梔子清肝湯加減方聯(lián)合甲巰咪唑治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床研究

王榮正

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫嶺中醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江 溫嶺 317500

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）是常見內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，由于甲狀腺素（T4）產(chǎn)生過多，使患者出現(xiàn)突眼、高代謝、心跳過速、焦慮、失眠等癥狀，嚴(yán)重者可誘發(fā)甲狀腺危象，嚴(yán)重影響患者生活及健康[1-3]。西醫(yī)主要以抗甲狀腺藥物治療為主，其中甲巰咪唑?yàn)橐痪€治療藥物，能抑制甲狀腺激素合成，但臨床發(fā)現(xiàn)其治療周期較長，可誘發(fā)肝損害、粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，且部分患者應(yīng)用療效不佳[4-6]。中醫(yī)將甲亢歸屬于癭病、癭氣范疇，臨床多見于心肝火旺證，以疏肝解郁、清肝瀉火為治療原則。梔子清肝湯出自《外科正宗》，有疏肝理氣、涼血清熱、瀉火消腫之功效。本研究采用梔子清肝湯加減方聯(lián)合甲巰咪唑治療心肝火旺型甲亢，觀察其臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[7]中甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。患者有甲亢體征、癥狀；血清甲狀腺濃度升高，促甲狀腺素（TSH）水平降低；B 超或者觸診顯示甲狀腺腫大；伴有眼球突出或者其他相關(guān)浸潤性眼征；伴有脛前黏液性水腫；甲狀腺TSH 受體抗體陽性。前3 項(xiàng)為診斷必要條件，其余為輔助條件。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[8]中心肝火旺證的辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定。主癥：頸前腫大，頭暈?zāi)垦?，目脹多淚，心悸不寧，煩躁易怒，手指震顫，口苦舌痛；次癥：多食消瘦，惡熱多汗，少寐多夢，倦怠乏力，口渴多飲；舌脈：舌質(zhì)紅、舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60 歲；患者依從性好，能遵醫(yī)囑規(guī)律治療；3 個(gè)月內(nèi)未接受相關(guān)治療；患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)存在甲亢危象、甲狀腺炎癥；伴有嚴(yán)重肝腎功能不全；處于妊娠期或哺乳期；對本研究藥物過敏；臨床資料不全。

1.5 一般資料回顧性選取2019 年1 月—2022 年6 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫嶺中醫(yī)院收治的甲亢患者120 例，根據(jù)治療方法不同分為對照組、觀察組各60 例。對照組男37 例，女23 例；年齡18～59 歲，平均（42.75± 6.02）歲； 病程0.21～5.00 年， 平均（3.48±1.55）年。觀察組男38 例，女22 例；年齡22～60 歲，平均（43.26±5.74）歲；病程0.25～5.00 年，平均（3.55±1.29）年。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

治療期間，所有患者飲食、作息規(guī)律，補(bǔ)充足夠熱量、營養(yǎng)，忌食含碘食物，戒煙、戒酒以及辛辣食品。

2.1 對照組給予口服甲巰咪唑片（北京市燕京藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020440），初始劑量為每次10 mg，每天3 次，然后根據(jù)病情程度調(diào)節(jié)劑量為每天15～40 mg，當(dāng)病情控制后，逐漸減量至每天5～10 mg，連續(xù)治療2 個(gè)月。

2.2 觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用梔子清肝湯加減方治療，處方：柴胡、焦梔子各10 g，白芍、茯苓、當(dāng)歸各9 g，川芎、牡丹皮、牛蒡子各6 g。隨癥加減：汗多、怕熱者加五味子10 g，黃芪12 g，浮小麥15 g；失眠加酸棗仁12 g，柏子仁10 g；手抖加白蒺藜10 g，決明子12 g；煩躁加龍膽草、夏枯草各12 g，黃芩10 g；心悸加遠(yuǎn)志10 g。中藥加水煎至約300 mL，早晚飯后各溫服1 次，連續(xù)治療2 個(gè)月，每個(gè)周末返院復(fù)診1 次，根據(jù)患者癥狀變化加減藥物。

