成都市三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績(jī)效評(píng)價(jià)

伍利香，田明政，王 濼，吳 妮，周曉媛

四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，四川大學(xué)華西第四醫(yī)院，四川成都，610041

醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到人民的健康權(quán)益,提升醫(yī)療質(zhì)量、滿足群眾健康需求是當(dāng)前醫(yī)療體制改革的基本目標(biāo)與要求[1]。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),按疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related group,DRG)付費(fèi)會(huì)對(duì)醫(yī)院行為方式和運(yùn)營(yíng)管理等方面產(chǎn)生影響,進(jìn)一步影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量;合理實(shí)行DRG付費(fèi)可以有效調(diào)節(jié)醫(yī)療行為,激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)生動(dòng)力[2-4]。DRG是一種根據(jù)主要疾病診斷、治療方式、合并癥與并發(fā)癥、年齡、性別等因素,將患者分為若干診斷組的病例組合方案和管理工具[5];國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(China healthcare security diagnosis related groups,CHS-DRG)是國(guó)家醫(yī)保局在綜合考慮我國(guó)國(guó)情和國(guó)內(nèi)各DRG分組版本基礎(chǔ)上制定的用于我國(guó)開展DRG付費(fèi)工作的統(tǒng)一分組標(biāo)準(zhǔn)[6]。2020年6月,國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細(xì)分組方案(1.0版)的通知》,指導(dǎo)各試點(diǎn)城市規(guī)范DRG分組和試點(diǎn)工作。

國(guó)家政策引導(dǎo)下,近年來(lái)各城市紛紛進(jìn)行DRG試點(diǎn)。但對(duì)于DRG支付方式下醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量呈現(xiàn)何種狀況,同級(jí)醫(yī)院間是否存在質(zhì)量差距,哪些因素可能造成差距等問(wèn)題仍然沒(méi)有答案。不少學(xué)者嘗試采用DRG分組結(jié)果及相關(guān)指標(biāo)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià),如楊雅蘭等采用DRG指標(biāo)對(duì)四川省的三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了質(zhì)量評(píng)價(jià)[7];成月佳、劉衛(wèi)剛等利用DRG指標(biāo)分別對(duì)康復(fù)外科的管理效果和骨科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)價(jià)[8-9]?；贒RG指標(biāo)開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績(jī)效評(píng)價(jià),能在一定程度上保證評(píng)價(jià)的可靠性與科學(xué)性,有助于醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。但這些評(píng)價(jià)指標(biāo)大多數(shù)不是采用CHS-DRG分組器進(jìn)行分組,對(duì)DRG實(shí)際付費(fèi)和醫(yī)院管理的指導(dǎo)意義有限。就國(guó)內(nèi)而言,分組器就存在BJ-DRG、CN-DRG等幾個(gè)版本,各版本之間的分組存在差異。

近年來(lái),部分學(xué)者開始使用CHS-DRG分組器進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)算,如李會(huì)玲等基于CHS-DRG對(duì)哈爾濱市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)[10],但該研究?jī)H對(duì)既往數(shù)據(jù)進(jìn)行探索性研究和回顧性分析,未使用實(shí)際付費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。何瑜璇進(jìn)一步使用了CHS-DRG付費(fèi)數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行狀況進(jìn)行了分析,但數(shù)據(jù)僅包含北京市東城區(qū)5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),評(píng)價(jià)范圍較小[11]。盡管我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)相關(guān)研究逐漸增加,但主要局限于針對(duì)某個(gè)科室、個(gè)別醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)對(duì)象數(shù)量較少,權(quán)威性和指導(dǎo)性相對(duì)較弱。同時(shí)國(guó)內(nèi)外關(guān)于CHS-DRG付費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)的研究相對(duì)缺失,尤其是利用大數(shù)據(jù)對(duì)同級(jí)醫(yī)院進(jìn)行實(shí)證性評(píng)價(jià)方面尚不多見,亟需對(duì)該方面研究進(jìn)行補(bǔ)充和完善。

