嚴雁程,楊俊濤,常宇恒,陳葉海
東陽花園田氏醫(yī)院骨科,浙江 東陽 313000
骨質(zhì)疏松癥(OP)是老年人群較為常見的代謝性骨性病變,老年人骨吸收與骨合成失去平衡,引起骨密度降低,出現(xiàn)OP[1]。隨著我國人口老齡化日益嚴重,OP 患者逐年增多,且患者易發(fā)生骨折[2]。阿法骨化醇為二磷酸類藥物,可調(diào)節(jié)骨代謝,但長期應(yīng)用往往會引來血鈣異常、疼痛等不良反應(yīng),導(dǎo)致患者依從性差[3-4]。原發(fā)性O(shè)P 歸屬于中醫(yī)骨痹、骨痿范疇,認為與肝腎功能失調(diào)有關(guān)。腎精虧虛,髓不得養(yǎng),筋骨松軟,致骨痿;肝藏血,在體為筋,主全身筋骨關(guān)節(jié)屈伸,肝血虧虛則腎精不足難以滋養(yǎng)骨髓。同時隨年齡增長老年人氣血漸衰,血運遲滯,瘀阻經(jīng)脈,故OP 常兼具血瘀證。治療應(yīng)以滋補肝腎、填精壯骨、活血化瘀為主。本研究觀察補腎益肝活血湯聯(lián)合阿法骨化醇治療老年原發(fā)性O(shè)P 的臨床療效,報道如下。
1.1 診斷標準符合原發(fā)性O(shè)P 診斷標準[5]:全身無力,腰背部明顯疼痛,呈加重趨勢,輕微外傷可導(dǎo)致骨折,或伴有脊椎后凸畸形;X 線片顯示股骨上端、骨盆、脊柱等部位骨質(zhì)稀疏,椎體為魚尾樣雙凹形,胸椎為楔形變等;經(jīng)雙能X 線骨密度測量儀檢測呈陽性征象。
1.2 辨證標準符合原發(fā)性O(shè)P 肝腎陰虛證兼血瘀證辨證標準[6]。主癥:腰膝酸痛、腰脊刺痛、手足心熱、下肢痿弱;次癥:駝背彎腰、步履艱難、兩目干澀、形體消瘦、眩暈耳鳴、潮熱盜汗、失眠多夢;舌脈:舌質(zhì)淡紫,脈細數(shù)。
1.3 納入標準符合上述診斷及辨證標準;按規(guī)定接受藥物治療,依從性好;年齡>60 歲;對本研究藥物無過敏癥狀;患者及家屬知情并簽署知情同意書。
1.4 排除標準伴心、肝、腎等器官功能障礙;存在相關(guān)藥物過敏史;因長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、甲亢、甲旁亢等引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松;存在精神系統(tǒng)疾病及認知功能障礙;伴有惡性腫瘤。
1.5 剔除標準應(yīng)用其他治療該病的藥物;2 組未按時按規(guī)服用藥物;自行要求退出。
1.6 一般資料選取2020 年5 月—2022 年2 月東陽花園田氏醫(yī)院收治的116 例老年原發(fā)性O(shè)P 患者,按隨機數(shù)字表法分為對照組及治療組各58 例。對照組男34 例,女24 例;年齡60~77 歲,平均(65.05±6.58)歲;病程1~12 年,平均(4.22±1.01)年;體質(zhì)量指數(shù)18~32,平均22.87±6.06;學(xué)歷:小學(xué)及初中31 例,高中/中專23 例,大專及以上4 例。治療組男32 例,女26 例;年齡61~75 歲,平均(65.13±6.62)歲;病程2~10 年,平均(4.18±0.98)年;體質(zhì)量指數(shù)19~31,平均22.90±6.12;學(xué)歷:小學(xué)及初中32 例,高中/中專21 例,大專及以上5 例。2 組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
2.1 對照組給予阿法骨化醇膠囊(上海信誼延安藥業(yè),國藥準字H20010619,規(guī)格:0.5 μg)治療,每次1 粒,每天1 次。
2.2 治療組給予阿法骨化醇膠囊聯(lián)合補腎益肝活血湯治療。阿法骨化醇膠囊治療同對照組,補腎益肝活血湯處方:葛根25 g,當歸、續(xù)斷、黃芪、丹參、川芎、雞血藤各15 g,制沒藥、赤芍各10 g,甘草5 g。由東陽花園田氏醫(yī)院藥劑中心煎制,300 mL為1 劑,每天1 劑,分早、晚2 次溫服。
2 組均連續(xù)治療2 個月。
3.1 觀察指標①中醫(yī)證候積分[7]。于治療前及治療2 個月后評價,包含腰膝酸痛、腰脊刺痛、手足心熱、下肢痿弱,無、輕、中、重分別計0、1、2、3 分,得分越高代表癥狀越嚴重。②血清骨代謝指標。于治療前及治療2 個月后各檢測1 次血清骨代謝指標骨特異性堿性磷酸酶(BALP)、骨鈣素(BGP)、Ⅰ型前膠原氨基端前肽(PⅠNP),檢測試劑購自上海滬震實業(yè)有限公司,檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法。③骨密度。采用雙能X 線骨密度儀(GE-lunar prodigy)檢測患者腰椎L2~4、股骨頸骨密度水平,同一部位于治療前及治療2 個月后各測3 次取平均值。④不良反應(yīng)。記錄2 組治療過程中胃腸道反應(yīng)、高血鈣、高熱、短暫性骨痛加重等情況。