密切監(jiān)測患者甲亢情況，防止甲狀腺危象發(fā)生，必要時(shí)及時(shí)干預(yù)或搶救。治療期間均不得服用其他與甲亢治療相關(guān)藥物。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分。采用癥狀分級量化表對2 組治療前后主癥（包括頭暈、心悸、煩躁、手指震顫）、次癥（多汗、失眠、乏力）進(jìn)行評估，按照癥狀的無、輕、中、重程度分別計(jì)0、2、4、6 分，將每項(xiàng)得分相加即為中醫(yī)證候積分[8]。②甲狀腺功能指標(biāo)。在清晨采集患者空腹靜脈血5 mL，以離心半徑15 cm，2 000 r/min 條件離心10 min，取上清液，應(yīng)用Ci162000 全自動(dòng)生化免疫分析儀檢測2 組治療前后血清TSH、血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）水平。③生活質(zhì)量。應(yīng)用簡明健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）量表[9]評價(jià)2 組治療前后生活質(zhì)量，評價(jià)內(nèi)容包含情感功能、軀體功能、社會功能、角色功能等4 個(gè)維度，每個(gè)維度0～100 分，評分越高表明患者生活質(zhì)量越高。④不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)2 組皮疹、嘔吐、腹瀉、頭痛、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS26.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療2 個(gè)月后，參照文獻(xiàn)[8]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀基本消失，中醫(yī)證候積分減少率≥95%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀顯著改善，70%≤中醫(yī)證候積分減少率＜95%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本正常；有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，30%≤中醫(yī)證候積分減少率＜70%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本正常；無效：上述各指標(biāo)均無改善或加重，中醫(yī)證候積分減少率＜30%。中醫(yī)證候積分減少率=（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分×100%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為95.00%，高于對照組83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、甲狀腺功能指標(biāo)比較見表2。治療前，2 組中醫(yī)證候積分及血清TSH、FT3、FT4 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組中醫(yī)證候積分及血清FT3、FT4 水平均較治療前降低（P＜0.05），TSH 水平升高（P＜0.05），且觀察組治療后中醫(yī)證候積分及血清FT3、FT4 水平均低于對照組（P＜0.05），但2 組治療后TSH 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、甲狀腺功能指標(biāo)比較（±s）

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、甲狀腺功能指標(biāo)比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后生活質(zhì)量比較見表3。治療前，2 組SF-36 量表各維度評分和總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組SF-36 量表各維度評分和總分均較治療前升高（P＜0.05），觀察組SF-36量表各維度評分和總分均高于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后生活質(zhì)量比較（±s）分

表3 2 組治療前后生活質(zhì)量比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表4。治療后，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率11.67%，2 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較例（%）

5 討論

甲亢主要由于T4 長期、持續(xù)作用于神經(jīng)、心血管，導(dǎo)致機(jī)體興奮性增高、代謝亢進(jìn)等表現(xiàn)的一系列臨床綜合征[10]。中醫(yī)認(rèn)為，情志內(nèi)傷是甲亢的重要病因，患者肝火亢盛、肝氣郁結(jié)、氣血不暢而化火，火盛血燥結(jié)癭于頸前；另外，肝火旺還可傷及心陰，造成心悸失眠，治療以疏肝解郁、清肝瀉火為主。梔子清肝湯出自《外科正宗》，主治少陽經(jīng)虛弱、肝火風(fēng)熱上攻等疾病，有疏肝理氣、涼血清熱、瀉火消腫之功效。方中柴胡、焦梔子疏肝解郁、瀉火除煩，牛蒡子疏風(fēng)散熱，生白芍平抑肝陽，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血和營，牡丹皮清熱涼血，茯苓健脾寧心。上述諸藥聯(lián)合，共奏疏肝解郁、清肝瀉火之功效。本研究中，觀察組總有效率高于對照組，中醫(yī)證候積分低于對照組，提示梔子清肝湯加減方聯(lián)合甲巰咪唑治療甲亢療效顯著，能有效緩解患者中醫(yī)癥狀。

三碘甲腺原氨酸（T3）、T4 經(jīng)甲狀腺過氧化物酶催化，在甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞中合成，當(dāng)釋放入血之后，多數(shù)T3、T4 與血清中的甲狀腺素結(jié)合球蛋白結(jié)合，一部分T3、T4 處于游離狀態(tài)，也就是FT3、FT4，當(dāng)體內(nèi)FT3、FT4 長期處于高水平，可持續(xù)激活親和受體，使機(jī)體處于高度亢奮狀態(tài)，誘發(fā)一系列臨床綜合征。治療2 個(gè)月后，與對照組比較，觀察組FT3、FT4 水平均降低，提示梔子清肝湯加減方聯(lián)合甲巰咪唑能顯著抑制甲狀腺高度興奮狀態(tài)，降低垂體-甲狀腺軸激活，使甲狀腺激素合成減少。研究發(fā)現(xiàn)甲巰咪唑能夠通過抑制甲狀腺過氧化物酶活性，阻礙酪氨酸偶聯(lián)和碘化物氧化，繼而降低T3、T4 合成速度及FT3、FT4 水平[11]。現(xiàn)代藥理學(xué)證明，梔子有消腫、保肝利膽等藥理活性[10]；白芍、牡丹皮有抗炎和保肝作用[12-13]；夏枯草能夠調(diào)節(jié)甲狀腺功能[14]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組SF-36 量表各維度評分和總分均較對照組升高，說明梔子清肝湯加減方聯(lián)合甲巰咪唑治療能改善患者長期生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明聯(lián)用梔子清肝湯加減方治療不會增加西藥的不良反應(yīng)，安全性較高。

綜上所述，梔子清肝湯加減方聯(lián)合甲巰咪唑治療甲亢療效顯著，能夠降低患者FT3、FT4 水平，改善甲狀腺功能，提高生活質(zhì)量。