中醫(yī)經(jīng)典理論引入類風濕關節(jié)炎教學路徑的思考

王 露 郝海燕

（河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科，河南 鄭州 450000）

中醫(yī)經(jīng)典理論是中醫(yī)臨床的基礎，對提高中醫(yī)水平有著至關重要的作用。中醫(yī)流傳至今的四大經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《神農(nóng)本草經(jīng)》，至今仍是中醫(yī)指導臨床的基礎，代表著中醫(yī)學術的傳承。中醫(yī)經(jīng)典的學習是中醫(yī)可持續(xù)發(fā)展的重中之重，承載了中醫(yī)的未來。學經(jīng)典、做臨床是中醫(yī)成才發(fā)展的必然規(guī)律。然而，目前關于中醫(yī)經(jīng)典的教學缺乏理論與臨床的有效銜接，導致學生在臨床中的應用較困難。

類風濕關節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）是風濕免疫疾病中最常見的病種之一，是一種常累及多個外周關節(jié)的慢性自身免疫性疾病，特征為炎癥細胞浸潤關節(jié)，滑膜細胞及破骨細胞增殖，導致滑膜腫脹、骨及軟骨破壞、關節(jié)功能的損傷及關節(jié)畸形樣改變［1］。RA 歸屬于中醫(yī)學的“痹證”范疇，由風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體、閉阻經(jīng)絡，使氣血運行不暢，導致肌肉、筋骨、關節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關節(jié)腫大灼熱等主要臨床表現(xiàn)的病證。筆者所在的河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科教學團隊針對臨床實習生的中醫(yī)經(jīng)典基礎知識薄弱、認為學習過程枯燥乏味的情況，嘗試將高效實用、易于上手的中醫(yī)經(jīng)典分析課引入RA 的臨床教學中，得到了廣大臨床實習生、研究生的積極響應。本文將進一步探討中醫(yī)經(jīng)典在臨床教學的應用現(xiàn)狀，并將具體教學經(jīng)驗總結(jié)如下，以期為中醫(yī)經(jīng)典在臨床的應用提供經(jīng)驗。

1 中醫(yī)經(jīng)典在臨床教學中的應用現(xiàn)狀

1.1 中醫(yī)經(jīng)典網(wǎng)絡平臺的建立多媒體教學的發(fā)展與應用將傳統(tǒng)的課堂教學引入了一個全新的境界［2］。就教學手段與方法而言，中醫(yī)經(jīng)典課程仍以口授板書的傳統(tǒng)教學方法為主，間或輔以幻燈等手段；但是時間自由，可以自主安排時間、地點和學習的內(nèi)容，并以課間的疑難病例探討、課后的視頻復習，來彌補課后輔導的不足，極大延展了知識，提高了教師與學生之間的互動性，同時增加了學生學習的主動性和積極性，也增加了學生的選擇性。多媒體教學的實施，勢必進一步提高經(jīng)典課程的教學質(zhì)量。中醫(yī)經(jīng)典博大精深，使課程具有更大的選擇性是中醫(yī)教育者努力的目標。

1.2 中醫(yī)經(jīng)典線下模式的現(xiàn)狀在中醫(yī)發(fā)展的進程中，每個中醫(yī)學者都須熟練背誦、充分理解原文，并以臨床實踐為基礎進行學習。在這個過程中，難免出現(xiàn)感覺過程枯燥、難以理解原文等現(xiàn)象，因此設立中醫(yī)經(jīng)典等級考試，在科研中加大對經(jīng)典的運用，重視對經(jīng)典的傳承，以及對醫(yī)家經(jīng)驗的總結(jié)與探討。王慶其教授認為將“經(jīng)典”與“臨床”結(jié)合，將經(jīng)典查房成果運用于臨床教學，鼓勵學生主動學習，使學生熟諳經(jīng)典并與運用相結(jié)合，可培養(yǎng)出優(yōu)秀的實用型中醫(yī)人才，為中醫(yī)科學發(fā)展增添動力［3］。張珍玉先生的“讀經(jīng)典，做臨床”，主張中醫(yī)理論應從經(jīng)典入手，要“學以致用”將經(jīng)典理論用于臨床，從實踐中找到答案。因此在當下的教學環(huán)境中，要加強對經(jīng)典知識的重視［4］。案例教學法［5］能通過師生及學生之間的雙向互動、多項互動，提高學生的學習興趣和臨證思維，使學生充分體驗中醫(yī)理論的科學性和實用性，并采用情境教學法和多樣化的授課形式讓學生相互交流與探討，加深印象。

