艾司氯胺酮在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果及對產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的影響

方麗林

現(xiàn)如今孕產(chǎn)婦高齡化現(xiàn)象愈發(fā)突出，導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥風(fēng)險增加，剖宮產(chǎn)率逐漸上升[1-2]。剖宮產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致腹壁神經(jīng)、子宮神經(jīng)、肌肉的損傷，以及術(shù)后子宮收縮，均會導(dǎo)致疼痛，且疼痛程度較高，鎮(zhèn)痛需求顯著[3]。因此，產(chǎn)后疼痛成為臨床醫(yī)師及產(chǎn)婦重點關(guān)注的問題之一。艾司氯胺酮是一種NMDA 受體拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果顯著的同時不良反應(yīng)較少[4]。臨床關(guān)于艾司氯胺酮在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用的相關(guān)研究較少?；诖?，本研究使用平行對照法，探討艾司氯胺酮在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，并著重探討其對產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年1 月武穴市第一人民醫(yī)院收治的行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦134 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合剖宮產(chǎn)術(shù)指征，行腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)；（2）單胎足月兒；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心肝腎功能異常；（2）合并糖尿病等內(nèi)分泌疾??；（3）合并子宮肌瘤、卵巢囊腫等婦科疾?。唬?）瘢痕子宮；（5）合并精神疾病；（6）對本次研究所用藥物過敏。使用隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為觀察組（n=67）和對照組（n=67）。此研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2 方法

（1）對照組產(chǎn)婦斷臍后接靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼+托烷司瓊）。枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）1 μg/kg+鹽酸托烷司瓊注射液（生產(chǎn)廠家：南京恒生制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060694，規(guī)格：5 mL∶5 mg）5 mg+100 mL 氯化鈉（生產(chǎn)廠家：石家莊四藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H13023200，規(guī)格：500 mL∶4.5 g）。輸注劑量為2 mL/h，產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛劑量為2 mL，鎖時30 min。（2）觀察組在對照組基礎(chǔ)上向靜脈鎮(zhèn)痛泵中加入艾司氯胺酮。鹽酸艾司氯胺酮注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20193336，規(guī)格：2 mL∶50 mg）0.5 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 視覺模擬評分法（VAS） 于術(shù)后2、4、12、24 h，使用VAS 對兩組產(chǎn)婦的疼痛程度進行評估，評分范圍0～10 分，分數(shù)越高，疼痛越劇烈。

1.3.2 40 項恢復(fù)質(zhì)量（QoR-40）評分 于術(shù)后24、48 h，使用QoR-40 對兩組產(chǎn)婦的恢復(fù)質(zhì)量進行評估，評分包括身體舒適度（12 個條目）、心理支持（7 個條目）、精神狀態(tài)（9 個條目）、自理能力（5 個條目）及疼痛（7 個條目）5 個維度，每個條目1～5 分評估，分數(shù)越高，恢復(fù)質(zhì)量越好。

1.3.3 抑郁評分及相關(guān)因子水平 于術(shù)后1、4 周，使用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）對兩組產(chǎn)婦的抑郁情況進行評分，評分范圍0～30 分，≥13 分提示抑郁。于術(shù)畢及術(shù)后48 h，采集兩組產(chǎn)婦外周靜脈血5 mL，離心處理后取上清液，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測去甲腎上腺素（NE）及腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平。

1.3.4 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo) 記錄兩組產(chǎn)婦的初次床邊活動時間、初次排氣時間、尿管拔除時間及首次泌乳時間。

1.3.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 觀察兩組產(chǎn)婦術(shù)后48 h內(nèi)頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢的發(fā)生情況，計算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對比

觀察組產(chǎn)婦年齡23～36 歲，平均（28.74±2.32）歲；孕周37～41 周，平均（38.81±1.23）周；體重指數(shù)（BMI）19～28 kg/m2， 平 均（23.64±2.39）kg/m2。對照組產(chǎn)婦年齡24～36 歲，平均（28.49±2.28）歲；孕周37～41 周，平均（38.87±1.24）周；BMI 19.5～28 kg/m2，平均（23.59±2.31）kg/m2。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組VAS 評分對比

觀察組術(shù)后2、4、12、24 h 的VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組VAS評分對比[分，（±s）]

表1 兩組VAS評分對比[分，（±s）]

組別 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組（n=67） 3.87±0.35 3.21±0.10 2.28±0.14 1.68±0.14對照組（n=67） 4.56±0.28 4.05±0.23 3.15±0.13 2.21±0.09 t 值 12.601 27.415 37.274 26.066 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組QoR-40 評分對比

兩組術(shù)后48 h 的各項QoR-40 評分均高于術(shù)后24 h（P＜0.05）；觀察組術(shù)后24、48 h 的身體舒適度、精神狀態(tài)、疼痛評分均高于對照組（P＜0.05），但兩組心理支持和自理能力評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組QoR-40評分對比[分，（±s）]

表2 兩組QoR-40評分對比[分，（±s）]

*與本組術(shù)后24 h 比較，P＜0.05。

組別 身體舒適度精神狀態(tài)心理支持術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組（n=67） 32.81±2.38 34.68±2.01* 27.21±1.24 30.54±1.64* 30.50±1.23 33.65±1.54*對照組（n=67） 30.74±2.31 32.67±2.69* 23.29±1.21 25.69±1.59* 30.46±1.27 33.74±1.29*t 值 5.109 4.900 18.520 17.380 0.185 0.367 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.853 0.714組別 疼痛自理能力術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組（n=67） 19.73±1.21 23.54±1.18* 19.13±1.24 23.43±1.21*對照組（n=67） 16.79±1.18 21.12±1.10* 19.43±1.14 23.14±1.17*t 值 14.239 12.279 1.458 1.410 P 值 0.000 0.000 0.147 0.161

