基于數(shù)據(jù)挖掘探討針刺治療腦卒中后感覺障礙選穴規(guī)律

丁云，潘斯諾，黎崖冰

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006

2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040

3. 廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率等特點(diǎn)，目前已成為全球第二大死亡原因和第三大致殘?jiān)騕1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)約有65%的腦卒中患者有不同程度和不同類型的感覺障礙，其中以偏身感覺障礙最為常見[2-3]，約占50%，給患者的生活帶來很大的影響[4]?；颊咦陨頇C(jī)體的感覺障礙是平衡、運(yùn)動(dòng)功能障礙的主要因素[5]。近年來針刺對(duì)腦卒中后感覺障礙的臨床研究越來越多，本研究利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探討國內(nèi)針刺治療腦卒中后感覺障礙的選方特點(diǎn)，旨在從文獻(xiàn)研究中提取的針灸處方中歸納出重點(diǎn)處方與主要選穴思路，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料來源

1.1 文獻(xiàn)來源本研究以中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫四大中文數(shù)據(jù)庫為檢索平臺(tái)，通過高級(jí)檢索方式人工篩選上述各大數(shù)據(jù)庫自建庫至2022 年12 月31 日的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 檢索方式主要為主題詞檢索。檢索詞為①“針灸”或“針刺”或“針”或“刺”或“穴”或“放血”或“電針”；②“卒中”或“腦梗死”或“中風(fēng)”或“腦出血”；③“感覺障礙”或“麻木”。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)類型為關(guān)于腦卒中后感覺障礙的臨床研究文獻(xiàn)。研究方法上包括隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、前后對(duì)照試驗(yàn)、臨床觀察、前瞻性或回顧性臨床研究等。研究對(duì)象為經(jīng)中醫(yī)或西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為腦卒中后感覺障礙或中風(fēng)后麻木的患者。治療以針刺為主，治療組干預(yù)措施以針灸療法為主，包括針刺、電針、刺絡(luò)放血、火針、溫針灸、穴位注射、穴位埋線，可配合其他微針刺法，如眼針、腕踝針，或結(jié)合基礎(chǔ)支持治療、中藥治療、推拿、康復(fù)訓(xùn)練等其他療法。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析、理論探討、經(jīng)驗(yàn)類文章、個(gè)案；納入標(biāo)準(zhǔn)不明確的研究；納入標(biāo)準(zhǔn)為腦卒中后視覺、前庭覺等特殊感覺障礙患者；樣本量小于20 例的文獻(xiàn)；選穴上只選用耳針、腹針、眼針等微針針法的研究；沒有詳細(xì)、明確記載所用主穴的研究；數(shù)據(jù)相同的文獻(xiàn)，同一作者使用同種治療方式重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，僅納入一篇。

2 研究方法

2.1 文獻(xiàn)管理將文獻(xiàn)檢索結(jié)果題錄信息導(dǎo)入NoteExpress 3.2.0 中，刪除重復(fù)文獻(xiàn)，嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)再次篩選文獻(xiàn)，提取文獻(xiàn)主體信息。

2.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理針刺穴位處方僅錄用主穴與輔穴，排除辨證取穴；對(duì)于同一文獻(xiàn)中涉及多條針灸處方，取療效最佳處方錄入；對(duì)于輪替使用的兩組穴位，均予以錄入。依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)《經(jīng)穴名稱與定位（GB/T 12346—2021）》[6]及《經(jīng)外奇穴名稱與定位（GB/T 40997—2021）》[7]《頭針穴名國際標(biāo)準(zhǔn)化方案》[8]對(duì)納入腧穴的名稱加以規(guī)范。如將“絕骨”統(tǒng)一為“懸鐘”，“人中”統(tǒng)一為“水溝”，使用透針刺法的頭穴如“頂顳后斜線”（百會(huì)透曲鬢）拆分為“百會(huì)”和“曲鬢”，穴位組合如“四關(guān)”“十二井”拆分為具體腧穴。依據(jù)《針灸學(xué)》[9]將腧穴歸經(jīng)及特定穴做規(guī)范化處理。依據(jù)《刺法灸法學(xué)》[10]對(duì)治療方法進(jìn)行規(guī)范化處理。將僅使用毫針針刺的方法統(tǒng)一規(guī)范為針刺，將使用三棱針放血或刺絡(luò)拔罐的方法統(tǒng)一為刺絡(luò)放血，將使用皮膚針等類似淺刺短針的方法統(tǒng)一為叩刺。

