婦科惡性腫瘤術(shù)后肢體淋巴水腫風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

葉偉娟 呂清媛 甘雅麗 鄭聰霞 張麗香 鄭穎 王慧麗 程曉燕

(麗水市婦幼保健院,浙江 麗水 323000)

婦科惡性腫瘤是危害女性健康的主要危險因素,相關(guān)流行病學(xué)研究[1-2]顯示,卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌是我國女性發(fā)病率最高的3種婦科惡性腫瘤,且隨著近年來,人們生活壓力的增加及生活習(xí)慣的變化,腫瘤的發(fā)病率開始逐年上升并呈年輕化趨勢。目前,臨床中對婦科惡性腫瘤以手術(shù)治療為主要方式,其能明顯改善患者的生存率,但術(shù)后常常伴有并發(fā)癥下肢淋巴水腫,其是一種由于淋巴回流障礙,導(dǎo)致淋巴液在軟組織中不正常聚集,進(jìn)而出現(xiàn)水腫[3]。臨床目前鮮有能治療淋巴水腫的有效手段,一旦發(fā)生淋巴水腫,則難以逆轉(zhuǎn),對患者的生活質(zhì)量具有嚴(yán)重影響[4]。因此,本研究通過回顧性分析既往于本院手術(shù)治療的婦科惡性腫瘤患者的相關(guān)資料,隨訪觀察患者術(shù)后6個月內(nèi)的下肢淋巴水腫的發(fā)生情況,通過單因素及多因素logistic回歸分析影響患者術(shù)后發(fā)生下肢淋巴水腫的相關(guān)因素,以此構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型并驗(yàn)證,旨在為早期預(yù)防下肢淋巴水腫的發(fā)生提供參考依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月-2021年7月于本院行手術(shù)治療的婦科惡性腫瘤患者,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均于本院行手術(shù)治療,并經(jīng)病理學(xué)檢查確診為婦科惡性腫瘤。(2)年齡≥18歲。(3)患者臨床資料完整。(4)術(shù)前無下肢淋巴水腫。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)隨訪期間,出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者。(2)確診時腫瘤已經(jīng)轉(zhuǎn)移者。(3)既往有下肢外傷、手術(shù)史。(4)由原發(fā)性淋巴系統(tǒng)疾病等引起的肢體淋巴水腫。(5)患有靜脈血栓性、心源性、腎源性、營養(yǎng)不良性下肢水腫者。共納入324例患者,其中年齡為30～74歲,平均年齡(52.46±7.24)歲;平均BMI為(21.39±2.81);其中,宮頸癌163例,卵巢癌81例,子宮內(nèi)膜癌73例,外陰癌7例;手術(shù)方式:腹腔鏡手術(shù)252例,開腹手術(shù)72例。另選取2021年8月-2022年3月期間于本院行行手術(shù)治療的108例婦科惡性腫瘤患者作為外部驗(yàn)證,納入與排除標(biāo)準(zhǔn)同上。本研究已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核與批準(zhǔn)(審批號:2020016),本研究為回顧性研究,未對患者治療做任何干預(yù)措施。

1.2方法

1.2.1一般資料收集 基于文獻(xiàn)回顧和通過預(yù)調(diào)查編制婦科惡性腫瘤患者一般資料調(diào)查表,用于收集患者的一般資料,內(nèi)容包括年齡、BMI、腫瘤類型(宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、外陰癌)、手術(shù)方式(腹腔鏡、開腹)、腫瘤分化程度、FIGO分期、術(shù)后放療情況、術(shù)后化療情況、淋巴結(jié)清掃情況、術(shù)后引流時間、合并高血壓情況、合并糖尿病等相關(guān)指標(biāo)。

1.2.2淋巴水腫診斷 對患者術(shù)后進(jìn)行為期6個月的隨訪,通過電話、復(fù)診等方式對患者進(jìn)行主觀癥狀調(diào)查,以婦科腫瘤淋巴水腫調(diào)查問卷(gynecologic cancer lymphedema questionnaire,GCLQ)[5]進(jìn)行調(diào)查,評估患者的自感癥狀,包括沉重感、水腫(整體)、腫脹(局部)、感染、疼痛、麻木感及肢體功能這7個癥狀群,共20個條目,否為0分,是為1分,總分0～20分,該問卷信效度良好,Cronbach′s α系數(shù)為0.95,受試者工作特性曲線(ROC)的曲線下面積(AUC)為0.952,具有良好的靈敏度(92.86%)與特異度(83.33%),以問卷≥4分并結(jié)合患者既往病史診斷患者存在淋巴水腫。

