一例蘇卡達(dá)陸龜膀胱結(jié)石的診治

曹杰，鄧長林，陳楠，章小小，陳蓉，周薇

（南京紅山森林動(dòng)物園 南京 210028）

蘇卡達(dá)陸龜主要分布于非洲中部，棲息于沙漠周邊或熱帶草原開闊干燥的地域，因水分獲取不足而演化出一些特殊的保留水分機(jī)制[1]。生活在干旱或沙漠環(huán)境中的龜含氮廢物常以尿酸形式排出，又因尿酸難以溶解，所以能以最少量的水分將其排出體外，從而使體內(nèi)保留水分。人工圈養(yǎng)的蘇卡達(dá)陸龜由于飲食、環(huán)境和疾病等因素，膀胱結(jié)石的病例日益增多。南京市某動(dòng)物園獸醫(yī)院接診一例蘇卡達(dá)陸龜膀胱結(jié)石病例，通過腹甲切開方法，實(shí)施膀胱切開術(shù)取出結(jié)石，經(jīng)過綜合性治療，效果較好。現(xiàn)將其診療過程報(bào)告如下。

1 病例情況

蘇卡達(dá)陸龜，年齡不詳，體重為2.2 kg。主訴：該龜平時(shí)喂以各種青綠蔬菜和成品龜糧，輔以少量草料和水果，每2～3 d 泡澡1 次，每次1 h。發(fā)現(xiàn)近半個(gè)月以來未見排出尿酸，后肢胯窩處輕度腫脹，食欲稍有減退，活動(dòng)量減少，眼眶凹陷。

2 臨床檢查

精神狀態(tài)未見明顯異常，偶見排便姿勢但無糞便排出，臨床檢查時(shí)排出少量尿液，尿液中含有灰白色小顆粒狀結(jié)石。

X 線檢查：參數(shù)采用75 KV、10 mAs，照射距離為0.7 m，影像提示膀胱充盈，膀胱內(nèi)有一直徑3 cm 左右球形致密團(tuán)塊。（見圖1）。

圖1 膀胱結(jié)石

3 診斷

根據(jù)主訴病史、臨床癥狀以及X 線檢查結(jié)果確診為膀胱結(jié)石。

4 手術(shù)治療

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備

對患龜采用舒泰進(jìn)行全身麻醉，按10 mg/kg·bw 劑量前肢肌內(nèi)注射。待全身肌肉松弛后，仰臥倒置于水暖墊上，牽引出頭部，采取無氣囊的氣管插管法利用異氟烷維持麻醉。將整個(gè)腹甲刷洗干凈后，用5%碘酊和75%酒精對術(shù)部進(jìn)行常規(guī)消毒。術(shù)前肌內(nèi)注射美洛昔康0.5 mg 和12.5%酚磺乙胺1 mL。

4.2 手術(shù)方法

腹甲板標(biāo)記出合適大小的方形手術(shù)區(qū)域，用擺鋸沿著區(qū)域邊緣斜向術(shù)區(qū)內(nèi)側(cè)呈一定角度小心切割腹甲，切割時(shí)手術(shù)助手向術(shù)區(qū)噴灑0.9%無菌生理鹽水，防止因切割產(chǎn)生的高溫?fù)p傷組織。方形區(qū)域三邊切開，顱側(cè)一邊不切透，用手術(shù)刀柄從尾部和側(cè)面邊緣小心撬開甲塊，折斷薄骨，并將其向顱側(cè)方向翻轉(zhuǎn)，鈍性分離時(shí)盡可能保持肌肉附著在底板部分。體腔膜沿中部剪開，注意避開兩側(cè)平行的大血管，以環(huán)形牽開器充分暴露內(nèi)臟組織。用鹽水浸泡的紗布覆蓋甲塊和切割的底板邊緣，以保持骨骼濕潤，并保護(hù)膀胱牽引出時(shí)免受尖銳邊緣影響。將膀胱牽引到腹甲切口之外，并在其周圍填塞用溫生理鹽水浸濕的滅菌紗布加以保護(hù)，再用縫合線將膀胱固定在體外，防止膀胱在手術(shù)結(jié)束前意外墜回腹腔。根據(jù)結(jié)石的大小作合適大小的切口，小心取出結(jié)石團(tuán)塊，用生理鹽水對膀胱多次沖洗后，最后用吸引器吸出碎石顆粒及廢液。膀胱采用可吸收縫線內(nèi)翻縫合。膀胱還納于腹腔前，檢查腹腔內(nèi)有無散落的甲殼碎片及碎石顆粒，發(fā)現(xiàn)這些異物需對腹腔進(jìn)行沖洗后吸引干凈。還納膀胱后，可向腹腔內(nèi)注入青霉素粉劑，用可吸收縫合線結(jié)節(jié)縫合腹腔膜。在方形甲塊的三邊以及切口對側(cè)甲殼的對應(yīng)位置，分別用骨科電鉆鉆一個(gè)小孔，用骨科不銹鋼絲穿過對應(yīng)的小孔，復(fù)位彎折的腹甲，擰緊鋼絲三邊固定（見圖2）。固定完畢后，創(chuàng)口處涂抹碘酊消毒。最后用牙科樹脂材料均勻涂抹切口，固化封閉。