3.2 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以百分比(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
4.1 療效標準顯效:癥狀/體征消失,骨密度變化率>2%;有效:癥狀/體征明顯緩解,骨密度變化率-2%~2%;無效:癥狀/體征無改善甚至加重,骨密度變化率<-2%。骨密度變化率=(治療后骨密度-治療前骨密度)/治療前骨密度×100%[7]。
4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療組臨床療效總有效率為98.28%,對照組為86.21%,2 組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
表1 2 組臨床療效比較例(%)
4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。治療前,2 組中醫(yī)證候各積分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2 組中醫(yī)證候腰膝酸痛、腰脊刺痛、手足心熱、下肢痿弱積分均較治療前下降(P<0.05),治療組上述4 項中醫(yī)證候積分均低于對照組(P<0.05)。
表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s)分
表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s)分
注:①與本組治療前比較,P<0.05;②與對照組治療后比較,P<0.05
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4.4 2 組治療前后骨密度比較見表3。治療前,2 組骨密度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2 組腰椎L2~4、股骨頸骨密度均較治療前升高(P<0.05),治療組腰椎L2~4、股骨頸骨密度均高于對照組(P<0.05)。
表3 2 組治療前后骨密度比較(±s)g/cm2
表3 2 組治療前后骨密度比較(±s)g/cm2
注:①與本組治療前比較,P<0.05;②與對照組治療后比較,P<0.05
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4.5 2 組治療前后骨代謝相關(guān)指標比較見表4。治療前,2 組BGP、BALP、PⅠNP 水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2 組BGP 水平均較治療前升高(P<0.05),BALP、PⅠNP 水平均較治療前下降(P<0.05);治療組BGP 水平高于對照組(P<0.05),BALP、PⅠNP 水平均低于對照組(P<0.05)。
表4 2 組治療前后骨代謝相關(guān)指標比較(±s)
表4 2 組治療前后骨代謝相關(guān)指標比較(±s)
注:①與本組治療前比較,P<0.05;②與對照組治療后比較,P<0.05
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4.6 2 組不良反應(yīng)比較對照組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)5 例,高血鈣3 例,高熱2 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為17.24%;治療組胃腸道反應(yīng)、短暫性骨痛加重各1 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為3.45%,未經(jīng)特殊處理,2 d 后癥狀消失。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.949,P=0.015)。
OP 是指骨質(zhì)吸收增多造成單位體積內(nèi)骨量減少、骨微觀結(jié)構(gòu)破壞的代謝性骨病。老年人機體代謝功能減退,飲食結(jié)構(gòu)改變,自身機體運動減少,使得骨密度水平持續(xù)下降,骨量減少,易患OP[8]。目前臨床多依靠藥物進行保守治療,包括鈣制劑、雌激素、降鈣素以及一系列的維生素等。阿法骨化醇在臨床上被用作骨吸收抑制劑,抑制骨吸收、骨丟失,降低骨轉(zhuǎn)換率,降低患者發(fā)生骨折的風險。
