子宮頸惡性腫瘤的影像診斷思維

錢(qián)吉芳 翟曉靜 徐生芳 梁宗輝

1 病例資料

患者，女，31 歲，超聲發(fā)現(xiàn)下腹部腫物5 個(gè)月余?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，量中，色暗紅，有痛經(jīng)，白帶量多，色白，無(wú)異味。專科檢查：宮頸光滑，無(wú)舉痛，觸血陰性；雙側(cè)附件區(qū)觸及直徑約11～15 cm 的腫物，邊界清，質(zhì)軟，表面光滑，活動(dòng)度可，無(wú)明顯壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤標(biāo)志物CA-125（51.85 U/mL）、CA-199（105.10 U/mL）升高；余未見(jiàn)異常。

影像表現(xiàn)：盆腔MRI 平掃和增強(qiáng)示宮頸囊性為主囊實(shí)性腫物，范圍約2.4 cm×2.1 cm×2.5 cm，T1WI 呈等及中低信號(hào)，T2WI 及脂肪抑制序列中高及高信號(hào)，DWI 呈等信號(hào)，ACD 值為1.178×10-3mm2/s；雙側(cè)附件區(qū)見(jiàn)不規(guī)則囊實(shí)性腫物，其內(nèi)多發(fā)分隔，左側(cè)約7.4 cm×7.8 cm×10.0 cm，右側(cè)約12.4 cm×8.9 cm×14.1 cm，T1WI 呈等及中低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)并多發(fā)分隔狀低信號(hào)，DWI 序列部分病灶為中高信號(hào)；增強(qiáng)掃描囊性成分未見(jiàn)強(qiáng)化，囊壁及分隔呈中高強(qiáng)化，病灶向雙側(cè)宮旁延伸，與盆壁、直腸分界不清（圖1）。

圖1a）～e）盆腔MRI 平掃示宮頸囊性為主腫物，雙側(cè)附件區(qū)不規(guī)則囊實(shí)性腫物。a）矢狀位T2WI 呈中高及高信號(hào)；b）橫斷位T1WI 呈等及中低信號(hào)；c）橫斷位脂肪抑制T2WI 呈中高及高信號(hào)；d）DWI 及e）ADC圖部分病灶呈等及中高信號(hào)；f）橫斷位增強(qiáng)掃描示病灶囊性成分未見(jiàn)強(qiáng)化，囊壁及分隔呈中高強(qiáng)化，病灶向雙側(cè)宮旁延伸，與盆壁、直腸分界不清。圖2 鏡下見(jiàn)癌細(xì)胞不規(guī)則腺管狀排列（HE×100）。

手術(shù)記錄：患者行次廣泛性子宮切除術(shù)和雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)中所見(jiàn)子宮增大如孕2 個(gè)月，宮頸粗大，質(zhì)硬，直徑約3.0 cm；雙側(cè)附件區(qū)囊性腫物，表面光滑，呈多房性，右側(cè)病灶表面見(jiàn)菜花樣結(jié)節(jié)，與右側(cè)盆壁腹膜致密粘連，界限不清；病灶累及直腸、闌尾、大網(wǎng)膜、腹膜及膈肌。

病理結(jié)果：鏡下增生的纖維脂肪組織內(nèi)見(jiàn)癌細(xì)胞不規(guī)則腺管狀排列，癌細(xì)胞低柱狀，胞漿淡染，核圓形、卵圓形，染色加深，核漿比輕度升高，核分裂像罕見(jiàn)（圖2，HE×100），病理提示宮頸浸潤(rùn)性腺癌（胃型腺癌），雙側(cè)附件區(qū)轉(zhuǎn)移性黏液性腺癌，直腸、闌尾、大網(wǎng)膜、腹膜、膈肌受侵。免疫組化：左側(cè)卵巢腫物：P16（-）、CK7（+）、CK20（-）、P53（無(wú)義突變型）、PAX8（-）、Vimentin（-）；宮頸病變：MUC2（-）、MUC6（+）、CK7（+）、CK20（-）、P53（無(wú)義突變型）、P16（-）。