本文借助2021年四川省醫(yī)療保障局對(duì)省本級(jí)醫(yī)保實(shí)行CHS-DRG付費(fèi)的契機(jī),利用CHS-DRG實(shí)際付費(fèi)后的真實(shí)數(shù)據(jù),基于熵權(quán)TOPSIS和RSR相結(jié)合的方法,選擇西部地區(qū)醫(yī)療資源聚集且實(shí)行了CHS-DRG付費(fèi)的成都市45家三級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和比較,旨在探索同級(jí)醫(yī)院間存在質(zhì)量差距的原因,為提高西部地區(qū)三級(jí)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,提高醫(yī)保基金利用效率和完善CHS-DRG付費(fèi)制度提供建議。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于四川省醫(yī)保事務(wù)管理中心,通過(guò)調(diào)取四川省醫(yī)保綜合服務(wù)平臺(tái)及DRGs基金結(jié)算系統(tǒng)2021年全年CHS-DRG實(shí)際付費(fèi)數(shù)據(jù),選取成都市實(shí)施CHS-DRG付費(fèi)的45家三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。45家醫(yī)院覆蓋成都市各個(gè)區(qū)縣,對(duì)其進(jìn)行分析可以概括和評(píng)價(jià)整個(gè)成都市三級(jí)綜合醫(yī)院的總體質(zhì)量。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

通過(guò)參考國(guó)家醫(yī)療保障局2019年發(fā)布的《國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》及查閱文獻(xiàn)中DRG考核監(jiān)管指標(biāo)[7,12],結(jié)合四川省病案首頁(yè)提供的數(shù)據(jù)和管理情況,選出13個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)成都市三級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和績(jī)效綜合評(píng)價(jià),包括醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo):住院服務(wù)量(X1)、DRG組數(shù)(X2)、三級(jí)手術(shù)占比(X3)、四級(jí)手術(shù)占比(X4)、CMI值(X5);費(fèi)用控制指標(biāo):實(shí)際補(bǔ)償比(X6)、藥占比(X7)、住院次均費(fèi)用(X8)、自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用占比(X9);醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo):30天再住院率(X10)、住院天數(shù)(X11);醫(yī)療效率指標(biāo):時(shí)間消耗指數(shù)(X12)、費(fèi)用消耗指數(shù)(X13)。

1.3 研究方法

TOPSIS法,又稱理想解法,是有限方案多目標(biāo)決策分析中的一種有效評(píng)價(jià)方法[13]。RSR 法指在一個(gè)n 乘以m的矩陣中,通過(guò)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行編秩,獲得無(wú)量綱統(tǒng)計(jì)量RSR,以 RSR值對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的優(yōu)劣進(jìn)行排序,廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的多指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)[13]。本文通過(guò)熵權(quán)法對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)賦予權(quán)重,然后結(jié)合熵權(quán)TOPSIS 法與RSR法對(duì)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

1.3.1 熵權(quán)TOPSIS法。 收集原始數(shù)據(jù),并對(duì)指標(biāo)同趨勢(shì)化處理:即將所有評(píng)價(jià)指標(biāo)都轉(zhuǎn)化為高優(yōu)指標(biāo),X7-X10為低優(yōu)指標(biāo),采用公式Xi=(Xmax-Xi)進(jìn)行轉(zhuǎn)換;X11-X13為中間指標(biāo),采用Xi=1-(|Xi-Xbest|)/(|Xi-Xbest|)進(jìn)行正向化處理。

計(jì)算歐式距離D+和D-以及相對(duì)接近程度CI值,公式如下:

1.3.2 RSR法。計(jì)算秩和比,構(gòu)建n行m列的指標(biāo)矩陣,研究RSR分布。計(jì)算回歸方程為RSR = a + b Probit。依據(jù)RSR值對(duì)結(jié)果進(jìn)行分檔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Excel 2017錄入和建立數(shù)據(jù)庫(kù),使用SPSS 25.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行線性回歸分析,對(duì)回歸方程:Y=a+bX進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)(F檢驗(yàn),)P<0.05認(rèn)為回歸系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 熵權(quán)TOPSIS結(jié)果

