經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)治療梗阻性肥厚型心肌病PIMSRA失敗1例

嚴慧翔 林心平 徐瑤 李華俊 李晶 郁婷燕 陳曉沛 孟慶娜 梁思穎 蒲朝霞

1 臨床資料

患者 女，58歲。因“胸悶、氣促1年，加重2個月”于2022年8月17日入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣促，休息可緩解，近2個月胸悶氣促加重，休息時也無法緩解，偶感頭暈，不伴心悸胸痛。遂于外院就診，查超聲心動圖示：（1）符合梗阻性肥厚型心肌?。╤ypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）超聲改變，左心室流出道（left ventricular outflow，LVOT）中度梗阻，二尖瓣中重度反流，主動脈瓣輕度反流；（2）左心室充盈異常。要求入我院，門診擬“梗阻性肥厚型心肌病”收住入院。否認其他病史，否認中毒、輸血史，自訴頭孢類藥物，復(fù)方氨基比林（安痛定）過敏。否認糖尿病史。否認家族其他成員肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）史。3大常規(guī)各項、心肌酶、凝血功能未見異常。心臟CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）示：左主干及左前降支近段、左回旋支近段、右冠狀動脈近段、右冠狀動脈中段均混合斑塊形成，最狹窄處輕度狹窄。紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅳ級。經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）診斷為HOCM：增厚區(qū)位于室間隔基底段（前間隔最厚17.1 mm，后間隔最厚17.9 mm）；靜息狀態(tài)（心率55次/分）LVOT峰值壓差39 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；Valsalva動作下（心率53次/分）LVOT峰值壓差73 mmHg；二尖瓣收縮期前向運動（systolic anterior motion，SAM）2級，二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）2+（圖1A），反流頸寬0.66 cm，有效反流口面積0.21 cm2，反流容積39 ml；左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）65.3%；踏車運動負荷超聲心動圖LVOT峰值壓差為101 mmHg（心率80次/分，圖1B）。心肌聲學(xué)造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）示：室間隔基底段增厚，超聲爆破后基底段心肌內(nèi)對比劑迅速顯影，且基底段心肌灌注明顯強于不增厚的心?。▓D1C）。心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）示：左心室心肌不對稱增厚，以基底段室間隔增厚為主（前間隔厚約11 mm，后間隔厚約18 mm，左心室游離壁厚約8 mm），左心室心內(nèi)膜下心肌未見明顯灌注延遲（圖1D）。冠狀動脈CT血管造影（coronary CT angiography，CCTA）示：左、右冠狀動脈局限性鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。藥物治療2個月（酒石酸美托洛爾47.5 mg、每天1次，沙庫巴曲纈沙坦鈉100 mg、每天1次）癥狀未見緩解。HCM團隊評估后為患者選擇行經(jīng)皮心肌內(nèi)室間隔射頻消融治療（percutaneous intramyocardial septal radiofrequency ablation，PIMSRA）。該手術(shù)經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準，手術(shù)按照《赫爾辛基宣言》的倫理標準進行。

圖1 PIMSRA 術(shù)前多模態(tài)影像學(xué)評估 A.SAM 引起的MR 2+；B.踏車運動負荷試驗最大壓差101 mmHg（出現(xiàn)在運動恢復(fù)期）；C.MCE顯示肥厚的心肌內(nèi)灌注豐富（白色虛線區(qū)域）；D.CMR 顯示增厚的心肌區(qū)域（白色箭頭所指），且強化均一Figure 1 Multimodal imaging evaluation before PIMSRA

患者在全身麻醉狀態(tài)下，使用Liwen RFTM（杭州諾誠醫(yī)療器械有限公司）射頻消融設(shè)備。TTE實時引導(dǎo)射頻電極針（RFEF02A）經(jīng)皮經(jīng)心尖路徑插入室間隔心尖段，沿室間隔逆行進針至針尖位于室間隔基底段中心（圖2A），距離主動脈瓣10 mm，避免對房室結(jié)造成損傷。依次消融肥厚的前間隔基底段及后間隔基底段，消融的功率從低逐漸增加至最大功率40 W，累計持續(xù)時間為17 min，手術(shù)全程心電圖監(jiān)測，無束支傳導(dǎo)阻滯或其他心電圖異常，術(shù)后即刻超聲造影觀察消融區(qū)域心肌灌注缺損，黑洞面積6.72 cm2（圖2B），且LVOT壓差下降至小于30 mmHg，認為消融完成。

圖2 PIMSRA 術(shù)中實時監(jiān)測及評估 A.雙平面顯示穿刺針尖的位置（箭頭所示）；B.消融完成后即刻MCE 評估消融范圍（黑洞面積6.72 cm2）Figure 2 Real-time monitoring and evaluation during PIMSRAe

術(shù)后1個月隨訪， 患者胸悶、氣促未明顯緩解，NYHA 心功能分級Ⅲ級。室間隔基底段最厚16 mm，靜息狀態(tài)（心率60次/分）LVOT峰值壓差28 mmHg；Valsalva動作下（心率72次/分）LVOT峰值壓差86 mmHg，MR 3+，有效反流口面積0.33 cm2，反流容積47 ml。SAM 3級，LVEF 71.2%。