1.3 中醫(yī)經(jīng)典在各個科室的應用中醫(yī)人才的培養(yǎng)離不開經(jīng)典理論的學習，中醫(yī)臨床思維的形成過程汲取了中醫(yī)經(jīng)典著作的內(nèi)容，形成了現(xiàn)代標準化的理論方劑。林培政等［6］在《金匱要略》學科鉆研多年，形成“從經(jīng)典回歸臨床，研醫(yī)療促教學”的標準化模式。李吉武等［7］認為中醫(yī)經(jīng)典與中醫(yī)內(nèi)科學聯(lián)系密切，如六經(jīng)辨證能有效指導糖尿病的論治。因此經(jīng)典在內(nèi)分泌臨床教學中占有很大的綱領作用，可以切實有效培養(yǎng)學生的中醫(yī)思維。陳赟等［8］認為中醫(yī)經(jīng)典彌補了中醫(yī)婦科臨床的不足，提出通過提高教師自身活用經(jīng)典的基本功，發(fā)揮教師課堂教學教授經(jīng)典理論的主動性，指導學生在臨床實踐中運用經(jīng)典理論，激發(fā)學生用經(jīng)典辨治疾病的自信力，推進信息技術與中醫(yī)婦科教育學深度融合?？追层懙龋?］采用多元教學模式加強醫(yī)學人才在中醫(yī)腫瘤經(jīng)典方面的培養(yǎng)，認為《傷寒雜病論》中的“同病異治”“異病同治”的思想可以指導腫瘤的治療，并采用新媒體平臺交流背誦經(jīng)典的心得與體會，使中醫(yī)經(jīng)典發(fā)揮重要價值。

2 中醫(yī)經(jīng)典理論與RA臨床教學的結(jié)合

2.1 臨床教學流程教學過程很多時候會脫離臨床，枯燥無味，學生因此往往會缺失學習中醫(yī)經(jīng)典的興趣。眾所周知，中醫(yī)內(nèi)科學是一門實踐性很強的經(jīng)驗學科，臨床實踐才是其根本，所以要把臨床教學過程設計成為一個技術流程。筆者認為在這個流程中，帶教老師不但使用帶教技術，而且還要加入教學技術的設計和落實，將臨床教學設計成一種分布式的技術流程。在中醫(yī)風濕科臨床教學中，將中醫(yī)經(jīng)典運用作為RA 的學習主線，將中醫(yī)經(jīng)典理論知識應用于臨床實踐，提高風濕免疫專業(yè)學生學習中醫(yī)經(jīng)典的興趣，將經(jīng)典學習與臨床實踐相結(jié)合，不斷培養(yǎng)自身的中醫(yī)臨床思維。

2.2 中醫(yī)經(jīng)典融入臨床教學調(diào)動學生學習興趣中醫(yī)經(jīng)典在理論內(nèi)容上具有基礎學科的特點，又在實踐運用上具有臨床學科的屬性，共同搭建起基礎和臨床兩學科之間的橋梁。臨床實踐是臨床實習生教學過程中的“主戰(zhàn)場”，課堂講授多采取多媒體與板書相結(jié)合的方式，但是知識的講授絕不能照本宣科，要根據(jù)講課內(nèi)容、章節(jié)特點搜集中醫(yī)經(jīng)典的相關素材，使教學知識點更加生動、形象、直接并易于接受，在將知識傳遞給學生的同時，調(diào)動學生的積極性，提升學生對相關知識的興趣。

2.2.1 追蹤溯源了解RA，需要先從痹證的病因說起。痹證的發(fā)生主要是由正氣不足，感受風、寒、濕、熱之邪所致?！端貑枴け哉摗吩唬骸八^痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也”。其中以風為主者，因風善行而數(shù)變，故疼痛游走不定，稱為行痹；以寒為主者，因寒凝氣滯，使氣血運行不暢，故疼痛劇烈，稱為痛痹；以濕為主者，因濕性黏滯重著，故使肌膚、關節(jié)麻木、重著，痛有定處，稱為著痹。行痹、痛痹、著痹發(fā)病特點鮮明，在臨床授課時可根據(jù)患者的特點進行分析，形成對比，提高實習生的學習效率。