2.1.1 原始數(shù)據(jù)及熵值賦權(quán)后的結(jié)果。由原始數(shù)據(jù)可知,各指標(biāo)間存在量綱差異,需對(duì)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理,見表1。結(jié)合熵權(quán)法對(duì)同趨勢(shì)化和歸一化后的指標(biāo)賦予權(quán)重,結(jié)果可見藥占比、住院次均費(fèi)用、30天再住院率和時(shí)間消耗指數(shù)權(quán)重最大(0.082),住院服務(wù)量權(quán)重最小(0.065)?？偟膩?lái)看,熵值賦予各指標(biāo)的權(quán)重差別不大,表明本研究指標(biāo)選取較為均衡,結(jié)果見表2。

表1 評(píng)價(jià)指標(biāo)原始數(shù)據(jù)

表2 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的信息熵、 效用值和權(quán)重

2.1.2 三級(jí)綜合醫(yī)院CI值及其排序結(jié)果

由表3可知,2021年四川省本級(jí)醫(yī)保采用CHS-DRG付費(fèi)方式下,成都市45家三級(jí)綜合醫(yī)院間服務(wù)質(zhì)量水平存在不同程度的差距,CI值排名前三的醫(yī)院為A16(0.621)、A1(0.621)、A10(0.604),排名后三位是A5(0.408)、A21(0.407)、A39(0.391)。

表3 2021年各三級(jí)綜合醫(yī)院CI值及排序

2.2 RSR綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

利用Probit和RSR值擬合回歸方程:RSR=0.949+0.289Probit(F=923.605,P<0.001),方程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,擬合優(yōu)度R2值=0.961,表明模型擬合較好。結(jié)合最佳分檔原則,根據(jù)RSR臨界值把45家三級(jí)綜合醫(yī)院服務(wù)水平分為3檔。第1檔RSR 臨界值<0.156,包括A45、A14、A42等7家醫(yī)院(15.6%);第2檔RSR臨界值介于[0.178, 0.822),包括A40、A23等30家醫(yī)院(66.7%);第3檔RSR臨界值≥0.844,包括A1、A16、A10等8家醫(yī)院(17.7%)。分檔結(jié)果見表4。

表4 RSR分檔結(jié)果

3 討論

3.1 熵權(quán)TOPSIS法和RSR法結(jié)合CHS-DRG付費(fèi)指標(biāo)可以較好地評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量

指標(biāo)選取是進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的基礎(chǔ),要更加關(guān)注和強(qiáng)調(diào)指標(biāo)的客觀性、 科學(xué)性和可比性等[14]。胡松年等在研究中指出我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)廣泛存在指標(biāo)單一、表述和定義不規(guī)范、指標(biāo)來(lái)源渠道不夠權(quán)威、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性不高等問(wèn)題[1]。為避免出現(xiàn)上述問(wèn)題,本研究首次采用四川省醫(yī)保局CHS-DRG結(jié)算數(shù)據(jù),指標(biāo)來(lái)源渠道可信、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性高,且選取能反映服務(wù)質(zhì)量與績(jī)效的服務(wù)能力、費(fèi)用控制、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率4類13項(xiàng)指標(biāo),指標(biāo)類型豐富、定義明確。

結(jié)合熵權(quán)TOPSIS和RSR法既可以利用TOPSIS法充分使用數(shù)據(jù)信息的優(yōu)勢(shì),又可以根據(jù)RSR值對(duì)服務(wù)質(zhì)量及其差異性進(jìn)行比較排序,結(jié)果更加科學(xué)、可靠[15]。同一地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的環(huán)境及政策基本相同,對(duì)同地區(qū)同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用相同的DRG指標(biāo)進(jìn)行橫向比較,可以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估和醫(yī)療績(jī)效考評(píng)工作的完善,具有科學(xué)的指導(dǎo)意義和可操作性。同時(shí)通過(guò)質(zhì)量評(píng)價(jià)可以在同級(jí)醫(yī)院間形成良好的競(jìng)爭(zhēng)氛圍,使各醫(yī)院找準(zhǔn)定位,明確自身在支付方式改革下提供醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)勢(shì)與不足,為刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量提供外在動(dòng)力。

