基于臨床實踐培養(yǎng)中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師創(chuàng)新思維的教學探索 *

孫晨冰 施 俊 許 玲 張微微 陳 潔 龔亞斌

（上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤一科，上海 200437）

2021 年兩會期間，習近平總書記要求做好中醫(yī)藥的“守正創(chuàng)新，傳承發(fā)展”；2020 年“全國科技工作者日”，習總書記在給科技工作者的回信中又多次強調(diào)“堅定創(chuàng)新自信”的理念；2019 年，習總書記對中醫(yī)藥工作作出重要指示：傳承精華守正創(chuàng)新。這對中醫(yī)教學，特別是中醫(yī)創(chuàng)新思維的培養(yǎng)教育提出了更高、更新、更精準的要求。住院醫(yī)師規(guī)范化規(guī)培（以下簡稱“規(guī)培”）自2014 年實施以來，逐漸確立了“為各級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學理論知識和臨床診療技能，能獨立診治常見病、多發(fā)病的合格醫(yī)師”［1］的目標，從這一目標中不難看出，其中并未涉及與創(chuàng)新相關(guān)的內(nèi)容，在考核要求上，強調(diào)了臨床相關(guān)的各類能力，也并未涉及中醫(yī)創(chuàng)新方面。近年來，部分醫(yī)學院校已經(jīng)嘗試從制度、課程、競賽等多方面加強醫(yī)學生的創(chuàng)新教育與創(chuàng)業(yè)培養(yǎng)［2］，隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的開展，如何將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與創(chuàng)新教學有機結(jié)合，并在中醫(yī)臨床實踐過程中激發(fā)學生的創(chuàng)新思維，是一個新的挑戰(zhàn)。

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中醫(yī)創(chuàng)新教學的瓶頸

既往有不少關(guān)于醫(yī)學院校創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)現(xiàn)狀的研究，對于其難點困境的分析，大多考慮因?qū)W生學業(yè)負擔過重、通識教育邊緣化以及長期固有的按部就班思維所致［3，4］。這些困難在中醫(yī)規(guī)培中依然存在，甚至更為嚴重。

1.1 中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師考核負擔重學業(yè)壓力大隨著規(guī)培政策的不斷完善，對于考核形式、考核要求、考核時間等有了非常明確和詳實的規(guī)定，規(guī)培醫(yī)師需要在第1 年通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、公共科目及傳染病考試；第2 年完成模塊一考核；第3 年完成出站考核。如果是與專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)并軌的“四證合一”的規(guī)培醫(yī)師，還需要面臨第1 年、第2 年碩士研究生階段的各類專業(yè)課程考核，第2 年的畢業(yè)課題開題，第3 年的畢業(yè)課題答辯、畢業(yè)論文撰寫等。沉重的學業(yè)負擔帶給規(guī)培醫(yī)師較大的學業(yè)壓力，一定程度上削弱了他們在中醫(yī)實踐中的創(chuàng)新熱情。

1.2 中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師臨床工作多業(yè)余時間少規(guī)培醫(yī)師除了要應對較多的考試以外，還必須快速適應從本科生到規(guī)培醫(yī)師的身份轉(zhuǎn)變，完全進入臨床醫(yī)生的工作角色，包括醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)患溝通等多個方面。從中醫(yī)規(guī)培來看，規(guī)培醫(yī)師不僅需要掌握西醫(yī)的全套臨床技能，還要在中醫(yī)臨床實踐上投入很大精力，包括通過跟師、病案書寫以加強中醫(yī)辨證辨病能力，通過誦讀、考核以加強中醫(yī)經(jīng)典能力［5］。大量的臨床工作占據(jù)了規(guī)培醫(yī)師大量的時間，容易造成倦怠情緒。一項調(diào)查［6］發(fā)現(xiàn)，規(guī)培醫(yī)師的職業(yè)倦怠程度較高，且與培訓時間、值班次數(shù)、收入呈負相關(guān)［7］，甚至出現(xiàn)了焦慮、疲乏等心理、生理問題［6］，這也一定程度導致了規(guī)培醫(yī)師不愿意再繼續(xù)占用業(yè)余時間進行中醫(yī)創(chuàng)新研究。此外，規(guī)培醫(yī)師在同一科室輪轉(zhuǎn)的時間僅為1～2個月，如要指導學生就某一臨床問題進行深入的創(chuàng)新思考和創(chuàng)新研究，在時間上遠遠不夠，只有將中醫(yī)創(chuàng)新的教學延伸到輪轉(zhuǎn)后，才有進一步鞏固、加強創(chuàng)新教學實效的可能。

