散結活絡湯加減對半月板成形術后療效的影響

張鑾弟 林翔 劉忠杰 黃劍云 王本海 張紀浩 鄭明聲 陳淵幻

近年來隨著運動醫(yī)學研究的深入，半月板在維護膝關節(jié)穩(wěn)定和減輕關節(jié)壓力方面的重要性逐漸受到認識和重視[1]。隨著微創(chuàng)技術的進步，半月板損傷的治療已經(jīng)從開放手術演變?yōu)殛P節(jié)鏡下治療。其中半月板成形術能夠保留半月板大部分功能[2]。半月板成形術通過關節(jié)鏡下進行直視操作，不僅可治療新鮮的半月板損傷；對于慢性膝關節(jié)退變引起的半月板損傷，特別是復合型的半月板損傷也具有直接的治療作用。通過對破碎、損傷的半月板進行修整成形，減少物理刺激，并且減輕膝關節(jié)內的炎癥，能夠有效地減緩膝關節(jié)的進一步退變。但術后患者多因為關節(jié)積液、腫脹等原因，造成關節(jié)功能缺失，從而對患者的日常生活和工作產(chǎn)生不良影響。由于日常工作生活對膝關節(jié)功能有較高的要求，因此成形術后如何更快、安全、有效恢復膝關節(jié)功能，成為運動醫(yī)師關注的焦點。根據(jù)前期臨床應用經(jīng)驗和相關研究，福建南少林骨傷流派著作《林如高骨傷驗方集》所記載的散結活絡湯方，具有活血行氣、化瘀散結、通利關節(jié)的功效，又根據(jù)半月板成形術后病情加減使用，在臨床應用中取得了良好的效果[3]。筆者選取福建中醫(yī)藥大學附屬第三人民醫(yī)院2019 年12 月—2021 年12 月收治的60例半月板成形術后患者進行研究，以期能夠為相關臨床醫(yī)生和研究者提供有益的參考；同時希望此文的研究結果為半月板成形術后的后期治療標準制定提供借鑒內容，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建中醫(yī)藥大學附屬第三人民醫(yī)院2019 年12月—2021 年12 月收治的60 例半月板成形術后患者。使用隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組30 例。治療組男性18 例，女性12 例；左側13 例，右側17 例；年齡18 ～51 歲，平均（40.129±7.840）歲；平均身體質量 指 數(shù)（body mass index，BMI）（23.968±5.250）kg/m2；術前血細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）（21.226±3.783）mm/h；對 照 組 男 性17 例， 女 性13例；左側14 例，右側16 例；年齡20 ～53 歲，平均（38.613±9.250）歲；平均BMI（22.935±4.939）kg/m2；術前ESR（23.84±2.76）mm/h。兩組患者年齡、性別、手術側別、BMI、術前ESR 等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），均有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷

參考《中醫(yī)診斷學》[4]中對于氣滯血瘀證的描述：癥候表現(xiàn)為局部脹悶走竄疼痛，甚或刺痛，疼痛固定、拒按；或有腫塊堅硬，局部青紫腫脹；或有面色紫暗，皮膚青筋暴露；舌質紫暗或有紫斑塊、紫點，脈弦澀。

1.2.2 西醫(yī)診斷

參考《骨與關節(jié)損傷》[5]關于半月板損傷描述：既往存在膝關節(jié)半月板損傷病史，經(jīng)磁共振確診，半月板存在Ⅱ°～Ⅲ°損傷。

1.3 納入與排除標準

納入標準：（1）符合中醫(yī)辨證、西醫(yī)診斷標準，且在福建中醫(yī)藥大學附屬第三人民醫(yī)院初次行半月板成形術的患者。（2）患者6 個月內未進行其他研究觀察。（3）患方充分了解研究治療方案與風險，并且自愿參加試驗研究，配合完成數(shù)據(jù)收集；簽署知情同意書。

排除標準：（1）存在其他膝關節(jié)損傷，如側副韌帶斷裂等。（2）其他身體損傷影響患側治療效果。（3）膝關節(jié)骨關節(jié)炎K-L 分級（Kellgren-Lawrence 分級）：Ⅱ級及以上改變、下肢神經(jīng)功能障礙患者[6]。（4）試驗藥物過敏。（5）存在嚴重基礎疾病。（6）處于哺乳或妊娠期的患者、不能配合治療的精神疾病患者。