2.2.2 分清主次《醫(yī)宗必讀·痹》對痹證的治療原則作了很好的概括，提出分清主次，除祛風、除濕、散寒外，行痹應參以補血，痛痹應參以補火，著痹應參以補脾益氣。對此，也可以帶領臨床實習生一起再品讀《醫(yī)學心悟》《類證治裁》中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)籍，這兩部醫(yī)籍也有采用這個基本原則治療痹證的內(nèi)容。

2.2.3 類證鑒別痹證應著重與痿證相鑒別，因二者的癥狀主要都在肢體、關節(jié)。痿證肢體關節(jié)一般不痛，痹證則均有疼痛，這是兩證臨床鑒別的要點?！度彘T事親·指風痹痿厥近世差玄說》指出：“夫四末之疾，動而或勁者為風，不仁或痛者為痹，弱而不用者為痿，逆而寒熱者為厥，此其狀未嘗同也。故其本源又復大異”，把風痹厥痿的證候作了鑒別，并對各自的主要特點做出闡述。通過對中醫(yī)經(jīng)典的針對性閱讀，學生對兩證的鑒別也會有清晰的認識。

2.2.4 辨證論治痹證是由感受風、寒、濕、熱所致，故祛風、散寒、除濕、清熱以及舒經(jīng)通絡為治療痹證的基本原則，后期應當適當配伍補益正氣之劑。對于風寒濕痹的治療，《醫(yī)學心悟·痹》說：“治行痹者，散風為主，而以除寒祛濕佐之，大抵參以補血之劑，所謂治風先治血，血行風自滅也。治痛痹者，散寒為主，而以疏風燥濕佐之，大抵參以補火之劑，所謂熱則流通，寒則凝塞，通則不痛，痛則不通也。治著痹者，燥濕為主，而以祛風散寒佐之，大抵參以補脾之劑，蓋土旺則能勝濕，而氣足自無頑麻也。通用蠲痹湯加減主之”，對風、寒、濕痹的治療，根據(jù)其感邪偏盛及病理特點，做了很好的概括。通過對此的學習和背誦，讓臨床實習生對痹證的治療有基本的思路。

2.2.5 用藥加減《證治匯補·痹癥》曾記載“濕勝加蒼術、南星，熱勝加黃柏，寒勝加獨活、肉桂，上體加桂枝、威靈仙，下體加牛膝、防己、萆薢、木通”。中醫(yī)經(jīng)典對痹證加減用藥有清晰的指導，臨床實習生可在此基礎上逐步完善自己的相關知識框架，做到有的放矢。

2.3 中醫(yī)經(jīng)典案例當代學者普遍認為基于病例的學習是一種提高診療水平的重要途徑［10］，中醫(yī)臨床醫(yī)案是臨證經(jīng)驗和學術思想的多方探索，是理論和實踐的產(chǎn)物［11］。創(chuàng)造提高學習效率的捷徑需要帶教老師積累大量的病例作為基礎。案例教學與中醫(yī)經(jīng)典結(jié)合，具有形象、鮮明、生動、易于掌握的特點。教學的RA 案例要有廣度、深度，對風濕科實習生有—定的啟發(fā)性和吸引力，有助于培養(yǎng)實習生對RA知識點的表達、分析、歸納、總結(jié)的臨床思維模式，深化實習生對中醫(yī)經(jīng)典的學習，使之樂于在實踐中檢驗對中醫(yī)內(nèi)科學的學習成果，并提高實習生理論聯(lián)系實際，解決臨床實際問題的能力。