2.3 數(shù)據(jù)分析方法在Excel 中完成穴位、穴位歸經(jīng)、特定穴、穴位歸屬部位等分析。將數(shù)據(jù)庫導(dǎo)入SPSS modeler 18.0 中Apriori 算法完成關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，采用Cytoscape 軟件將高頻腧穴共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖可視化，采用SPSS26.0 中完成高頻腧穴的聚類分析，利用Gephi 0.9.2 軟件Fruchterman-Reingold 算法進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析與社團(tuán)劃分。

3 研究結(jié)果

3.1 篩選結(jié)果共檢索出中國知網(wǎng)271 篇，萬方872 篇，維普數(shù)據(jù)庫121 篇，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫202 篇，最終納入文獻(xiàn)116 篇，共計(jì)117 條處方，涉及腧穴136 個(gè)，共1 315 次。

3.2 腧穴分析

3.2.1 腧穴使用頻次分析見表1、圖1。應(yīng)用頻次＞20 次的腧穴共有20 個(gè)，累計(jì)應(yīng)用頻率為57.95%，其中足三里穴使用頻率最高，其次為曲池、合谷穴。

圖1 高頻腧穴頻次及累計(jì)頻率圖

表1 腧穴使用頻次分析

3.2.2 腧穴歸經(jīng)頻次分析見表2、圖2。歸屬十四經(jīng)的腧穴共計(jì)117 個(gè)，應(yīng)用頻次1 214 次，其中手陽明大腸經(jīng)上的穴位選用頻次最多，為277 次，占總頻次的22.82%。見表3。非經(jīng)穴的穴位使用總次數(shù)為101 次，包含經(jīng)外奇穴11 個(gè)，頭穴7 個(gè)，其中使用頻次最多的為十宣，共13 次。

圖2 經(jīng)穴歸經(jīng)雷達(dá)圖

表2 腧穴歸經(jīng)頻次分析

表3 非經(jīng)穴頻次統(tǒng)計(jì)表

3.2.3 腧穴分布部位頻次分析見表4。本研究選穴多集中在上肢及下肢。上肢部選用腧穴共計(jì)39 個(gè)，頻次為525 次，占總頻次40.26%；下肢部選用腧穴種類最多，共計(jì)41 個(gè)，頻次為519 次，占總頻次39.8%。

表4 腧穴分布部位頻次分析

3.2.4 特定穴頻次分析見表5。針灸治療腦卒中后感覺障礙中使用頻次最高的特定穴為交會(huì)穴，其次是井穴。

表5 特定穴頻次分析

3.3 關(guān)聯(lián)分析

3.3.1 腧穴關(guān)聯(lián)分析見表6、圖3。在IBM SPSS Modeler 18.0 模型選項(xiàng)板下，把Apriori 節(jié)點(diǎn)與類型節(jié)點(diǎn)相連接，設(shè)置最低支持度35%，最小置信度80%，最大前項(xiàng)為5，得到50 條關(guān)聯(lián)規(guī)則，提升度均在1 以上，為有效關(guān)聯(lián)規(guī)則。其中以“足三里-曲池”的支持度最高。對(duì)穴位規(guī)則進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，選用二項(xiàng)集支持度≥10%的穴位通過Cytoscape 作可視化網(wǎng)絡(luò)圖升級(jí)處理，也以“足三里-曲池”的支持度最高。