1.3 中醫(yī)規(guī)培實踐創(chuàng)新難切入點少從學科內(nèi)涵來看，中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中對于臨床實踐更為重視，如中醫(yī)問診、辨證論治等，師承學習也是以臨床抄方為主，在這樣的培訓模式中，學生往往對中醫(yī)創(chuàng)新的相關(guān)內(nèi)容接觸較少，認為這是“陽春白雪”。但事實上，中醫(yī)學作為一門從實踐總結(jié)而來的學科，其創(chuàng)新應用更應源于實踐，用于實踐。比如對于經(jīng)方的臨床創(chuàng)新應用，中醫(yī)操作技術(shù)的創(chuàng)新改良等都是值得探索的創(chuàng)新點。如何從傳統(tǒng)的教學內(nèi)容中激發(fā)出創(chuàng)新的火花，尋找到創(chuàng)新的切入點，從典籍里挖掘經(jīng)典，將之創(chuàng)新運用，是一個較難的課題。

2 中醫(yī)臨床創(chuàng)新教學的實施對策及效果

為了在全面規(guī)培的大環(huán)境下完善中醫(yī)創(chuàng)新教學方式，培養(yǎng)中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師的創(chuàng)新思維，筆者采用了“雙程多模塊教學模式”，即：輪轉(zhuǎn)中、輪轉(zhuǎn)后雙程教學，在輪轉(zhuǎn)中挖掘培養(yǎng)，出科后細水長流；查房、小講課、討論、競賽多模塊并進，在查房中引導規(guī)培醫(yī)師發(fā)現(xiàn)臨床問題，在小講課中啟發(fā)式講授中醫(yī)創(chuàng)新案例，在輪轉(zhuǎn)過程中挖掘?qū)W生潛力，構(gòu)建中醫(yī)創(chuàng)新思維團隊；輪轉(zhuǎn)后通過線上討論，進一步完善創(chuàng)新方案，參加創(chuàng)新競賽后反饋成為中醫(yī)創(chuàng)新案例。以此建立起創(chuàng)新思維培養(yǎng)的長效機制，達到逐步培養(yǎng)、提升規(guī)培醫(yī)師的創(chuàng)新思維及創(chuàng)新能力的教學目標，其教學實施過程見圖1。

2.1 將創(chuàng)新思維培養(yǎng)融入查房帶教在中醫(yī)規(guī)培的臨床實踐中，既有西醫(yī)的診療，也有不可忽視的中醫(yī)經(jīng)典教學環(huán)節(jié)，但規(guī)培醫(yī)師原本的工作量以及學習壓力已經(jīng)較大，若要單獨設(shè)立與中醫(yī)創(chuàng)新相關(guān)的考核、實踐要求，似乎不切實際，但創(chuàng)新能力的培養(yǎng)又是不可或缺的。因而，將中醫(yī)創(chuàng)新的方法、知識滲透到規(guī)培工作的點滴中，從中醫(yī)臨床實踐出發(fā)，在不增加額外負擔的情況下開展規(guī)培醫(yī)師中醫(yī)創(chuàng)新思維的培養(yǎng)不失為一種可行的探索。例如，查房過程中，帶教老師會引導學生關(guān)注一些可能激發(fā)創(chuàng)新思維的切入點，如胸腹水患者運用中醫(yī)外治法時如何固定，艾灸過程如何避免溫度過高所致的燙傷，靶向治療的患者如何準確記錄用藥時間和服藥方法等，這些問題都是已經(jīng)或正在申請專利的創(chuàng)新點來源，通過這樣“有意為之”的查房，可以為規(guī)培醫(yī)師提供中醫(yī)創(chuàng)新的基礎(chǔ)及參考。

2.2 小講課設(shè)置啟發(fā)式的創(chuàng)新思維教學內(nèi)容如果只看中醫(yī)藥創(chuàng)新這個命題，的確會覺得比較高深，從而使很多學生“尚未入門”便已“繞道而行”，這就對臨床帶教提出了更高的要求，帶教老師對中醫(yī)創(chuàng)新的理解、解讀甚至實踐方式都會對規(guī)培醫(yī)師有潛移默化的影響［8］。如何選取合適的教學內(nèi)容，結(jié)合臨床需要，聯(lián)系并指導學生開展創(chuàng)新實踐，是一個很重要的課題。就筆者的教學設(shè)計而言，選取的“中醫(yī)創(chuàng)新”教學案例主要是與臨床教學密切相關(guān)的一些問題，如長期服藥患者的用藥規(guī)范及管理、化療患者出院后的血象監(jiān)測等，從一些簡單的問題入手，啟發(fā)式的教學內(nèi)容可以較好地鼓勵規(guī)培醫(yī)師進行自我探索。規(guī)培輪轉(zhuǎn)在科室最常見的教學活動就是小講課，在其中設(shè)置創(chuàng)新教學的內(nèi)容板塊，結(jié)合案例學習夾教學的優(yōu)勢［9］，逐漸形成2～3個中醫(yī)臨床創(chuàng)新案例夾，并在規(guī)培醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)過程中收集學習反饋，不斷完善中醫(yī)臨床創(chuàng)新案例夾的案例內(nèi)容，最終達到化繁為簡，讓“深不可測”的中醫(yī)藥創(chuàng)新課題變得“平易近人”。