2 結(jié)果

2.1患者的相關(guān)指標(biāo)情況 324例行手術(shù)治療的婦科惡性腫瘤患者中,有84例在術(shù)后6個月內(nèi)出現(xiàn)下肢淋巴水腫(設(shè)為水腫組),另240例患者則未發(fā)生下肢淋巴水腫(設(shè)為無水腫組),下肢淋巴水腫發(fā)生率為25.93%。單因素分析結(jié)果顯示,2組患者在年齡、FIGO分期、術(shù)后放療、淋巴結(jié)清掃、術(shù)后引流時間、合并高血壓、合并糖尿病情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)),見表1。

表1 無水腫組與水腫組患者的相關(guān)指標(biāo)分析(例)

2.2影響患者發(fā)生下肢淋巴水腫的多因素分析 將上述的單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)變量代入多因素logistic回歸分析中,對因素變量進(jìn)行賦值,見表2(掃后文二維碼獲取)。分析結(jié)果顯示,年齡、FIGO分期、術(shù)后放療、淋巴結(jié)清掃、術(shù)后引流時間、合并高血壓、合并糖尿病均為影響婦科惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生下肢淋巴水腫的獨(dú)立危險因素(P<0.05),見表3。

表3 淋巴水腫多因素logistics回歸分析表

2.3構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型并檢驗(yàn)預(yù)測效能 構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型:Logit(P)=-4.440+0.918×(年齡>60歲)+2.010×(FIGO分期Ⅳ期)+0.820×(術(shù)后放療)+1.260×(淋巴結(jié)清掃)+0.620×(術(shù)后引流時間)+1.194×(合并高血壓)+0.998×(合并糖尿病);通過ROC曲線分析預(yù)測模型的區(qū)分度,構(gòu)建的預(yù)測模型的AUC為 0.798(95%CI:0.748～0.848),截點(diǎn)值為4.296,靈敏度為81.7%,特異度為 63.2%,見圖1,掃二維碼獲取表2和圖1。經(jīng) Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示:χ2=12.354,P=0.136,提示該模型預(yù)測患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率與實(shí)際概率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,擬合度較好,預(yù)測價值高。

2.4風(fēng)險預(yù)測模型的外部驗(yàn)證 將驗(yàn)證組患者(n=108)各因素代入風(fēng)險預(yù)測模型進(jìn)行外部驗(yàn)證,根據(jù)預(yù)測模型的截斷值,即Logit(P)≥4.296時,可認(rèn)為患者術(shù)后發(fā)生下肢淋巴水腫。驗(yàn)證組實(shí)際發(fā)生下肢淋巴水腫共27例,下肢淋巴水腫發(fā)生率25.0%。預(yù)測模型判斷患者發(fā)生淋巴水腫 33例,敏感性81.5%(22/27),特異性86.4%(70/81),陽性預(yù)測值66.7%(22/33),陰性預(yù)測值93.3%(70/75),總準(zhǔn)確率85.2%(92/108)。

3 討論

3.1構(gòu)建婦科惡性腫瘤術(shù)后肢體淋巴水腫風(fēng)險預(yù)測模型的臨床意義 下肢淋巴水腫是婦科惡性腫瘤術(shù)后的常見并發(fā)癥,通常認(rèn)為是手術(shù)對淋巴管網(wǎng)的完整性造成了破壞,造成淋巴液回流受阻,組織間的蛋白質(zhì)含量隨之增高,導(dǎo)致膠體滲透壓失衡,組織中液體增多,最終造成淋巴水腫[6-7]。既往研究[8-10]顯示,子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌及卵巢癌手術(shù)后出現(xiàn)淋巴水腫的發(fā)生率分別為16.00%、15.13%和27.00%,婦科惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生下肢淋巴水腫的總發(fā)病率約為2.9%～59.0%。本研究采用GCLQ量表由患者自行對早期淋巴水腫相關(guān)癥狀進(jìn)行評估,并結(jié)合臨床既往病歷判斷,與客觀指標(biāo)相比更能及時在隨訪中發(fā)現(xiàn)患者是否出現(xiàn)下肢淋巴水腫,本研究中婦科惡性腫瘤患者術(shù)后出現(xiàn)下肢淋巴水腫的發(fā)病率為25.93%,與既往研究[11]結(jié)果較為相似。此外,在本研究隨訪過程中發(fā)現(xiàn),患者多以輕、中度水腫為主,常表現(xiàn)出患肢紅腫、灼熱、疼痛等癥狀,且還伴有明顯的主觀不適感及關(guān)節(jié)運(yùn)動受限感,已對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。而目前,國內(nèi)外關(guān)于婦科惡性腫瘤術(shù)后,發(fā)生下肢淋巴水腫的相關(guān)文獻(xiàn)研究較少,對影響其發(fā)生的相關(guān)獨(dú)立危險因素的統(tǒng)一共識更為鮮見。因此,分析影響患者術(shù)后發(fā)生下肢淋巴水腫的相關(guān)因素,并構(gòu)建相關(guān)風(fēng)險預(yù)測模型具有其臨床意義。