1.4 方法

手術方法：研究病例手術操作均由同組醫(yī)師進行。術前常規(guī)準備，術中取標準膝關節(jié)前內切口、前外側切口，髕骨外上方做注水口；進入膝關節(jié)后，結合影像學所見探查關節(jié)內結構，觀察半月板損傷情況，包括半月板損傷類型、部位并且預估成形后半月板實際功能。根據(jù)實際情況進行成形術：在關節(jié)鏡下用籃鉗、膝關節(jié)刨削器及低溫等離子刀切除損傷、游離的半月板，盡可能保留正常半月板，尤其是外環(huán)結構；在咬除損傷的半月板后將保留下來的部分修整成形，術后半月板應具有“三角形”的橫斷面，呈連續(xù)完整的光滑斜坡狀，活動膝關節(jié)，觀察半月板在膝關節(jié)屈伸活動時的情況，要求半月板張力良好，屈伸過程中均無交鎖和彈響。結束前再次探查清理膝關節(jié)，滿意后縫合加壓包扎傷口。

對照組：術后予加壓包扎；48 h 內間斷冰敷；術后給予止痛、抑酸護胃、改善循環(huán)、康復訓練、氣壓治療以及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療?？祻陀柧氂媱潱海?）半月板成形術后第1 天起即可進行踝泵訓練、下肢肌肉等長訓練。（2）半月板成形術后第2 ～7 天：該階段下肢訓練主要是增加訓練頻率及力量，在第一階段訓練基礎上適當增加患側膝關節(jié)伸直按壓、關節(jié)屈曲訓練，在醫(yī)務人員幫助下進行扶拐下地行走。訓練早期可用健肢協(xié)助伸直訓練，后期將健側足部疊加于患側足背上，以此增加屈伸訓練力量。由于康復訓練對恢復膝關節(jié)功能具有不可替代的重要作用，醫(yī)師組須確保術前患者了解康復訓練的意義并且能夠配合完成康復訓練；同時術后制訂規(guī)范統(tǒng)一的康復訓練計劃?？祻陀柧氝^程中均由同組醫(yī)師進行指導，訓練強度、頻率以患者耐受程度為宜。

治療組：基礎治療與對照組一致，均給予必要的包扎、冰敷、止痛、抑酸護胃以及康復訓練等治療。并在此基礎上應用散結活絡湯加減方。散結活絡湯加減方組成：三棱3 g、莪術6 g、赤芍9 g、當歸6 g、黃連4.5 g、黃芩6 g、龍膽草6 g、柴胡6 g、蒼術6 g、天花粉9 g、連翹9 g、葛根6 g、炙甘草3 g、升麻3 g、黃芪9 g、牛膝6 g。服藥方法：以上諸藥加水500 mL，煎煮至250 mL，由福建中醫(yī)藥大學附屬第三人民醫(yī)院中藥房代煎。自半月板成形術后第1 天服用，1 劑/d，早晚兩次分服，共7 d。

1.5 觀察指標

（1）ESR：半月板成形術后第2、7、14 天進行檢測。（2）膝關節(jié)腫脹程度：以膝關節(jié)髕骨上緣周徑為膝關節(jié)腫脹程度標準。在半月板成形術后第3、7、14 天測量髕骨上緣處周徑，單位為cm。每次均進行2 次測量，取平均值。（3）膝關節(jié)功能評分：采用Lysholm 評分系統(tǒng)，評分分值為0 ～100 分，對兩組術后第3、14天進行評分[7]。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后ESR 比較

兩組患者術后第2 天ESR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療組術后第7、14 天ESR 均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 治療組與對照組術后ESR 比較（mm/h， ±s）

表1 治療組與對照組術后ESR 比較（mm/h， ±s）

組別 術后第2 天 術后第7 天 術后第14 天對照組（n ＝30） 31.58±4.57 23.84±2.76 22.48±2.32治療組（n ＝30） 33.32±3.54 20.06±3.14 18.81±2.07 t 值 2.656 5.028 6.579 P 值 0.099 ＜0.001 ＜0.001

2.2 膝關節(jié)髕骨上緣周徑比較

兩組患者術后第3、7 天膝關節(jié)髕骨上緣周徑比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療組術后第14 天膝關節(jié)髕骨上緣周徑小于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組術后膝關節(jié)髕骨上緣周徑比較（cm， ±s）

表2 治療組與對照組術后膝關節(jié)髕骨上緣周徑比較（cm， ±s）

組別 術后第3 天 術后第7 天 術后第14 天對照組（n ＝30） 48.52±5.52 46.52±4.61 45.19±4.00治療組（n ＝30） 49.42±6.39 46.74±5.74 40.48±4.59 t 值 2.341 3.121 4.306 P 值 0.554 0.865 ＜0.001

2.3 兩組術后膝關節(jié)Lysholm 評分比較

治療組術后第3、14 天Lysholm 評分均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 治療組與對照組術后膝關節(jié)Lysholm 評分比較（分， ±s）