圖2 甲塊及腹甲三邊鉆孔后鋼絲固定

4.3 術(shù)后護(hù)理

待手術(shù)完畢，關(guān)閉異氟烷，氧氣和空氣混合供應(yīng)，當(dāng)陸龜出現(xiàn)自主呼吸時(shí)拔除氣管插管。蘇卡達(dá)陸龜完全蘇醒后，將其放置于恒定30 ℃的住院柜中，保持溫濕度、光照、通風(fēng)等適宜。術(shù)后肌肉注射頭孢曲松鈉0.15 g，連用7 d，肌內(nèi)注射美洛昔康0.5 mg，連用3 d。該龜術(shù)后第3 天恢復(fù)自主采食，15 d 后基本恢復(fù)正常，有正常性狀糞便及尿酸排出。見圖3。

圖3 術(shù)后的X 線

5 討論

5.1 病因分析

①飲食中過量的蛋白質(zhì)和草酸鹽，前者攝入過量會(huì)引起尿酸的產(chǎn)量增多，代謝形成尿酸鹽結(jié)石；后者由于攝入過多的含草酸食物而形成草酸鹽結(jié)石[2]；②水分?jǐn)z取不足或長期生活在高溫低濕的環(huán)境中，容易引起慢性脫水，導(dǎo)致尿液濃縮，膀胱排空延遲或不足，最終形成團(tuán)塊狀的結(jié)石；③尿路感染時(shí)膀胱內(nèi)會(huì)產(chǎn)生脫落的上皮細(xì)胞和管型，以其為基質(zhì)不斷吸附尿酸鹽，最終形成大塊結(jié)石。

5.2 診斷

陸龜?shù)陌螂捉Y(jié)石許多時(shí)候是不表現(xiàn)特征癥狀的，只有當(dāng)結(jié)石較大或長期未見排尿酸的時(shí)候才會(huì)聯(lián)想到結(jié)石?；疾€(gè)體可能會(huì)出現(xiàn)精神、食欲變差，脫水，尿酸呈顆粒狀，少尿或者無尿。當(dāng)結(jié)石壓迫到消化道時(shí)，會(huì)導(dǎo)致排糞便困難，可以看到陸龜經(jīng)?？s頭用勁做出排泄動(dòng)作，卻遲遲沒有排泄物或僅有極少量的排泄物。當(dāng)結(jié)石壓迫到神經(jīng)時(shí)，可能會(huì)引起后肢行動(dòng)不便或者麻痹[2]。結(jié)石后期水代謝紊亂還會(huì)引起組織水腫，甚至?xí)鹉I臟衰竭。

結(jié)合臨床癥狀，可以利用X 線的方法來確診膀胱結(jié)石。

5.3 預(yù)防

蘇卡達(dá)陸龜為草食性陸龜，屬于后腸發(fā)酵動(dòng)物，其膳食應(yīng)以植物纖維為主。日常飲食應(yīng)以高纖維、低蛋白、低磷為佳，食物結(jié)構(gòu)以新鮮蔬菜為主，輔以鮮草或干草，商品化的陸龜糧也可以適當(dāng)搭配，但需要控制用量，并在喂食前徹底泡軟。避免使用蛋白質(zhì)含量高而纖維較少、鈣磷比低或是含有大量草酸的蔬菜。水果只是非常時(shí)期用于提升食欲或額外補(bǔ)充水分的選擇，不建議常常喂食。