術(shù)后7個月，患者胸悶、氣促癥狀仍未緩解，NYHA心功能分級Ⅲ級。室間隔基底段心?。ê箝g隔）最厚15.2 mm，MCE顯示室間隔內(nèi)管狀消融痕跡（考慮未完全封閉的消融針道），消融區(qū)域心肌部分瘢痕樣強回聲，周邊可見部分對比劑延遲顯影（較未消融區(qū)心肌灌注顯影慢）（圖3C）。靜息狀態(tài)（心率52次/分）LVOT峰值壓差39 mmHg；Valsalva動作下（心率55次/分）LVOT峰值壓差60 mmHg（圖3A），MR 4+（圖3B），有效反流口面積0.51 cm2，反流容積88 ml，SAM 3級。LVEF 68.2%。CMR心肌釓延遲增強顯像顯示室間隔基底段消融區(qū)斑片狀混雜信號，中心液化壞死組織灌注缺損，邊緣蛋殼樣延遲強化（圖3D）。

圖3 PIMSRA 術(shù)后7 個月隨訪 A.valsalva 動作下LVOT 最大壓差60 mmHg；B.MR 加重；C.MCE 顯示心肌內(nèi)消融痕跡（針道）及旁邊的壞死區(qū)對比劑顯影；D.CMR 顯示消融區(qū)（箭頭所示）斑片狀混雜信號，局部心肌首過灌注缺損，消融心肌內(nèi)局部可見延遲強化Figure 3 Follow up at 7 months after PIMSRA

經(jīng)過HCM小組討論，患者消融術(shù)后7個月心肌厚度僅變薄3 mm改善不理想，MCE與CMR均呈現(xiàn)消融區(qū)無灌注，證明心肌組織已壞死不適合再次PIMSRA?；颊呒又氐腗R機制主要是消融壞死心肌未完全吸收、心肌未明顯變薄、SAM持續(xù)存在所致。經(jīng)食管超聲心動圖精細評估二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)：瓣葉纖細，前葉（A2區(qū)）長24.9 mm，后葉（P2區(qū)）長16.9 mm，二尖瓣面積3.28 cm2，瓣口面積雖具有挑戰(zhàn)性，但在患者強烈意愿下團隊嘗試采用經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)（transcatheter edge-to-edge mitral valve repair，TEER）以改善臨床癥狀。該手術(shù)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，使用DragonFly? 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣瓣膜夾系統(tǒng)在A2、P2區(qū)成功放置長窄夾子（XN0412）一枚，MR從4+降為1+，夾子兩側(cè)少量殘余MR（1+，圖4D），二尖瓣前向跨瓣平均壓差4 mmHg（圖4E）。術(shù)后靜息狀態(tài)LVOT（心率58次/分）峰值壓差11 mmHg；Valsalva動作下LVOT（心率：65次/分）峰值壓差25 mmHg（圖4F），SAM消失。

TEER術(shù)后1個月隨訪，胸悶、氣促消失，NYHA心功能分級Ⅱ級。靜息狀態(tài)LVOT（心率60次/分）峰值壓差9 mmHg；Valsalva動作下LVOT（心率57次/分）峰值壓差24 mmHg。二尖瓣前向跨瓣平均壓差4 mmHg，夾子穩(wěn)定，SAM消失，夾子兩側(cè)少量殘余MR（1+）。LVEF 61.8%。

2 討論

HCM是全球常見的遺傳性心臟病，是青少年和運動員發(fā)生心原性猝死的常見原因，呈常染色體顯性遺傳，在性別分布上無顯著差異。其定義是排除了其他心血管疾病或全身性、代謝性疾病所引起的心室壁增厚。中國的一項研究顯示普通人群中超聲心動圖篩查HCM的患病率約為80/100 000［1］，但中國的一個單中心研究顯示近年來臨床診斷HCM占心肌病患者的45%，并呈上升趨勢［2］?；诨驒z測的一項研究顯示HCM基因攜帶的患病率估計為1/200或更大［3］。據(jù)報道70%的HCM患者存在靜息性或誘發(fā)性的左心室流出道梗阻（left ventricular outflow obstruction，LVOTO）［4］，大多數(shù)非藥物治療策略都是針對擴大LVOT和緩解LVOTO。

Liu等人開創(chuàng)的PIMSRA是一種治療HOCM的中國原創(chuàng)·微創(chuàng)治療方法，是在心臟非停跳狀態(tài)下，超聲實時引導(dǎo)射頻針依次經(jīng)皮膚、肋間、心尖精準穿刺送至室間隔心肌肥厚區(qū)域，利用射頻電極針前端發(fā)出的可調(diào)控高頻交變電流，使肥厚心肌組織局部升溫、脫水，造成不可逆凝固性壞死；同時，消融室間隔穿支動脈，阻斷肥厚室間隔的血供，等待消融區(qū)心肌組織吸收，使室間隔變薄，擴大LVOT內(nèi)徑，以達到緩解梗阻的效果。在大型動物實驗和早期探索性臨床試驗中都證實是一種安全有效的治療嚴重、有癥狀的HOCM的方法，可持續(xù)降低LVOT壓差，消除因SAM引起的MR，并持續(xù)改善心功能，且沒有發(fā)生重大術(shù)中并發(fā)癥［5-9］。然而PIMSRA后消融區(qū)心肌組織吸收情況，LVOTO是否完全解除及后續(xù)治療的病例未見報道。