2 討論

子宮頸胃型腺癌（gastric-type endocervical adenocarcino ma，G-EAC）包括高分化型G-EAC 和典型G-EAC［1］。2003年WHO 宮頸腺癌分類中沒(méi)有胃型腺癌，2007 年由日本學(xué)者Kojima 等［2］首次提出，因日本人胃型腺癌的發(fā)病率高于西方人，占宮頸腺癌的25%，但分化好的胃型腺癌僅占宮頸腺癌的1%。典型的胃型腺癌由黏液上皮組成，以表達(dá)胃型黏蛋白為特點(diǎn)，形態(tài)學(xué)上類似于胃底腺上皮。2021 年國(guó)際宮頸內(nèi)膜腺癌標(biāo)準(zhǔn)和分類（International Endocervical Adenocarcinoma Criteria and Classification，IECC）［3］及2020 版WHO 女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類［4］中，宮頸癌被分為人類乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）相關(guān)型（HPV-associated，HPVA）和非HPV 相關(guān)型（non-HPVA，NHPVA），而NHPVA 最常見(jiàn)的亞型為宮頸胃型腺癌，其與HPV 相關(guān)型腺癌存在明顯不同的分子基礎(chǔ)。G-EAC 發(fā)病率僅次于普通型宮頸腺癌（usual-type endocervical adenocarcinoma，UEA），占宮頸腺癌10%～15%［5］。但由于其臨床表現(xiàn)不典型，病理易漏診，早期診斷困難，誤診率可達(dá)34%［6］。

G-EAC 發(fā)病年齡為25～76 歲（中位年齡42 歲），多數(shù)患者早期常無(wú)明顯臨床癥狀，宮頸表現(xiàn)為外觀肥大，外口光滑或伴有糜爛，也有部分患者僅表現(xiàn)為陰道大量排液。由于該腫瘤與HPV 感染無(wú)關(guān)，僅HPV 篩查難以發(fā)現(xiàn)，分化好的胃型腺癌在細(xì)胞學(xué)篩查中也易漏診，確診時(shí)大多數(shù)患者處于進(jìn)展期（Ⅱ～Ⅳ期），易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如淋巴結(jié)、卵巢、腹膜等。因此，針對(duì)反復(fù)或持續(xù)陰道排液的患者，應(yīng)警惕G-EAC 的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)需反復(fù)、多點(diǎn)活檢及頸管搔刮、診斷性錐切、分段診刮等來(lái)明確診斷。

組織學(xué)上表現(xiàn)為大量胃型黏液腺體沿著宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，形成桶狀宮頸，通常無(wú)肉眼可見(jiàn)的菜花狀病灶［1］，只是顯示管壁增厚、質(zhì)地硬韌，黏膜表面光滑，容易被忽視。僅少數(shù)晚期患者宮頸可見(jiàn)菜花狀或質(zhì)硬結(jié)節(jié)狀外觀。約有50%的G-EAC 患者腫瘤標(biāo)志物CA-199 升高，另有30%的患者表現(xiàn)為CA-125 升高，但兩者在其療效評(píng)估和病情預(yù)后方面的價(jià)值目前研究較少［7］。而腫瘤異常蛋白（tumor abnormal protein，TAP）與宮頸癌患者治療效果及預(yù)后則密切相關(guān)。高分化型G-EAC 的腺癌細(xì)胞具有分化程度較高，形態(tài)溫和，含大量透明或蒼白、嗜酸性胞質(zhì)，細(xì)胞邊界清楚，細(xì)胞核輕度增大、深染，核分裂像罕見(jiàn)等，易被誤認(rèn)為良性的宮頸內(nèi)膜腺體［8］，所以在宮頸活檢時(shí)，因取材較少而易漏診。病理學(xué)是診斷G-EAC 的金標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為宮頸擴(kuò)張呈桶狀，質(zhì)硬，切面呈灰白色，其內(nèi)可見(jiàn)囊腔；腺體大小和形狀相差懸殊是其特征。特異性免疫組化CEA、CDX2、CK7、P53、MUC6 陽(yáng)性，P16 陰性或局灶性陽(yáng)性，ER 和PR 陰性［9］。

G-EAC 的影像學(xué)表現(xiàn)與病理有一定的相關(guān)性［10］。以實(shí)性成分為主的G-EAC 主要為中低分化腺癌，腫瘤細(xì)胞異型性明顯，細(xì)胞排列密集，呈不規(guī)整腺體或?qū)嵭员憩F(xiàn)，腺體周圍促纖維反應(yīng)明顯，因此病灶在T1WI 序列呈等信號(hào)，T2WI 為中高信號(hào)，DWI 呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化；此類病例惡性征象明顯。以囊性成分為主的G-EAC，腫瘤細(xì)胞分化程度高，病灶通常位于宮頸管中上段，中央為較小的囊性或?qū)嵭圆≡睿車@著較大的囊腫，T1WI 為低信號(hào)，T2WI 為高信號(hào)，即“宇宙征”，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分呈輕度強(qiáng)化；此類病例容易與宮頸納氏囊腫混淆，但宮頸納囊極少導(dǎo)致陰道持續(xù)排液。

