主動脈瓣置換術(shù)后患者遲發(fā)性高度房室傳導(dǎo)阻滯的特點

王一工,劉江濤,霍旭辰

駐馬店市中心醫(yī)院 功能檢查科,河南 駐馬店 463000

目前,心內(nèi)科常用的主動瓣膜置換術(shù)(TAVR)是指將心臟瓣膜移至主動脈瓣區(qū),通過脛骨股動脈打開介入導(dǎo)管,從而實現(xiàn)人工瓣膜植入,促進心臟瓣膜功能恢復(fù)[1-2]。近年來,隨著TAVR 在臨床上的普及和應(yīng)用,臨床學(xué)者對TAVR 有了更詳細(xì)的了解和研究,其臨床適應(yīng)證也逐漸擴大,它已應(yīng)用于主動脈瓣關(guān)閉不全或狹窄患者,可促進患者生活質(zhì)量的改善[3-4]。然而,在TAVR 手術(shù)的長期臨床應(yīng)用中,已經(jīng)發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者存在多種心臟傳導(dǎo)障礙,尤其是遲發(fā)性高度房室傳導(dǎo)阻滯(DHAVB),這危及患者的生命安全[5-6]。考慮到TAVR 手術(shù)的微創(chuàng)性,如何有效評估術(shù)后DHAVB 的發(fā)生對于改善預(yù)后具有重要意義[7]。目前,國內(nèi)對TAVR 術(shù)后DHAVB的研究很少。本研究回顧性分析了TAVR 手術(shù)前后患者的臨床資料和動態(tài)心電圖特征,以了解TAVR 手術(shù)后DHAVB患者的明顯特征,為今后的臨床診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2021 年1 月 至2023 年1月于我院完成TAVR術(shù)的心臟內(nèi)科患者展開回顧性分析。入組患者165例,其中男95例、女70例。年齡45～83歲,平均(72.52±6.31)歲。

1.2 DHAVB診斷標(biāo)準(zhǔn)

TAVR術(shù)后48 h后出現(xiàn)陣發(fā)性/持續(xù)性二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①于我院順利完成TAVR 手術(shù)治療的患者;②年齡超過18周歲的患者;③初次TAVR手術(shù)者;④各項資料均完整的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①急性感染的患者;②術(shù)前安裝起搏器的患者;③既往房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的患者;④預(yù)計生存時間不足12個月的患者;⑤資料缺失或中途失訪的患者。

1.5 方法

1) 分組。依據(jù)術(shù)后30 d內(nèi)是否發(fā)生DHAVB,將165例患者分為DHAVB組(n=55)和對照組(n=110)。

2) 對兩組各項資料和心電圖特征進行比較,分析TAVR術(shù)后DHAVB發(fā)生的危險因素。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件包對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料均以表示,組間比較為t檢驗;計數(shù)資料以n(%)表示,組間比較為χ2檢驗。各影響因素的綜合分析為多因素非條件Logistic回歸,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者各項資料比較

如表1所示,與對照組相比,DHAVB組患者的收縮壓、舒張壓、中性粒細(xì)胞比、eGFR、低密度脂蛋白、LVEF水平均降低,高血壓、外周血管疾病占比均降低,術(shù)前右束支傳導(dǎo)阻滯、術(shù)前QRS波增寬、主動脈瓣重度鈣化、瓣膜置入過深占比均升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 完成TAVR術(shù)的心臟內(nèi)科病例各項資料比較

2.2 心電圖特征比較

如表2所示,與對照組相比,DHAVB 組患者TAVR術(shù)后右束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率升高,無新發(fā)傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 完成TAVR術(shù)的心臟內(nèi)科患者心電圖特征比較