2.3.1 建立RA中醫(yī)經(jīng)典案例庫建立類風濕關節(jié)炎的中醫(yī)經(jīng)典臨床案例庫，通過臨床鮮活的RA 個案生動地詮釋晦澀難懂的中醫(yī)經(jīng)典理論，使學生理解、深化、悟透中醫(yī)內(nèi)科學中痹證的章節(jié)內(nèi)容；指導臨床實習生從繁雜的癥狀中較熟練地掌握如何四診合參、辨證論治，增強其處理復雜病情、解決棘手問題的中醫(yī)辨證思維能力，從而拓寬治療思路；通過歷代醫(yī)家的診斷技巧、臨床處方遣藥等，深究中醫(yī)經(jīng)典中寶貴的辨證論治和知常達變的臨床思維模式。建立RA 中醫(yī)經(jīng)典課程臨床教學案例庫，形象地呈現(xiàn)出醫(yī)家臨證時在辨證論治、處方用藥的過程中使用的知識，進一步提高學生對RA 相關知識的領悟能力。此外，可根據(jù)需要不斷修訂、更新儲存在案例庫中的RA 的相關內(nèi)容，以期拓寬思路，使帶教老師在臨床教學、病案研讀時更加得心應手。

2.3.2 建立RA中醫(yī)經(jīng)典案例庫的方法以中醫(yī)經(jīng)典知識與臨床實踐結(jié)合為中心思想，建立RA 中醫(yī)臨床經(jīng)典案例庫。建設案例庫進程分為收集整理完整的RA 案例、篩選經(jīng)典案例、融入中醫(yī)經(jīng)典知識等階段。RA 中醫(yī)經(jīng)典案例庫在內(nèi)容形式上盡量選擇與中醫(yī)經(jīng)典契合度高的材料，包括痹證的課堂教學、中醫(yī)經(jīng)典實訓課、門診和住院經(jīng)典RA 病例的收集，突出資源庫的完整性。同時對采集來的原始資料包括患者照片、檢查單、檢驗單等進行歸納分類，最后將這些材料展示給臨床實習生。建立案例庫過程中，努力將臨床典型患者的照片、檢查單、檢驗單等材料匯總起來，制作成每次授課的PPT 課件。RA 中醫(yī)經(jīng)典案例庫利用現(xiàn)代教育普遍采用的教學方法，整合授課教材、融入PPT 課件，給傳統(tǒng)固有的教學模式帶來深刻的變化。網(wǎng)絡案例庫的構(gòu)建不受臨床實習生輪轉(zhuǎn)的限制，可以給每一批輪轉(zhuǎn)實習生循環(huán)使用，實現(xiàn)教育資源的重復利用。需要注意的是將臨床實踐應用到中醫(yī)經(jīng)典教育時，應該制定RA 中醫(yī)經(jīng)典教育評價體系，也應注重與傳統(tǒng)教學方法相結(jié)合。

3 總結(jié)與思考

中醫(yī)思維模式建立不足，對經(jīng)典課程重視不夠，導致臨床經(jīng)典學習嚴重缺失，中醫(yī)經(jīng)典教師臨床經(jīng)驗欠缺，因此應在各方面提高學生的經(jīng)典學習，增加經(jīng)典等級考試，利用多媒體、醫(yī)案輔助教學。丁鑫等［12］在中醫(yī)經(jīng)典教學實踐中發(fā)現(xiàn)，通過線上線下混合式教學實現(xiàn)形成性評價，有助于學生背誦和記憶，提高對基礎知識的掌握程度，學生的考試成績明顯提高。在把中醫(yī)經(jīng)典引入中醫(yī)RA 臨床教學過程中，線下設計好臨床教學流程，讓中醫(yī)經(jīng)典融入臨床教學，調(diào)動學習的興趣。對痹證的病因追蹤溯源；對治療分清主次，辨證論治；對診斷做好類證鑒別；根據(jù)證型做好用藥加減。線上建立RA 中醫(yī)經(jīng)典案例庫，充分利用案例庫的資源進行授課。把枯燥的RA 中醫(yī)經(jīng)典理論打造成臨床學習過程中容易接受的知識，使臨床實習生在快樂的學習過程中完成比較困難的背誦任務，同時養(yǎng)成積極主動的學習習慣。

總之，中醫(yī)經(jīng)典是中醫(yī)辨證之真諦，是古代圣賢認知實踐智慧的結(jié)晶，只有強化中醫(yī)經(jīng)典教學，加強理論與臨床的銜接，促進中醫(yī)經(jīng)典的臨床應用，才能培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的中醫(yī)臨床型人才，為中醫(yī)藥事業(yè)的傳承與發(fā)展奠定堅實的基礎，并將中醫(yī)發(fā)揚光大。