孕前BMI和孕期體重增長對(duì)妊娠期糖尿病患者妊娠結(jié)局的影響

張燕 張廣意 馬嬪 徐麗莉 米光麗

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,寧夏 銀川 750000;2.北京大學(xué)第一醫(yī)院寧夏婦女兒童醫(yī)院,寧夏 銀川 750000;3.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院,寧夏 銀川 750000)

孕前BMI和孕期體重增長是預(yù)測(cè)圍產(chǎn)期孕婦和胎兒健康成長的重要指標(biāo)[1]。一項(xiàng)調(diào)查[2]顯示,我國西北地區(qū)孕婦孕前超重肥胖發(fā)生率達(dá)30.44%;孕期體重增長過度的婦女占48.7%[3]。研究[4]表明,孕前超重肥胖和孕期體重增長過度易導(dǎo)致妊娠期高血壓、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)、巨大兒等不良妊娠結(jié)局。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常,是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一[5],我國發(fā)生率達(dá)14.8%[6]。與正常育齡期女性相比,孕前超重肥胖和孕期體重增長過度的GDM患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。目前,關(guān)于孕前超重肥胖和孕期體重增長過度與GDM患者妊娠結(jié)局的研究較多,但既往研究[8-10]多參照2009年美國醫(yī)學(xué)研究所(institute of medicine,IOM)推薦的孕期體重增長值進(jìn)行分組,采用中國孕期體重增長推薦值進(jìn)行分組較為罕見。因此,本研究基于中國孕期體重增長分類標(biāo)準(zhǔn),分析孕前BMI和孕期體重增長對(duì)GDM患者妊娠結(jié)局的影響,為GDM患者進(jìn)行合理的孕前及孕期體重管理提供參考,以降低不良妊娠結(jié)局,促進(jìn)母嬰健康。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過醫(yī)院電子病例信息系統(tǒng),回顧性收集2020年1月-2021年12月在北京大學(xué)第一醫(yī)院寧夏婦女兒童醫(yī)院住院分娩的752例GDM孕婦的病例資料,其中包括年齡、孕前體重、孕周、孕次、產(chǎn)次、新生兒出生情況、妊娠結(jié)局(胎膜早破、剖宮產(chǎn)術(shù)分娩、早產(chǎn)、妊娠期高血壓、子癇前期)等。(1)診斷標(biāo)準(zhǔn):GDM診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》標(biāo)準(zhǔn)[11],妊娠婦女于24～28周行75 g 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test,OGTT),空腹、口服葡萄糖后1 h和2 h的血糖閾值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L和8.5 mmol/L,任何一個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。(2)納入標(biāo)準(zhǔn):確診GDM;病例資料完整、孕前無其他疾病(糖尿病等);單胎妊娠。(3)排除標(biāo)準(zhǔn):因其他原因流產(chǎn)者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(審批號(hào):KJ-LL-2022-29)。

1.2方法

1.2.1孕前BMI及孕期體重增長分組方法 (1)參照《中國婦女妊娠期體重監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)》(T/CNSS-009-2021)[12],將孕前BMI分為3類體重狀態(tài):低體重組(BMI<18.5)、正常體重組(BMI為18.5～24.0)及超重肥胖組(BMI≥24.0)。(2)孕期體重增長=分娩前體重-孕前體重,根據(jù)所對(duì)應(yīng)的孕前BMI進(jìn)行分類,將孕期總增長范圍分為3類:孕期體重增長不足組為孕期體重總增長值低于推薦范圍下限;孕期體重增長適宜組為孕期體重總增長值在推薦范圍內(nèi);孕期體重增長過度組為孕期體重總增長值高于推薦范圍上限,見表1。