2.3 TAVR術(shù)后DHAVB的危險因素分析

如表3所示,瓣膜置入過深、LVEF≤51%、術(shù)后右束支傳導(dǎo)阻滯為TAVR術(shù)后DHAVB的危險因素(P＜0.05)。

表3 TAVR術(shù)后DHAVB的危險因素分析

3 討論

隨著中國人口老齡化的加劇,瓣膜退行性病變的發(fā)病率逐年增加,其中主動脈瓣狹窄/不完全關(guān)閉是一種常見的瓣膜性心臟病[9]。目前,主動脈瓣置換術(shù)是嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全/狹窄患者的主要臨床治療選擇,但大多數(shù)患者都是老年人,對手術(shù)和其他手術(shù)的耐受性較差,同時老年人群還伴有各種潛在疾病,因此術(shù)后臨床療效有限[10-11]。且隨著TAVR在高?；蚴中g(shù)禁忌證中的應(yīng)用,一些患者術(shù)后容易出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯,影響血流動力學(xué)穩(wěn)定性和預(yù)后,這可能會嚴(yán)重甚至危及生命[12-13]。因此,積極探討TAVR 術(shù)后患者DHAVB的危險因素和臨床特點,對今后的臨床治療和預(yù)后改善具有重要意義。

動態(tài)心電圖是DHAVB臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法之一,考慮到常規(guī)心電圖對診斷陣發(fā)性HAVB無效,本研究使用動態(tài)心電圖診斷高危人群[14-15]。對165例接受TAVR手術(shù)的患者的回顧性分析表明,瓣膜置入過深、LVEF≤51%、術(shù)后右束支傳導(dǎo)阻滯為TAVR 術(shù)后DHAVB的危險因素(P＜0.05)。瓣膜置入過深會導(dǎo)致患者術(shù)后心臟血流動力學(xué)改變,容易誘發(fā)血栓形成,術(shù)后患者需要長期使用抗凝藥物,不當(dāng)使用抗凝藥物會導(dǎo)致心房肌缺血,影響心房傳導(dǎo),誘發(fā)DHAVB[16]。LVEF≤51%表示心力衰竭、心臟運動不協(xié)調(diào)和心臟功能降低,此時心臟泵的功能降低,容易誘發(fā)心律失常,導(dǎo)致室性心律失常,產(chǎn)生DHAVB[17]。其次,在本研究中TAVR術(shù)后右束支傳導(dǎo)阻滯是誘發(fā)DHAVB的危險因素,這是因為在術(shù)中球囊擴張瓣膜或瓣膜植入期間,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)非常容易受到損傷,增加了術(shù)后左束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生,并進一步促進了右束支傳導(dǎo)興奮,誘發(fā)心律失常或房室傳導(dǎo)阻滯。其次,與左束的解剖結(jié)構(gòu)相比,右束相對細(xì)長,靠近心內(nèi)膜,由單個血管供應(yīng),容易發(fā)生右心室壓力負(fù)荷和室間隔肌牽拉損傷,從而導(dǎo)致右束支傳導(dǎo)阻滯[18-19]。同時,右束支傳導(dǎo)阻滯的長期預(yù)后取決于受損束的位置,如果僅外周支受損,預(yù)后良好,對心臟血流動力學(xué)的影響較小[20-22];如果近端主分支受損,則容易誘發(fā)嚴(yán)重梗阻,導(dǎo)致預(yù)后不良[23-25]。然而,由于本研究是一項單中心、小樣本回顧性研究,因此本研究的結(jié)論應(yīng)謹(jǐn)慎推廣和應(yīng)用,未來需要進行大樣本、多中心和前瞻性研究,以驗證TAVR手術(shù)后的結(jié)論,并進一步完善和建立分層心電圖風(fēng)險管理策略。在本研究中,術(shù)后48 h心電圖監(jiān)測的實施存在局限性,一些患者的監(jiān)測工作不夠規(guī)范,這導(dǎo)致了術(shù)后心電圖變化特征的影響,未來應(yīng)進一步改進結(jié)果,以提高其準(zhǔn)確性和臨床實用性。

綜上所述,TAVR術(shù)后DHAVB發(fā)生與瓣膜置入過深、LVEF≤51%、術(shù)后右束支傳導(dǎo)阻滯存在相關(guān)性,其中LVEF≤51%、術(shù)后右束支傳導(dǎo)阻滯可作為術(shù)后監(jiān)測特征,通過及時監(jiān)測上述指標(biāo)為臨床醫(yī)師的治療提供指導(dǎo),以便展開預(yù)后管理。