2.3 輪轉(zhuǎn)后組建多學科創(chuàng)新思維團隊一項名為《醫(yī)學生對自身創(chuàng)新能力培養(yǎng)的認同與需求分析》［10］的調(diào)研顯示，最受學生歡迎的提高創(chuàng)新能力的教學方式是同學間討論與教師的引導式教育。故在臨床小講課中引入與創(chuàng)新思維相關(guān)的討論環(huán)節(jié)，以此提高規(guī)培醫(yī)師對中醫(yī)創(chuàng)新的興趣與主動性。

此外，考慮到規(guī)培輪轉(zhuǎn)的屬性，大部分規(guī)培醫(yī)師在一個科室僅有2 個月的輪轉(zhuǎn)時間，而中醫(yī)創(chuàng)新教學卻不可因為這樣的輪轉(zhuǎn)設(shè)置而半途而廢，通過小講課、病例討論等教學手段，帶教老師適時引導規(guī)培醫(yī)師以“共同點與差別點”的方式展開討論，充分調(diào)動規(guī)培醫(yī)師的積極性，并發(fā)揮不同?？频膬?yōu)勢，在多學科討論中提高創(chuàng)新點的發(fā)散性和全面性，最終由規(guī)培醫(yī)師自主選擇是否加入“中醫(yī)創(chuàng)新思維團隊”，以進一步深化相應的創(chuàng)新研究。

在輪轉(zhuǎn)完畢以后，應用網(wǎng)絡(luò)教育的方法［2］，通過微信群開展線上“頭腦風暴”，繼續(xù)進行創(chuàng)新實踐，構(gòu)建“輪轉(zhuǎn)時挖掘潛力，出科后深入探索”的長效創(chuàng)新思維培養(yǎng)機制。帶教老師以指導老師的身份引導規(guī)培醫(yī)師在創(chuàng)新點發(fā)現(xiàn)、創(chuàng)新方法挖掘的基礎(chǔ)上逐漸形成設(shè)計嚴謹、邏輯嚴密的中醫(yī)創(chuàng)新方案，鼓勵規(guī)培醫(yī)師參加各類創(chuàng)新比賽，這一成果同時也可以反饋到科室固定的教學內(nèi)容中，豐富創(chuàng)新案例夾的教學內(nèi)容，形成良性反饋互動機制。

2.4 分階段培養(yǎng)創(chuàng)新團隊傳承進步規(guī)培醫(yī)師來自不同的專業(yè)，分屬不同的年級，這就使中醫(yī)創(chuàng)新思維團隊的成員構(gòu)成多樣化，在創(chuàng)新的過程中能逐漸形成“學生自主傳承”的模式［11］。在創(chuàng)新團隊的培養(yǎng)中，根據(jù)不同年級分階段培養(yǎng)，團隊負責人往往由二階段規(guī)培醫(yī)師擔任，同時吸納一階段、不同專業(yè)背景的規(guī)培醫(yī)師，形成階梯形多學科創(chuàng)新思維團隊，團隊在更新迭代的過程中既能傳承前期創(chuàng)新成果，又能避免思維固化，保持思維創(chuàng)新的活力。

3 中醫(yī)外治法創(chuàng)新思維典型教學案例

筆者自2019年起逐漸開展并優(yōu)化基于臨床實踐的中醫(yī)創(chuàng)新思維培養(yǎng)教學，目前已建立兩支以“中醫(yī)外治法”為創(chuàng)新主題，由各階段、各學科規(guī)培醫(yī)師組成的8 人中醫(yī)創(chuàng)新思維團隊。

3.1 查房發(fā)現(xiàn)失眠臨床問題團隊初建于2019 年，查房過程中，有規(guī)培醫(yī)師注意到不少腫瘤患者有失眠的困擾，住院期間的針刺治療對失眠效果頗佳，針刺治療后患者睡眠質(zhì)量可改善，但出院后患者卻很難每日至門診繼續(xù)治療，甚至是簡單的穴位按壓都不易做到。發(fā)現(xiàn)了這樣的臨床問題以后，教師引導規(guī)培醫(yī)師在與患者的交流中記錄患者需求，發(fā)現(xiàn)患者希望能了解“簡便、易操作”的中醫(yī)失眠相關(guān)點穴技術(shù)，由此開始中醫(yī)創(chuàng)新思維的起點。