3.2肢體淋巴水腫高風(fēng)險因素分析 本研究顯示,年齡、FIGO分期、術(shù)后放療、淋巴結(jié)清掃、術(shù)后引流時間、合并高血壓、合并糖尿病均為影響婦科惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生下肢淋巴水腫的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。

3.2.1年齡 年齡越大,患者術(shù)后發(fā)生下肢淋巴水腫概率越大,其原因可能與隨著年齡增長,患者的各項(xiàng)身體機(jī)能下降,淋巴代償功能同樣衰退,經(jīng)手術(shù)后部分淋巴管被破壞,更易出現(xiàn)淋巴水腫[12]。馬小開等[13]在乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生淋巴水腫的因素分析研究中認(rèn)為女性患者因其年齡增長的同時,BMI亦隨之增高,是在二者共同作用下影響并提高了淋巴水腫的發(fā)生率。但在本研究中,BMI與淋巴水腫發(fā)生無明顯相關(guān),可能是雙方試驗(yàn)均采取單中心研究導(dǎo)致了研究結(jié)果差異性。

3.2.2FIGO分期 FIGO分期是國際婦產(chǎn)科學(xué)聯(lián)合會對婦科腫瘤的分期標(biāo)準(zhǔn),本研究中患者分期越高,發(fā)生淋巴水腫的概率越大,其原因可能與分期更高者,其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高,對淋巴循環(huán)影響更大,水腫發(fā)生風(fēng)險更高[14]。同時,本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后放療的患者術(shù)后發(fā)生下肢淋巴水腫的風(fēng)險是未做放療患者的2.270倍,其原因可能與放療影響患者手術(shù)損傷后淋巴管的愈合,且造成盆腔淋巴管萎縮、阻塞,導(dǎo)致患者術(shù)后下肢淋巴水腫風(fēng)險升高[15]。一項(xiàng)meta研究[16]認(rèn)為,宮頸癌化療患者以Ⅱ期患者居多,淋巴循環(huán)因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被阻礙,同樣下肢淋巴水腫風(fēng)險隨Ⅱ～Ⅳ期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的提高而增加,與本研究結(jié)果基本一致。

3.2.3淋巴結(jié)清掃 淋巴結(jié)清掃者術(shù)后出現(xiàn)下肢淋巴水腫風(fēng)險更高,這可能是由于淋巴結(jié)清掃損害到了淋巴結(jié)及淋巴管,且清掃范圍越大淋巴受損程度越深,淋巴回流障礙情況越嚴(yán)重,發(fā)生淋巴水腫概率更大[17]。王曉蘇等[18]在有關(guān)宮頸癌術(shù)后出現(xiàn)下肢淋巴水腫的研究中,認(rèn)為年齡、術(shù)后放化療、淋巴結(jié)清掃數(shù)目均為影響患者發(fā)生淋巴水腫的獨(dú)立危險因素。

3.2.4術(shù)后引流時間 術(shù)后引流時間過長,對患者局部組織的壓迫更為嚴(yán)重,所產(chǎn)生的損傷更為嚴(yán)重,淋巴回流情況更差,導(dǎo)致淋巴水腫發(fā)生率上升。在對術(shù)后引流方式的研究[19-20]中發(fā)現(xiàn),通過開通淋巴通路、舒緩瘢痕等方式,可促進(jìn)淋巴液吸收與代謝、提高引流效率、縮短引流時間,從而能有效降低術(shù)后淋巴水腫的風(fēng)險。

3.2.5合并高血壓與糖尿病 高血壓、糖尿病患者發(fā)生下肢淋巴水腫風(fēng)險更高,其原因可能與高血壓、糖尿病患者易出現(xiàn)水鈉潴留,造成血管內(nèi)液增加,導(dǎo)致組織間液增多,最終誘發(fā)水腫[21]。有研究[22-23]認(rèn)為,高血壓與糖尿病對淋巴水腫發(fā)生具有一定相關(guān)性,這與本研究結(jié)果較為相似。

3.3本研究構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型的預(yù)測效能評估 本研究以上述獨(dú)立影響因素構(gòu)建預(yù)測模型,經(jīng)ROC檢驗(yàn)其AUC為0.798(95%CI:0.748～0.848),靈敏度為81.7%,特異度為 63.2%,并經(jīng) Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)其擬合度較為良好,且經(jīng)外部驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)區(qū)分度效能仍良好,提示其對臨床預(yù)測婦科惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生下肢淋巴水腫具有一定參考價值。

綜上所述,年齡、FIGO分期、術(shù)后放療、淋巴結(jié)清掃、術(shù)后引流時間、合并高血壓、合并糖尿病均為影響婦科惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生下肢淋巴水腫的獨(dú)立危險因素,以此構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型具有一定的預(yù)測效能。但本研究亦具有不足之處,如本研究為單中心研究,研究結(jié)果具有一定局限性;同時,納入樣本量較少,可能存在一定偏倚性,有待進(jìn)一步研究完善。