圖3 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

表6 腧穴關(guān)聯(lián)分析

3.3.2 經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析見圖4、表7。經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)分析中剔除經(jīng)外奇穴、頭穴、阿是穴，對(duì)屬于十四經(jīng)穴的腧穴做經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)分析。選擇Apriori 模型，設(shè)置支持度為40%，置信度設(shè)置為80%時(shí)，使用Cytoscape 軟件依據(jù)經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)規(guī)則表作可視化網(wǎng)絡(luò)圖，可見手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)三經(jīng)間的聯(lián)系最為緊密。

圖4 經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

表7 經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

3.4 聚類分析見圖5、圖6。將頻次大于20 的高頻腧穴處方數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS26.0 中，選擇分析菜單中的系統(tǒng)聚類，連接方式為組間連接，方法為Pearson相關(guān)系數(shù)，對(duì)個(gè)案進(jìn)行聚類，得到聚類分析冰柱圖與聚類分析樹狀圖。當(dāng)相對(duì)距離設(shè)定為15.5 時(shí)，高頻腧穴分為5 大類，去除單獨(dú)出現(xiàn)的高頻腧穴百會(huì)后，核心腧穴被拆分為四大類：第一類為中沖、關(guān)沖、少澤、少?zèng)_、商陽、少商、隱白、涌泉；第二類為豐隆、血海；第三類為合谷、太沖、足三里、曲池、陽陵泉、肩髃、手三里；第四類為三陰交、內(nèi)關(guān)。

圖5 核心腧穴聚類冰柱圖

圖6 核心腧穴聚類樹狀圖

3.5 網(wǎng)絡(luò)分析見表8。在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析中，節(jié)點(diǎn)度值、中心性、接近中心性排名均在前三的穴位為合谷、百會(huì)、足三里。見表9、圖7。社團(tuán)分析顯示，通過K-core 運(yùn)算對(duì)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖中節(jié)點(diǎn)進(jìn)行過濾分析，當(dāng)K-core 為33 時(shí)，該網(wǎng)絡(luò)不復(fù)存在，確定最大K-core 值為34，此時(shí)出現(xiàn)47 個(gè)核心穴位，核心穴位組合可分為4 個(gè)社團(tuán)。

