4 小結(jié)

CIPN 的發(fā)生與化療藥物的神經(jīng)毒性密切相關(guān)，目前西醫(yī)治療手段較為局限，常用藥以甲鈷胺片為代表的營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物和谷胱甘肽等細(xì)胞保護(hù)劑為主［20］。導(dǎo)師認(rèn)為陽(yáng)虛氣弱為該病的根本病因，故治法以扶陽(yáng)為綱，先祛外邪，后調(diào)五臟，循序漸進(jìn)，溫通三焦，以求陰陽(yáng)平衡，氣血調(diào)暢。同時(shí)重視固本培元，扶助腎中真陽(yáng)，為腫瘤患者謀求遠(yuǎn)期生存療效，提高生活質(zhì)量，為中醫(yī)藥治療CIPN提供新思路。