HCM依據(jù)肥厚的不同區(qū)域分為乙狀肥厚型（sigmoid）、中間肥厚型（reverse curve）和心尖肥厚型（apical），雖然PIMSRA可以通過調(diào)節(jié)消融針尖的位置和能量來改變消融區(qū)域，但是消融結(jié)束后的恢復(fù)階段需要經(jīng)歷消融區(qū)組織的吸收以及針道的封閉。不同類型的HCM在PIMSRA后消融區(qū)域的吸收是否有差異尚未見報道?；仡櫡治霰静±?，乙狀肥厚型，心肌最厚處17.9 mm。而在Liu等［7］報道的幾個研究中室間隔厚度是21 mm（平均值）以及（23.56±4.55）mm［8］。在乙狀肥厚型室間隔中很多厚度＜20 mm且有LVOTO，雖然＞30 mm并未列入PISMRA的禁忌證中，但是參考經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)的禁忌證，過于肥厚的室間隔是否適合PISMRA同樣值得思考。因此，關(guān)于PISMRA預(yù)后與HCM類型和室間隔厚度之間的相關(guān)性研究顯得很有必要。

本病例的PISMRA均按標準程序操作，但不同于所報道的室間隔厚度明顯減低［7-8］，本病例7個月后消融區(qū)組織仍未完全吸收（從術(shù)前17.9 mm至15.2 mm），除去個體差異可能導(dǎo)致的不吸收、吸收慢之外，不能排除消融針道未完全封閉影響了消融區(qū)心肌組織的吸收。PIMSRA使用的消融針是17/18 G，對應(yīng)直徑為1.27/1.50 mm，沿針道心肌出血是術(shù)后心包積液的主要原因之一。在PIMSRA的標準流程中，并不需要在退消融針的同時消融針道，如果針道一直未封閉，似乎等同于給消融區(qū)域心肌重新開通一條冠狀動脈間隔支。根據(jù)常識，在一定范圍內(nèi)心肌收縮越好，對針道的擠壓越強，針道的封閉越快，而HCM心肌的舒縮性與心肌纖維化程度、厚度有關(guān)。因此，可以推測，PISMRA后消融區(qū)域的吸收及針道的封閉與心肌厚度有關(guān)，期待能有更多相關(guān)的臨床研究以驗證推測。

傳統(tǒng)的室間隔減容術(shù)較難實現(xiàn)室間隔厚度的安全及充分減少，特別是對于輕度室間隔肥厚的HOCM患者［10-12］。與之相比，PIMSRA可在實時超聲引導(dǎo)下實現(xiàn)心肌內(nèi)精準移動、定位，以避開心內(nèi)膜保護傳導(dǎo)系統(tǒng)，還可在術(shù)中及時調(diào)整消融能量、范圍及時長，避免過度消融引起的室間隔穿孔、惡性心律失常等嚴重并發(fā)癥發(fā)生［13］。由于手術(shù)復(fù)雜性，各種潛在并發(fā)癥也相繼發(fā)生［14］，一項研究認為，排除二尖瓣內(nèi)源性病變的前提下，足夠的室間隔減容足以緩解輕度室間隔肥厚的LVOTO和SAM，而無需額外的二尖瓣手術(shù)［15］。對于同時存在嚴重MR的HCM，TEER是一種新興的介入方法，通過限制二尖瓣葉活動來降低LVOT峰值壓差，減少MR。但到目前為止，TEER在HCM的治療只有數(shù)個病例報道及小樣本、中短期的臨床研究［16-19］。經(jīng)過心臟瓣膜團隊的充分評估，本例患者二尖瓣前后瓣葉足夠長，但瓣口面積僅3.25 cm2、狹窄風(fēng)險高，具有挑戰(zhàn)性，因此TEER術(shù)中選用一枚長窄夾子置入。TEER術(shù)后LVOT壓差完全正常，MR減少至1+且二尖瓣無狹窄，表明治療策略正確。雖然TEER對HOCM患者長期療效尚不明確，但這次治療解除了LVOTO，顯著減輕了患者MR程度和臨床癥狀， 說明TEER可以成為PIMSRA后組織未完全吸收致重度MR的有效解決方案之一。

現(xiàn)有報道的PIMSRA是一種安全的、有效減少LVOTO的方法，但局限于小樣本的研究，如何更好地評估和提高這項技術(shù)的臨床適用范圍，以及手術(shù)后療效不佳的后續(xù)治療方式，需要更大規(guī)模的臨床研究及潛在的技術(shù)升級。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突