OP 歸屬于中醫(yī)骨痹、骨痿范疇,與肝腎失調(diào)密切相關(guān),腎主骨,生髓,腎精足則髓化有源、骨筋有力,腎精虧則髓化乏源、筋骨痿弱,骨枯髓減,則出現(xiàn)骨痿;肝藏血,主筋骨,肝氣郁滯致筋骨失養(yǎng),筋骨不榮則痛,即出現(xiàn)骨痹。同時老年人氣血虛弱,肝血不足,氣虛則血脈運行不暢,以致血瘀氣滯,不通則痛,且骨骼失養(yǎng),以致骨痹。故肝腎陰虛兼血瘀是其主要病機,治療應(yīng)以補肝腎為主,兼活血化瘀為原則。本研究發(fā)現(xiàn),治療組總有效率相比對照組更高(98.28%vs 86.21%),證實補腎益肝活血湯聯(lián)合阿法骨化醇治療老年原發(fā)性O(shè)P 患者能獲得較佳的臨床療效;同時治療后2 組中醫(yī)證候積分均降低,且治療組治療后腰膝酸痛、腰脊刺痛、手足心熱、下肢痿弱評分均低于對照組,提示補腎益肝活血湯聯(lián)合阿法骨化醇能夠改善患者的臨床癥狀。補腎益肝活血湯由當歸、續(xù)斷、黃芪、制沒藥、丹參、葛根、赤芍、川芎、雞血藤、甘草研制而成,其中當歸入血分、可補血活血,續(xù)斷補肝腎、強筋骨、助氣調(diào)血脈,二者是為君藥;黃芪可補氣升陽、活血通絡(luò),制沒藥功擅活血伸筋,丹參通行血脈逐瘀止痛,三者是為臣藥;葛根濡潤筋脈,且能引藥上行,直達病所;赤芍能清熱涼血、散瘀止痛;川芎活血行氣、祛風止痛;雞血藤補血、活血、通絡(luò),四者是為佐藥;甘草味甘性平,有補中益氣、緩急止痛之功效,同時能調(diào)和藥性,是為使藥。諸藥合用,通補相濟,標本同治,達到滋補肝腎、填精壯骨、活血化瘀的目的。
目前,對于該類患者的研究多通過檢查骨代謝指標觀察其療效,其中BGP 屬于骨組織中的多肽類物質(zhì),是一種由非增殖期的成骨細胞分泌產(chǎn)生非膠原蛋白,與成骨細胞數(shù)量及活動狀況密切相關(guān),其水平升高表示骨組織中骨形成活躍[9];BALP 則是由成骨細胞分泌的一種胞外酶,在骨吸收速度過快、骨代謝失衡時,成骨細胞需要代償性提高活性,故BALP 水平升高[10];PⅠNP 能反映骨形成的活躍程度及骨量丟失狀態(tài),其水平越高表明骨量丟失越嚴重[11]。本研究發(fā)現(xiàn),相比對照組,治療組治療后BGP水平更高、BALP、PⅠNP 水平更低,證實補腎益肝活血湯聯(lián)合阿法骨化醇能改善老年原發(fā)性O(shè)P 患者骨代謝狀況,促進骨形成;同時治療組治療后腰椎L2~4、股骨頸骨密度均低于對照組,說明聯(lián)合補腎益肝活血湯能降低老年原發(fā)性O(shè)P 患者骨密度。
現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,當歸中當歸多糖可通過促進骨骼肌衛(wèi)星細胞增殖及干細胞因子受體蛋白表達而產(chǎn)生補血作用,同時當歸多糖還可以抑制多種炎性信號通路發(fā)揮保肝護腎的功效[12];續(xù)斷的活性成分續(xù)斷總皂苷可促進成骨細胞的增殖和分化,同時抑制破骨細胞分化,發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松與骨保護作用[13];黃芪的活性成分黃芪甲苷能有效抑制腎組織內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng),改善大鼠腎臟組織病理損傷,發(fā)揮腎保護作用[14];制沒藥的倍半萜類化合物能酮能抑制氯化鈣、乙酰膽堿從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[15];丹參中的丹酚酸A 可作用于凝血酶、纖溶酶原激活物抑制物-1等血瘀關(guān)鍵靶標,發(fā)揮活血祛瘀功效[16];葛根中葛根素能介導(dǎo)磷酸肌醇3-激酶(PI3K)/蛋白激酶B(Akt)、細胞核轉(zhuǎn)錄因子(NF-кB)等途徑促進成骨細胞增殖、分化和存活,抑制破骨細胞[17];赤芍中的化學(xué)成分亞油酸乙酯可通過NF-κB 易位受損和抑制絲裂原活化蛋白激酶磷酸化,減少一氧化氮和前列腺素E2 的產(chǎn)生,發(fā)揮肝臟保護作用[18];川芎中的川芎嗪能明顯增強骨髓造血細胞的表達,加快造血重建[19];雞血藤中芒柄花素能夠下調(diào)破骨細胞骨分化關(guān)鍵蛋白-活化T細胞核因子c1(NFATc1)和功能相關(guān)基因組織蛋白酶K(CTSK)2 的表達從而抑制破骨細胞的生成[20];甘草提取物能夠抑制促炎細胞因子腫瘤壞死因子-α 和白細胞介素-12 的表達,上調(diào)抗炎細胞因子白細胞介素-10 的表達,從而發(fā)揮抗肝腎炎癥作用,保護肝腎功能[21]。本研究中治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,表示聯(lián)合補腎益肝活血湯能降低患者不良反應(yīng)發(fā)生,這可能是因為補腎益肝活血湯藥物成分與西藥具有協(xié)同作用,降低患者不良反應(yīng)的風險。
綜上,補腎益肝活血湯聯(lián)合阿法骨化醇治療老年原發(fā)性O(shè)P 患者療效顯著,能改善其臨床癥狀和骨代謝狀況,提高骨密度,減少不良反應(yīng)。