表1 孕前BMI分類及相對(duì)應(yīng)孕期體重總增長值范圍

1.2.2收集相關(guān)結(jié)局指標(biāo) (1)妊娠期高血壓:妊娠20周后首次出現(xiàn)血壓升高,收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg,于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常;尿蛋白檢測(cè)陰性[13]。(2)子癇前期:妊娠20周后首次出現(xiàn)血壓升高,收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg,且伴有下列任一項(xiàng),即24 h尿蛋白≥0.3 g,或尿蛋白/肌酐比值≥ 0.3,或無法進(jìn)行尿蛋白定量時(shí)隨機(jī)尿蛋白≥(+);無蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統(tǒng)受累,即心、肺、肝、腎等重要器官,或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變,胎盤、胎兒受到累及等[13]。(3)巨大兒:新生兒出生體重≥4 000 g[14]。(4)早產(chǎn):分娩孕周<37周。(5)胎膜早破:胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂[15]。(6)妊娠合并貧血:采用WHO推薦的妊娠期血紅蛋白濃度<110 g/L為貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]。(7)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩、妊娠合并肥胖、新生兒呼吸窘迫綜合征均參照豐有吉主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》(第7版)[17]。

2 結(jié)果

2.1孕前BMI與GDM患者臨床特征及妊娠結(jié)局情況比較 見表2。

表2 孕前BMI與GDM患者臨床特征及妊娠結(jié)局情況比較

2.2校正混雜因素前后各體重組的妊娠結(jié)局與孕前正常體重組的比較 見表3。

表3 校正混雜因素前后各體重組的妊娠結(jié)局與孕前正常體重組的比較

2.3孕期體重增長與GDM患者臨床特征及妊娠結(jié)局情況比較 見表4。

表4 孕期體重增長與GDM患者臨床特征及妊娠結(jié)局情況比較

2.4校正混雜因素前后各孕期增重組的妊娠結(jié)局與孕期增重適宜組的比較 見表5。

表5 校正混雜因素前后各孕期增重組的妊娠結(jié)局與孕期增重適宜組的比較

3 討論

孕前BMI和孕期體重增長作為妊娠結(jié)局的影響因素,其過高和過低均會(huì)導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[18]。大部分學(xué)者研究孕前BMI和孕期體重增長與妊娠結(jié)局的關(guān)系多參照2009年美國IOM推薦的孕期增重標(biāo)準(zhǔn),研究[19]證實(shí),此標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上適用于我國孕婦,但I(xiàn)OM的孕期增重標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)美國人群設(shè)定,中國和美國人群在身高、孕前體重、膳食模式以及妊娠并發(fā)癥等方面存在差異,美國制訂的超重肥胖和增長總范圍的臨界值均高于我國的BMI及增重標(biāo)準(zhǔn),從而使孕前BMI及孕期體重增長分組產(chǎn)生偏倚?；趪鴥?nèi)外孕期增重分組的差異,本研究以我國孕期增重為標(biāo)準(zhǔn),針對(duì)孕前BMI和孕期體重增長的GDM患者妊娠結(jié)局進(jìn)行分析,并校正常見的混雜因素,結(jié)果表明孕前超重肥胖會(huì)導(dǎo)致妊娠期高血壓、子癇前期、剖宮產(chǎn)、妊娠合并貧血、妊娠合并肥胖不良妊娠結(jié)局的發(fā)生,孕期體重增長會(huì)導(dǎo)致巨大兒、妊娠合并肥胖的發(fā)生。