3.2 費(fèi)用控制和醫(yī)療效率是影響三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主要因素

從熵值權(quán)重來(lái)看,藥占比、住院次均費(fèi)用、30天再住院率和時(shí)間消耗指數(shù)權(quán)重最大(0.082),表明這4個(gè)二級(jí)指標(biāo)是影響成都市三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的主要影響因素;而住院服務(wù)量權(quán)重最小(0.065),對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的影響稍弱。由此可以看出,CHS-DRG支付下,醫(yī)院的發(fā)展方式應(yīng)從粗放式的規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式的提質(zhì)增效,在保證收治能力的前提下更加關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和效率[16]。減少不合理用藥和不必要檢查,合理控制住院次均費(fèi)用和時(shí)間消耗等是醫(yī)院提升質(zhì)量和績(jī)效水平的必經(jīng)之路。

國(guó)務(wù)院辦公廳2021年發(fā)布的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》明確指出,要發(fā)揮公立醫(yī)院尤其是三級(jí)公立醫(yī)院在城市醫(yī)療集團(tuán)中的牽頭作用。因此三級(jí)公立醫(yī)院要順應(yīng)醫(yī)保支付改革的必然趨勢(shì),以高質(zhì)量發(fā)展為導(dǎo)向,加強(qiáng)臨床?？平ㄔO(shè)、推進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新;在滿足DRG合理控費(fèi)的基礎(chǔ)上提高同級(jí)醫(yī)院間服務(wù)同質(zhì)化水平,推進(jìn)三級(jí)綜合醫(yī)院服務(wù)效率和服務(wù)能力的提升,實(shí)現(xiàn)內(nèi)涵式發(fā)展。

3.3 成都市各三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在差異

TOPSIS法中排名最好的A1和A16醫(yī)院,CI值為0.621;排名最差的A39醫(yī)院,CI值為0.391。RSR分檔結(jié)果顯示,處于2、3檔水平的有38家(84.4%),表明45家三級(jí)綜合醫(yī)院大部分質(zhì)量較好。其中質(zhì)量最優(yōu)的醫(yī)院A1和質(zhì)量最低的A39 RSR差值達(dá)到0.967,說(shuō)明盡管同為三級(jí)綜合醫(yī)院,但各醫(yī)院間醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量仍然存在不同程度的差異,這與楊雅蘭等研究結(jié)果一致[7]。分析其原因,可能與醫(yī)院管理水平差異有關(guān)[17]。質(zhì)量最優(yōu)的A1醫(yī)院從上世紀(jì)90年代緊扣“管理創(chuàng)新”主題不斷提升內(nèi)部管理水平,包括強(qiáng)化管理人才培養(yǎng)、設(shè)置專科助理、優(yōu)化醫(yī)院流程等,各科室均得到綜合可持續(xù)的發(fā)展,醫(yī)院綜合排名從全國(guó)第60-70名上升至第2名[18]。而A39醫(yī)院建院時(shí)間較短且地處郊區(qū),與A1相比專業(yè)技術(shù)人員缺乏,高水平的專家教授稀缺;?？颇芰Σ粡?qiáng),學(xué)科建設(shè)和醫(yī)療技術(shù)相對(duì)落后,醫(yī)院不重視內(nèi)部管理,從而導(dǎo)致該醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果靠后。

因此,建議質(zhì)量較低的醫(yī)院加快轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的管理模式,建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,健全醫(yī)院人力資源管理、醫(yī)療質(zhì)量安全管理、科研管理等制度,建立新的績(jī)效考核體系和分配機(jī)制,提高管理效率和能力[19]。積極向排名靠前的醫(yī)院學(xué)習(xí),通過(guò)專科共建、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、科研協(xié)作等方式,學(xué)習(xí)優(yōu)秀管理經(jīng)驗(yàn),激活自身全面、協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的新動(dòng)力。