確保陸龜能夠獲得穩(wěn)定的飲用水，飼養(yǎng)環(huán)境內(nèi)也需提供高濕度的躲避處，定期泡澡也是不錯(cuò)的選擇，像是蘇卡達(dá)陸龜更應(yīng)堅(jiān)持每天泡澡，或有水盆可以隨意浸泡。即使泡澡也不能完全抵消陸龜對額外水的需求，而且可能仍然會(huì)使陸龜脫水，所以持續(xù)穩(wěn)定易獲取的水源至關(guān)重要。做好溫濕度監(jiān)測和早晚溫度梯度控制，避免持續(xù)高溫低濕引起的慢性脫水。

如果陸龜能夠享受到直射的陽光，則不需要補(bǔ)充過多的鈣質(zhì)和VD3。室內(nèi)圈養(yǎng)的陸龜應(yīng)定期補(bǔ)充鈣劑、VD 和VA，同時(shí)應(yīng)提供充足的UVB 照射。室內(nèi)圈養(yǎng)的陸龜，在天氣好、溫度適宜的時(shí)候，建議多放出室外接受日光浴，這樣更能保證鈣質(zhì)的吸收。

運(yùn)動(dòng)情況對陸龜?shù)呐潘嵋灿幸欢ǔ潭鹊挠绊?，一般陸龜?shù)幕顒?dòng)量越大，其排酸量也將越大。如果飼養(yǎng)空間受限，排酸量必將受影響。在條件允許的情況下，給予陸龜足夠的空間，或是定期放出室外活動(dòng)。

定期體檢也是防止結(jié)石積聚成大團(tuán)塊的有效途徑。X 線、血液檢測等項(xiàng)目可提早預(yù)警各種疾病，如果結(jié)石體積不大，完全可以通過人工輔助刺激排石或是在胯窩處開口取出，難度和風(fēng)險(xiǎn)也將成倍減小。觀察陸龜?shù)呐判骨闆r以及評估陸龜?shù)乃蠣顟B(tài)，也有助于早發(fā)現(xiàn)、早治療。

5.4 膀胱結(jié)石較小及泄殖腔結(jié)石的處置方案

當(dāng)已診斷為膀胱結(jié)石，但結(jié)石尚小時(shí)，可以人工刺激陸龜增加努責(zé)，使其落入泄殖腔后排出。人工刺激包括：刷腹甲、敲腹甲或背甲等。我們還可以采取適當(dāng)提高泡澡溫度、延長泡澡時(shí)間或適當(dāng)增加水浴深度[3]，但在陸龜狀態(tài)不佳時(shí)，注意防止陸龜溺亡。

泄殖腔結(jié)石是由膀胱結(jié)石從膀胱遷移到骨盆引起的。通過泄殖腔指診或是X 線可以診斷。泄殖腔指診方法為小拇指或無名指消毒后涂以開塞露伸入肛門內(nèi)進(jìn)行檢查，通?？稍谛怪城粌?nèi)1～2 cm 處探查到[4]。由于泄殖腔是陸龜胃腸、生殖和泌尿系統(tǒng)的遠(yuǎn)端終點(diǎn)，結(jié)石阻塞泄殖腔可能會(huì)導(dǎo)致排泄或產(chǎn)蛋受阻。可將陸龜置于溫水中，往泄殖腔中打入開塞露或是醫(yī)用液狀石蠟，較小的碎石可以用鑷子取出，較大的可以用手術(shù)鉗夾碎后再取出。如果結(jié)石較大無法通過此種方法輕易夾出，可考慮局部麻醉或鎮(zhèn)痛后切開泄殖孔，取出結(jié)石后再對泄殖腔進(jìn)行荷包縫合[1]。此外還需評估泄殖腔的損傷程度，考慮是否需要全身或局部用藥治療?！?/p>