2.4 兩組抑郁評分及相關(guān)因子水平對比

觀察組術(shù)后1、4 周的EPDS 評分均低于對照組（P＜0.05）；術(shù)畢，兩組NE 及BDNF 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后48 h，兩組NE水平降低，觀察組低于對照組，BDNF 水平上升，觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組抑郁評分及相關(guān)因子水平對比[分，（±s）]

表3 兩組抑郁評分及相關(guān)因子水平對比[分，（±s）]

#與本組術(shù)后1 周比較，P＜0.05；*與本組術(shù)畢比較，P＜0.05。

組別 EPDS 評分（分）NE（pg/mL）BDNF（μg/L）術(shù)后1 周 術(shù)后4 周 術(shù)畢 術(shù)后48 h 術(shù)畢 術(shù)后48 h觀察組（n=67） 4.17±1.45 7.24±1.89# 785.23±23.54 652.43±22.53* 9.87±2.35 13.20±1.43*對照組（n=67） 4.89±1.47 7.89±1.81# 786.51±23.14 710.23±22.13* 9.84±2.31 11.53±1.38*t 值 2.854 2.033 0.317 14.981 0.075 6.879 P 值 0.005 0.044 0.751 0.000 0.941 0.000

2.5 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比

觀察組初次床邊活動時間、初次排氣時間、尿管拔除時間及首次泌乳時間均早于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比[h，（±s）]

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比[h，（±s）]

組別 初次床邊活動時間 初次排氣時間 尿管拔除時間 首次泌乳時間觀察組（n=67） 21.23±5.49 29.54±4.65 28.12±3.98 24.68±3.65對照組（n=67） 24.54±5.41 34.23±4.39 33.54±3.89 27.98±3.64 t 值 3.515 6.003 7.972 5.240 P 值 0.001 0.000 0.000 0.000

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比

觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（χ2=11.486，P=0.008），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛可提高交感神經(jīng)的興奮性，增加兒茶酚胺與下丘腦中催乳素抑制因子的表達，降低母體催乳素水平，導(dǎo)致泌乳時間推遲、泌乳量降低，不利于母嬰情感的建立，且疼痛也會導(dǎo)致產(chǎn)婦生理及心理兩方面的應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)抑郁情緒，不利于術(shù)后康復(fù)[5-6]。因此，在剖宮產(chǎn)術(shù)后給予產(chǎn)婦優(yōu)質(zhì)的鎮(zhèn)痛方案至關(guān)重要。

靜脈自控鎮(zhèn)痛是剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法，起效快、使用便捷且安全可控，但鎮(zhèn)痛藥物的選擇是靜脈自控鎮(zhèn)痛發(fā)揮優(yōu)異鎮(zhèn)痛效果的關(guān)鍵[7]。舒芬太尼與托烷司瓊可為產(chǎn)婦提供較好的鎮(zhèn)痛效果，但會導(dǎo)致呼吸抑制等副作用，影響整體鎮(zhèn)痛效果。艾司氯胺酮的有效成分是右旋氯胺酮，是一種強效麻醉藥物，其可阻斷谷胺酸與N-甲基-D-天冬氨酸受體的結(jié)合，同時與脊髓背角、大腦中樞的阿片受體結(jié)合，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)異[8-9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后各時間點的VAS 評分均低于對照組，可見艾司氯胺酮可強化鎮(zhèn)痛效果。

剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好與否直接關(guān)系到產(chǎn)婦術(shù)后的康復(fù)質(zhì)量。艾司氯胺酮與阿片類藥物合用可減少藥物相關(guān)不良反應(yīng)，促進腦內(nèi)多巴胺分泌，提升邊緣結(jié)構(gòu)的興奮性，促使產(chǎn)婦產(chǎn)生良好的情緒和舒適度[10-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24、48 h 的身體舒適度、精神狀態(tài)、疼痛評分均高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，可見艾司氯胺酮有助于提高產(chǎn)婦術(shù)后的康復(fù)質(zhì)量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較高。疼痛是限制產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后下床活動及泌乳關(guān)鍵因素[12-13]。艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果顯著，可促使產(chǎn)婦早期下床活動，縮短泌乳時間，促進產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組的初次床邊活動時間、初次排氣時間、尿管拔除時間及首次泌乳時間均短于對照組，可見艾司氯胺酮可促進剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后快速康復(fù)。

剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛會導(dǎo)致產(chǎn)婦心理生理發(fā)生改變，誘發(fā)焦慮、抑郁等負性情緒，甚至導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁，且可影響內(nèi)分泌激素水平，不利于母乳喂養(yǎng)[14-16]。NE 是一種神經(jīng)遞質(zhì)，由交感節(jié)后神經(jīng)元和去甲腎上腺素能神經(jīng)元合成、分泌；BDNF 主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)表達，有營養(yǎng)大腦，抗抑郁作用。艾司氯胺酮可與舒芬太尼及托烷司瓊發(fā)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效果，從而調(diào)節(jié)抑郁相關(guān)因子的表達，減輕抑郁情緒[17-18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的EPDS 評分、NE 及BDNF 水平均優(yōu)于對照組，可見艾司氯胺酮可有效緩解剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后抑郁情緒，減輕應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，艾司氯胺酮在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中效果良好，可提高產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，有效緩解產(chǎn)婦術(shù)后抑郁情緒，安全性較高。