3.1孕前BMI對(duì)GDM患者不良妊娠結(jié)局的影響 孕前BMI被認(rèn)為是不良妊娠結(jié)局的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[20]。本研究發(fā)現(xiàn)孕前超重肥胖組發(fā)生妊娠期高血壓、子癇前期分別是孕前正常體重組孕婦的2.715和4.727倍,這與國外研究[21]結(jié)果一致。分析其可能的原因是孕前超重肥胖者常伴有游離脂肪酸/蛋白酶物質(zhì)、血漿三酰甘油增高及腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)被激活,引起血壓升高和子癇前期[22]。本研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率是46.01%(346例),低于四川省剖宮產(chǎn)的發(fā)生率[23]。孕前超重肥胖組發(fā)生剖宮產(chǎn)是孕前正常體重組的1.469倍,這與趙胡英等[24]研究結(jié)果一致,其可能的原因是超重肥胖孕婦的盆腔利用空間縮小,腹肌力量差,收縮乏力,且盆腔堆積過多脂肪導(dǎo)致胎頭下降延緩甚至阻滯,產(chǎn)程延長,剖宮產(chǎn)的概率進(jìn)而增高。此外,孕前超重肥胖組發(fā)生妊娠合并貧血、肥胖分別是孕前正常體重組的1.606和13.182倍,提示妊娠期合并貧血與孕前BMI有一定的關(guān)系,但是肥胖的孕婦,其鐵缺乏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均高于孕前體重正常的孕婦,這與既往研究[25]結(jié)論一致。分析原因:一方面可能與寧夏大部分孕婦喜食高脂、油炸面食,易導(dǎo)致肥胖,繼而誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生炎癥因子,引起鐵過度表達(dá),抑制轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的功能,影響鐵的吸收,造成貧血有關(guān)[26];另一方面與中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂孕期增重標(biāo)準(zhǔn)時(shí)將妊娠期合并貧血作為妊娠結(jié)局指標(biāo)納入其中有關(guān)。然而,國內(nèi)學(xué)者[27]研究顯示,孕前超重肥胖的孕婦,其妊娠期合并貧血的患病率較孕前體重正常的人群低?？梢?針對(duì)妊娠期合并貧血的發(fā)生率與孕前BMI并沒有明確的關(guān)系,分析原因可能與孕婦所處地區(qū)的文化、習(xí)俗、地理位置、物資獲取便捷性等諸多因素不盡相同有關(guān),從而導(dǎo)致膳食習(xí)慣具有差異性。因此,孕前BMI作為可控因素,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)采取運(yùn)動(dòng)及飲食干預(yù),同時(shí)建議超重肥胖的育齡期婦女在孕前科學(xué)減重和補(bǔ)充鐵劑,改善孕期膳食習(xí)慣,合理營養(yǎng)和適度運(yùn)動(dòng),加強(qiáng)孕前體重管理。

3.2孕期體重增長對(duì)GDM患者不良妊娠結(jié)局的影響 孕期體重增長是影響胎兒生長發(fā)育的一個(gè)重要因素,孕期體重增長過度或不足往往導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育異常[28]。本研究發(fā)現(xiàn),孕期體重增長過度組發(fā)生妊娠合并肥胖、巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(P<0.05),這與國內(nèi)學(xué)者[29]研究結(jié)果一致,分析其原因可能是孕期體重增長本質(zhì)上反映的是母體孕期營養(yǎng)狀態(tài),而孕期體重增長過度的孕婦,其胎兒處于高營養(yǎng)環(huán)境,胎兒皮下脂肪增多,導(dǎo)致了巨大兒的發(fā)生。此外,GDM本身屬于糖代謝紊亂性疾病,會(huì)影響胎兒的生長發(fā)育。在GDM胎兒中脂肪經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)更加容易,易發(fā)生胎兒體內(nèi)的脂肪沉積[30]。因此,建議醫(yī)護(hù)工作者不僅要指導(dǎo)孕婦孕期合理膳食,每日監(jiān)測(cè)體重,還要指導(dǎo)孕婦適量運(yùn)動(dòng),合理控制體重增長范圍。

綜上所述,孕前超重肥胖及孕期體重增長過度均易導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生,同時(shí),也進(jìn)一步說明中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂的孕期增重標(biāo)準(zhǔn)更符合我國人群。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)GDM患者制訂個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)方案,將孕前和孕期體重控制在合理的范圍內(nèi),以改善妊娠結(jié)局。