表3 治療組與對照組術后膝關節(jié)Lysholm 評分比較（分， ±s）

組別 術后第3 天 術后第14 天對照組（n ＝30） 59.26±2.31 80.29±3.50治療組（n ＝30） 64.13±3.74 87.68±3.51 t 值 2.141 3.297 P 值 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

半月板是維持膝關節(jié)穩(wěn)定性的重要結構。目前由于關節(jié)鏡技術成熟，療效明顯，適應范圍廣，方便早期康復訓練等優(yōu)勢，半月板成形術是治療半月板損傷的主流術式[8-9]。研究顯示，半月板成形術能夠促進關節(jié)穩(wěn)定、載荷正常傳導[10-11]。相對于半月板切除術、次全切除術，半月板成形術保留了半月板在傳導關節(jié)載荷時的力學形態(tài)和結構，特別是半月板的外環(huán)結構，有效地維持了半月板的“桶箍”作用。而半月板次全切術、半月板切除術后在膝關節(jié)內形成的纖維軟骨，其功能不能代替半月板，對于關節(jié)的穩(wěn)定性、載荷的傳導效果極差。而極早期的膝關節(jié)骨關節(jié)炎，其半月板損傷類型主要是以半月板層裂為主的復合型損傷，鏡下多呈現(xiàn)“破棉絮樣”改變，這標志著半月板質量的退化。半月板縫合術對于此類退行性改變的半月板預后不佳；而半月板成形術可以用于直接治療復合型半月板損傷。可見半月板成形術可以極大地減緩膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)生，同時能夠改善關節(jié)液的循環(huán)分布，加快術后關節(jié)生理功能恢復[11-12]。

半月板成形術后即可進行早期功能鍛煉。早期功能鍛煉能夠增加關節(jié)的活動度，增強下肢的肌力，促進本體感覺的恢復；是術后恢復和維護膝關節(jié)功能的關鍵。特別是針對下肢股四頭肌的力量訓練，不僅肌力得以恢復，膝關節(jié)的穩(wěn)定性得到提高，還能減輕術后關節(jié)疼痛。但術后關節(jié)腫脹、炎癥反應仍然是影響術后膝關節(jié)功能恢復的重要因素。特別是腫脹、炎癥疼痛能夠影響患者康復訓練的進行，從而進一步影響半月板成形術后患者膝關節(jié)功能。

膝關節(jié)半月板損傷屬于中醫(yī)學中“傷筋病”范疇。《雜病源流犀燭》認為：“氣滯血凝，則作腫作痛，諸變百出”；半月板成形術后氣血瘀于肌肉腠理則局部腫脹，氣血停滯于體表則發(fā)生青紫；不通則痛；故發(fā)生膝關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限。中醫(yī)學治療傷筋病強調筋骨并重，內外兼顧，急慢有別，防治結合。在治療半月板損傷方面，半月板成形術后（術后1 ～2 周）屬于中醫(yī)骨傷學“三期辨證”思想中的初期辨證，屬于早期筋絡損傷，氣血積聚；治療上以行氣活血、清熱涼血、攻下逐淤為主。散結活絡湯出自《林如高骨傷驗方集》，主治傷后筋肉積瘀未散、凝結不化、筋絡粘連、關節(jié)僵硬。全方符合《素問·至真要大論》中“結者散之”的原則。方中三棱、莪術二君藥具有破血行氣、消積止痛的作用。同時為了避免君藥耗氣傷血的弊端，臣藥采用黃芪、甘草補氣；當歸補血活血；君藥雖為破血祛瘀之藥，但保留破瘀之效又不過于峻猛。同時兼合清熱涼血法，采用黃連、黃芩、黃連等清熱藥物，避免關節(jié)內積液較多導致的瘀積化熱、瘀熱互結，促進炎癥指標的降低。同時增加牛膝以補肝腎、強筋骨，又作為引經(jīng)藥，增強全方通利關節(jié)效果。本研究顯示，患者術后第2 天ESR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。究其原因，可能是術后炎性刺激，ESR 在短期內呈顯著上升[13-14]。但對于術后第7、14 天的ESR，治療組回落要明顯優(yōu)于對照組。在改善關節(jié)腫脹，增加膝關節(jié)功能評分方面，治療組均要明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，對于半月板成形術后的患者，給予散結活絡湯加減方口服，能夠促進術后的炎癥指標回落，減輕關節(jié)腫脹程度以及提高膝關節(jié)功能評分；在促進半月板術后膝關節(jié)功能恢復方面具有良好的臨床療效。