本例患者31 歲，超聲提示雙側(cè)附件區(qū)腫物，實(shí)驗(yàn)室檢查CA-125、CA-199 升高，病史及實(shí)驗(yàn)室檢查均符合卵巢來(lái)源腫瘤的可能性。盆腔MRI 示宮頸增大并宮頸囊性為主囊實(shí)性腫物，宮頸肌層外T2WI 低信號(hào)環(huán)連續(xù)性中斷，病灶沿宮頸向雙側(cè)宮旁延伸至盆壁，鄰近盆壁肌層及筋膜T2WI 信號(hào)增高。病灶向后延伸與直腸界限不清，病灶向上延伸，雙側(cè)卵巢正常形態(tài)不可見(jiàn)，雙側(cè)附件區(qū)囊性為主囊實(shí)性腫物，以多房囊信號(hào)為主、其內(nèi)多發(fā)分隔，囊與囊信號(hào)不同，T1WI 為低信號(hào)及中高信號(hào)，T2WI 為高信號(hào)及中高信號(hào)，DWI 序列附件區(qū)病灶A(yù)DC 值與宮頸病灶A(yù)DC 值相近；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描囊性成分未見(jiàn)強(qiáng)化，囊壁及分隔呈中高強(qiáng)化。以上綜合考慮，得出宮頸胃型腺癌侵犯雙側(cè)盆壁、雙側(cè)卵巢的診斷不難。遺憾的是該患者未行全腹CT 平掃加增強(qiáng)進(jìn)一步評(píng)估病灶范圍。因胃型腺癌組織類型的特殊性，臨床表現(xiàn)不典型、早期診斷困難，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)已是晚期。

因無(wú)明顯臨床癥狀、HPV 篩查難以發(fā)現(xiàn)，G-EAC 早期診斷困難，漏診率高，發(fā)現(xiàn)即具有更深的宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)，常深至1/2 宮頸管壁，甚至累及宮頸管壁全層。浸潤(rùn)范圍廣，向上可累及子宮體，向下侵及陰道，雙側(cè)可侵及宮旁脂肪間隙乃至卵巢。治療要采用手術(shù)與放化療相結(jié)合［11］，但術(shù)前要進(jìn)行充分的影像學(xué)評(píng)估，以更好地了解病灶累及范圍及術(shù)前分期。對(duì)于晚期G-EAC 患者可先行新輔助化療，再補(bǔ)充根治性手術(shù)可能獲益更大。與非胃型宮頸腺癌相比，G-EAC具有更差的預(yù)后，因此精準(zhǔn)的早期診斷對(duì)患者意義重大。

3 影像診斷思維

子宮頸腫瘤定位容易，關(guān)鍵在于定性，更重要的是要確定腫瘤與周圍組織的關(guān)系，如與雙側(cè)宮旁脂肪間隙、陰道的關(guān)系，惡性病灶向?qū)m體延伸則不在腫瘤分期范圍內(nèi)。宮頸腫瘤的定性及定期的重點(diǎn)在于對(duì)影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析。CT 具有方便快捷、空間分辨率高、三維重組直觀的優(yōu)點(diǎn)，但原發(fā)病灶密度與正常宮頸組織相近時(shí)，對(duì)病灶的顯示有限。MRI 軟組織分辨率高彌補(bǔ)了CT 的缺點(diǎn)，可清楚顯示腫瘤信號(hào)、大小、邊緣及與周圍組織的關(guān)系。