圖7 核心腧穴網(wǎng)絡(luò)圖

表8 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析腧穴網(wǎng)絡(luò)特性表

4 討論

腦卒中后感覺障礙可歸屬于中醫(yī)學(xué)不仁、麻木等范疇。病位主要在肌膚。《素問》載“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛則不仁且不用”；言明氣血虧虛，營衛(wèi)失養(yǎng)，肌膚不榮，復(fù)感外邪，經(jīng)絡(luò)凝滯，則生麻木。本研究分析結(jié)果提示，腦卒中后感覺障礙的選穴多集中在上肢和下肢；其中使用頻率最高的經(jīng)絡(luò)為手陽明大腸經(jīng)。經(jīng)外奇穴以十宣使用頻次最高；取穴以特定穴為主，因交會(huì)穴為兩條或兩條以上經(jīng)脈交會(huì)通過的穴位，可使脈氣相通，療效較廣，故使用頻次最高。綜合使用頻率、度值、介數(shù)中心性3 項(xiàng)排名，處方占有率高，對(duì)其他腧穴及針刺處方影響較大的穴位為足三里、曲池、合谷、肩髃、三陰交、百會(huì)、外關(guān)。腧穴關(guān)聯(lián)結(jié)果分析顯示“足三里-曲池”的支持度最高，其次為“曲池-足三里”“合谷-曲池”“合谷-足三里”等，均可作為腧穴重要性的補(bǔ)充。依據(jù)聚類分析結(jié)果，核心腧穴被拆分為4 大類：第一類為中沖、關(guān)沖、少澤、少?zèng)_、商陽、少商、隱白、涌泉，均屬井穴。十二井穴常合用，并結(jié)合刺絡(luò)放血療法，治療經(jīng)絡(luò)瘀阻不通的病證，“宛陳則除之者，去血脈也”以起到除舊生新，活血化瘀，通經(jīng)脈、調(diào)血?dú)獾淖饔?，達(dá)到氣血足而經(jīng)行自利的治療效果。此法與常規(guī)針刺相結(jié)合，對(duì)于感覺障礙以麻木為主的癥狀表現(xiàn)有良好的臨床療效[11]。第二類為豐隆、血海；“脾為痰之源”，豐隆穴屬于足陽明胃經(jīng)的絡(luò)穴，可連接脾胃兩經(jīng)，刺之有理胃健脾、化痰利濕，為一切痰證之要穴。血海穴歸屬足太陰脾經(jīng)，屬郄穴，擅治一切血證，現(xiàn)代試驗(yàn)研究亦表明，血?？筛纳蒲褐懈吣蹱顟B(tài)，起到活血化瘀的功效[12-13]。兩穴可共達(dá)活血祛瘀之功，治療血瘀痰凝阻滯經(jīng)絡(luò)之麻木。第三類為合谷、太沖、足三里、曲池、陽陵泉、肩髃、手三里；為針刺治療腦卒中后感覺障礙的核心常規(guī)取穴方法，分屬手足陽明之脈[14]。《靈樞》載“刺陽明出氣血”，同名經(jīng)同氣相通，經(jīng)氣同求，上下相配，使氣血充盈，經(jīng)脈通行暢達(dá)。第四類為三陰交、內(nèi)關(guān)。此兩穴的選取是醒腦開竅針刺法學(xué)術(shù)思想的重要體現(xiàn)[15-16]，因內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，且與陰維脈交會(huì)，主陰主血，心包為心的護(hù)衛(wèi)，可調(diào)理心氣，助心行血。針刺內(nèi)關(guān)穴在調(diào)整心臟功能的同時(shí)可以增加腦血氧供應(yīng)以保護(hù)心腦細(xì)胞，對(duì)于腦卒中后感覺障礙達(dá)到心腦同治之效。

根據(jù)腧穴網(wǎng)絡(luò)社團(tuán)劃分結(jié)果分析，可分為4 個(gè)社團(tuán)。社團(tuán)一涵蓋26 個(gè)穴位，包括合谷、曲池、足三里、外關(guān)、肩髃、三陰交、手三里、太沖、陽陵泉、懸鐘等為代表的常用體針主穴，主要集中于陽經(jīng)取穴；百會(huì)、曲鬢、懸厘、前神聰、感覺區(qū)為代表的頭針取穴，八邪、八風(fēng)、十宣為代表的位于肢體末端的經(jīng)外奇穴選穴；豐隆、血海、解溪、髀關(guān)、風(fēng)市、環(huán)跳、伏兔等為代表的辨證與兼證治療配穴。社團(tuán)二以醒腦開竅針法主穴為基礎(chǔ)，選穴內(nèi)關(guān)、委中、尺澤、極泉、水溝、陰陵泉；選穴多采用陰經(jīng)穴位。社團(tuán)三以十二井穴及阿是穴為構(gòu)成，臨床上常搭配三棱針，結(jié)合刺絡(luò)放血療法使用[17]。社團(tuán)四包含臂臑、風(fēng)池、手五里，可作為陽經(jīng)體針選穴的補(bǔ)充。

綜上所述，針刺治療腦卒中后感覺障礙圍繞著益氣活血，化瘀通絡(luò)為治則取穴[18-19]。研究結(jié)果提示綜合頻次及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中度值、介數(shù)中心性分析結(jié)果，足三里、曲池、合谷、肩髃、三陰交、百會(huì)、外關(guān)在腦卒中后感覺障礙的針刺治療中重要性較高，為核心穴位。治療選穴以經(jīng)穴為主，常選用手足陽明經(jīng)穴及足少陽經(jīng)穴。選穴以局部取穴為主，重視特定穴的運(yùn)用。經(jīng)過聚類分析以及網(wǎng)絡(luò)社團(tuán)劃分，得到4 組臨床核心穴位，可為臨床提供參考依據(jù)。