3.2 頭腦風暴式中醫(yī)創(chuàng)新教學在發(fā)現(xiàn)了臨床問題以后，教師在教學查房、病例討論中專設(shè)“腫瘤失眠的針刺”主題進行穴位及針刺技術(shù)講解；臨床小講課中以前期“可穿戴式藥物熏蒸儀”（CN208436048U）的發(fā)明過程作為中醫(yī)臨床創(chuàng)新案例夾案例，引導規(guī)培醫(yī)師掌握“發(fā)現(xiàn)臨床問題（疼痛患者的非藥物療法需求）-思考中醫(yī)方法（中醫(yī)熏蒸法）-轉(zhuǎn)化創(chuàng)造發(fā)明（適合家用的可穿戴式藥物熏蒸儀）”的中醫(yī)創(chuàng)新思維方法；課后通過連續(xù)的“頭腦風暴”式討論，啟發(fā)規(guī)培醫(yī)師發(fā)散思維，在過程中逐步掌握中醫(yī)創(chuàng)新思維的模式。

3.3 組隊參加創(chuàng)新比賽經(jīng)過了2 個月的輪轉(zhuǎn)，有2 名規(guī)培醫(yī)師對這樣一個集“可穿戴”與“中醫(yī)外治法”的臨床問題進行了探索，中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)與針灸專業(yè)、推拿專業(yè)多學科合作，構(gòu)想出以內(nèi)關(guān)、神門為主穴，結(jié)合脈沖刺激法與可穿戴創(chuàng)新產(chǎn)品的設(shè)計，在教師的指導下撰寫專利申請書，通過脈沖按壓配合手環(huán)定位失眠穴位，有效解決了患者想按壓助眠穴位卻不知定位、力度的困擾，展現(xiàn)了中醫(yī)外治法簡、便、易、廉的優(yōu)點。最后以“可穿戴式穴位手環(huán)”參加創(chuàng)新比賽，該項目最終獲國家實用新型發(fā)明專利1 項（CN212038606U）及“匯創(chuàng)青春”上海大學生文化創(chuàng)意作品展示大賽一等獎。

3.4 反饋提高創(chuàng)新循環(huán)以上“可穿戴式穴位手環(huán)”的案例，作為一項正反饋，加入2020年創(chuàng)新思維培養(yǎng)教學的案例夾中。在臨床講課中，這一生動的創(chuàng)新案例再一次激發(fā)了規(guī)培醫(yī)師對中醫(yī)外治法的創(chuàng)新熱情。目前，團隊成員已從最初的5 人碩士研究生團隊，擴展為1 名針灸專業(yè)博士生、1名中醫(yī)腫瘤方向高年級碩士生和5名中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)低年級碩士生的階梯形多學科團隊。2020年，“中醫(yī)外治法”創(chuàng)新思維團隊基于慢性病服藥的臨床需求，發(fā)明“便攜式家用智能藥盒”，并將該發(fā)明與團隊前期成果有機結(jié)合，獲“遠志杯”全國中醫(yī)藥高等院校大學生課外學術(shù)科技作品競賽三等獎；2021 年，“中醫(yī)外治法”創(chuàng)新思維團隊將關(guān)注點切入居家運動損傷防護，以“戴戴佳——中醫(yī)運動全程管理新模式”參加“神農(nóng)杯”創(chuàng)業(yè)比賽。如此，形成了一支以規(guī)培醫(yī)師為主體，不斷提高、循環(huán)、可持續(xù)發(fā)展的中醫(yī)外治創(chuàng)新思維團隊。

4 總語

中醫(yī)創(chuàng)新思維的培養(yǎng)不僅是高校理論課程的必修課，更應成為規(guī)培教學中理論、實踐、科研之間的橋梁?；谂R床實踐的中醫(yī)規(guī)培創(chuàng)新思維培養(yǎng)探索是在“中醫(yī)傳承創(chuàng)新”背景下的新嘗試，在實踐的過程中，已經(jīng)建立起一支多學科中醫(yī)外治法創(chuàng)新思維團隊，獲3項實用新型專利，申報1 項發(fā)明專利，分獲國家級、上海市創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)比賽三等獎、一等獎各1 次，形成“中醫(yī)創(chuàng)新思維教學案例”2 份。未來將進一步觀察、分析這一教學新模式對于中醫(yī)創(chuàng)新教育的實效。