子宮頸管黏膜是一個(gè)復(fù)雜的黏膜內(nèi)褶系統(tǒng)，由外向內(nèi)分為纖維膜、肌層和黏膜，所以發(fā)生的腫瘤分類較多，包括上皮性腫瘤、間葉性腫瘤和瘤樣病變、混合性上皮和間葉腫瘤等。子宮頸良性腫瘤種類較多。囊性腫瘤包括宮頸納氏囊腫、囊性腺肌癥/瘤、肌瘤囊性變性、漿液性囊腫等；實(shí)性良性腫瘤常見(jiàn)宮頸肌瘤和宮頸息肉。宮頸肌瘤起源于宮頸肌層，由于宮頸肌瘤位置較低，病灶大可以壓迫周圍血管、輸尿管及其他盆腔臟器，MRI 表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則腫物，邊緣清，T1WI 等信號(hào)、T2WI 低信號(hào)、DWI 擴(kuò)散不受限；肌瘤發(fā)生變性時(shí)MRI 表現(xiàn)多樣，T1WI 及T2WI 呈高低混雜信號(hào)，增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化方式多數(shù)與肌層一致，信號(hào)強(qiáng)度與肌層相似或低于子宮肌層。宮頸息肉是慢性宮頸炎的一種臨床表現(xiàn)，是子宮頸部位最常見(jiàn)的良性病變，MRI 表現(xiàn)為條狀或結(jié)節(jié)狀，T1WI 呈低信號(hào)，T2WI 呈中高信號(hào)，有時(shí)與增厚的宮頸黏膜信號(hào)相似，極易漏診。增強(qiáng)后與鄰近肌層強(qiáng)化相似，略低于內(nèi)膜強(qiáng)化程度。

子宮頸癌主要包括宮頸鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、腺鱗癌及其他少見(jiàn)類型，其中鱗狀細(xì)胞癌最常見(jiàn)，約占80%，分為HPV 相關(guān)型和HPV 不相關(guān)型，單獨(dú)根據(jù)形態(tài)學(xué)不能區(qū)分時(shí)則必須進(jìn)行P16 免疫染色或HPV 檢測(cè)。腺癌占15%～20%，亦分為HPV 相關(guān)性腺癌和HPV 非相關(guān)性腺癌。各種病理類型中鱗癌的預(yù)后最好，宮頸腺癌和腺鱗癌的預(yù)后相對(duì)較差，這種差別在晚期患者中更為明顯。宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為類癌及神經(jīng)內(nèi)分泌癌（大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌）。宮頸類癌罕見(jiàn)，神經(jīng)內(nèi)分泌癌具有高度侵襲性，就診時(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見(jiàn)。

宮頸癌MRI 表現(xiàn)為宮頸管擴(kuò)大，外緣不規(guī)則或不對(duì)稱，腫塊表現(xiàn)為不規(guī)則形，T1WI 呈中低信號(hào)，T2WI 呈中高信號(hào)，DWI 上擴(kuò)散受限、局部高信號(hào)，ADC 值低于宮頸基質(zhì)黏膜。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)顯示早期明顯強(qiáng)化，靜脈期及延遲期逐漸廓清，至延遲期信號(hào)強(qiáng)度低于周圍基質(zhì)，增強(qiáng)曲線多為平臺(tái)型及流出型。有研究發(fā)現(xiàn)腫瘤的ADC 值［12］有助于定性鑒別，良性腫瘤的ADC 值高于惡性腫瘤，宮頸鱗癌ADC平均值為（0.95±0.12）×10-3mm2/s，宮頸腺癌ADC 平均值為（1.02±0.23）×10-3mm2/s，其中也有特例，宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌ADC 平均值為（0.54±0.11）×10-3mm2/s。此外，MRI 可準(zhǔn)確反映對(duì)宮旁侵犯、陰道壁受侵、盆壁及膀胱直腸受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，可準(zhǔn)確術(shù)前分期、評(píng)價(jià)術(shù)前化療、放療療效，可作為首選的影像學(xué)檢查。

宮頸癌臨床取活檢相對(duì)容易，影像學(xué)檢查的目的是對(duì)腫瘤進(jìn)行分期。子宮頸癌分期系統(tǒng)包括國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）和美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on cancer，AJCC）的腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor node metastasis，TNM）系統(tǒng)（2021年第九版）［13］和國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）系統(tǒng)（2018 年更新版）［14］。本版分期標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)于上一版有比較大的改動(dòng)，首先是在ⅠA 期診斷中，不再考慮水平間質(zhì)浸潤(rùn)寬度，新版標(biāo)準(zhǔn)僅根據(jù)間質(zhì)浸潤(rùn)深度來(lái)區(qū)分ⅠA1 期和ⅠA2 期，主要是考慮寬度可能會(huì)受人為因素的影響。其次是細(xì)化了ⅠB 期的亞分期，由原來(lái)的2 個(gè)亞分期增加到3 個(gè)亞分期，更有利于患者術(shù)后輔助治療選擇和預(yù)后判斷。最后一個(gè)重要的變化就是將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移納入分期系統(tǒng)，將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為ⅢC 期。

宮頸癌ⅠA 期的MRI 可表現(xiàn)為陰性，重點(diǎn)需對(duì)ⅡA1及ⅡA2 期、ⅡA 及ⅡB 期以及盆腔轉(zhuǎn)移性增大淋巴結(jié)準(zhǔn)確診斷，因這幾個(gè)期別與臨床治療原則密切相關(guān)，影響患者預(yù)后。ⅡA1 腫瘤最大徑線小于等于4 cm、ⅡA2 腫瘤最大徑線大于4 cm，MRI 軸位及矢狀位測(cè)量腫瘤上下徑、前后徑及橫徑。病灶超出宮頸、最大徑小于4 cm 則為ⅡA1期，大于4 cm 則為ⅡA2 期。宮頸癌診療指南（2023 版）［15］中，ⅡA1、ⅡA2 期在非保留生育要求治療的Ⅰ級(jí)推薦及Ⅲ級(jí)推薦，兩者在淋巴結(jié)清掃范圍等方面有很大不同，故MRI 準(zhǔn)確測(cè)量腫瘤大小同樣至關(guān)重要。ⅡA 及ⅡB 期診斷的關(guān)鍵點(diǎn)為宮旁是否受侵。病灶破壞宮頸筋膜環(huán)是宮旁受侵的標(biāo)志、T2WI 表現(xiàn)為宮頸肌層外低信號(hào)環(huán)的不完整，ⅡA 期可手術(shù)，但ⅡB 期屬中晚期宮頸癌，Ⅰ級(jí)推薦放化療、Ⅱ級(jí)放療。有研究表明，影像學(xué)評(píng)估病灶侵犯范圍較實(shí)際局限，故ⅡA 期臨床醫(yī)師手術(shù)時(shí)應(yīng)充分淋巴結(jié)清掃。FIGO系統(tǒng)（2018 年版）指出盆腔或腹主動(dòng)脈旁只要發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性增大淋巴結(jié)、無(wú)論原發(fā)病灶大小及范圍，即為宮頸癌ⅢC期，故準(zhǔn)確評(píng)判盆腔內(nèi)腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)性質(zhì)至關(guān)重要。常規(guī)MRI 判定標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)為短徑/長(zhǎng)徑大于0.7 并短徑大于10 mm，邊緣毛糙，增強(qiáng)為均勻強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，DWI為高信號(hào)，ADC 值明顯減低。文獻(xiàn)報(bào)道MRI 以淋巴結(jié)短徑大于10 mm 視為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，忽略了更小的短徑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故MRI 在準(zhǔn)確評(píng)判轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中準(zhǔn)確率相對(duì)較低，指南中增加了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)。

宮頸癌治療手段包括手術(shù)、放療、系統(tǒng)性治療（包括化療、免疫治療和靶向治療）［16］。早期宮頸癌的手術(shù)與根治性放療兩者的療效相當(dāng)，5 年生存率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率相似。由于放療可能導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)于未絕經(jīng)患者，特別是年齡小于45 歲并無(wú)禁忌證的患者可選擇手術(shù)。對(duì)于符合條件，有保留生育要求的患者盡量采用保留生育的術(shù)式。對(duì)于局部晚期宮頸癌（ⅠB3 期和ⅡA2 期）首選同步放化療，在放療資源匱乏地區(qū)也可選擇手術(shù)。對(duì)于ⅡB 期至ⅣA 期宮頸癌，治療方式首選同步放化療。對(duì)于ⅣB 期宮頸癌一般以系統(tǒng)性治療為主，部分患者可聯(lián)合個(gè)體化放療。

總之，宮頸惡性腫瘤的影像學(xué)診斷首選MRI。對(duì)于特殊類型的宮頸胃型腺癌，因臨床癥狀隱匿，早期診斷困難，確診時(shí)大多數(shù)患者處于進(jìn)展期，病灶可表現(xiàn)為實(shí)性或囊實(shí)性腫物，MRI 上具有一定的特征性。需要強(qiáng)調(diào)的是無(wú)論是鱗癌還是腺癌，分期仍然是最重要的臨床預(yù)后因素。