輕度老年認知障礙的非藥物整合式干預(yù)：單個案研究

王英，董之曉，楊克虎

1.730030 甘肅省蘭州市，蘭州大學(xué)哲學(xué)社會學(xué)院

2.730030 甘肅省蘭州市，蘭州大學(xué)循證社會科學(xué)研究中心

3.730030 甘肅省蘭州市社會工作協(xié)會

4.150001 黑龍江省哈爾濱市，哈爾濱工業(yè)大學(xué)社會科學(xué)學(xué)院

隨著全球人口老齡化、高齡化的快速發(fā)展，認知障礙正在成為老年人最常見的退行性疾?。?］，其全球患病率為3%～20%［2］。目前中國老年人群中輕度認知障礙的發(fā)病率為15.4%［3］。不僅如此，輕度認知障礙作為癡呆癥和阿爾茲海默病的過渡階段［4］，全球每年有10%～15%的輕度認知障礙患者會發(fā)展為癡呆癥［5］；5%～17%的輕度認知障礙患者發(fā)展成為阿爾茲海默病［6］。

輕度認知障礙的臨床癥狀初步表現(xiàn)為認知功能的衰退，其次還會出現(xiàn)抑郁、孤獨感等負面情緒傾向或癥狀［7-9］，以及低自我效能感［10］和生活質(zhì)量的迅速下降［11］。目前的干預(yù)措施主要分為藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)。有研究顯示，藥物干預(yù)效果并不顯著或不確定，甚至還存在惡心、嘔吐、心悸等不良反應(yīng)［12］。非藥物干預(yù)主要分三類，即膳食補充［13］、認知功能訓(xùn)練和整合式干預(yù)。關(guān)于膳食補充劑的干預(yù)沒有發(fā)現(xiàn)有力的證據(jù)支持［13-14］。關(guān)于認知功能訓(xùn)練的干預(yù)效果得到了一些隨機對照試驗的支持［15］，但是結(jié)論尚不一致［16-17］。

當前的整合式干預(yù)是兩種以上的非藥物措施的疊加和綜合，比如YANG 等［18］采用認知訓(xùn)練、音樂治療、撫觸治療、生命敘事聯(lián)合干預(yù)；尹琴等［19］采用音樂和游戲聯(lián)合干預(yù)；CHOBE 等［20］和LEE［21］開展瑜伽和阿育吠陀的聯(lián)合干預(yù)，將身體、認知和情緒活動結(jié)合在一起；KHOO 等［22］研究者將傳統(tǒng)的體育鍛煉與太極、瑜伽、冥想、氣功、舞蹈動作和正念相結(jié)合。LEE 等［23］將身體運動與情緒調(diào)節(jié)結(jié)合在一起進行干預(yù)。整合式干預(yù)存在的主要局限在于：首先干預(yù)效果的結(jié)論并不一致。一些研究指出非藥物整合式的干預(yù)可以改善認知能力、日常生活能力、學(xué)習(xí)、注意力、處理速度和工作記憶，在一定程度上改善參與者的心理健康狀況［18，20，24-25］。但也有研究指出干預(yù)只能初步判斷可能是有效的［22］，仍然需要進一步的研究驗證其效果［26］。其次，現(xiàn)有的整合式干預(yù)僅是兩種及以上干預(yù)措施的疊加，文獻并沒有解釋疊加的原因或者只是認為所疊加的每一個單獨的干預(yù)措施可能有益于認知障礙的改善［19-20］，缺乏整體的系統(tǒng)性和結(jié)構(gòu)性的考量。盡管也有研究指出整合干預(yù)設(shè)計考慮了認知障礙的風(fēng)險因素，例如健康生活習(xí)慣、身體運動可以保持良好的身心狀態(tài)等［24］，并將其納入認知訓(xùn)練中［27］，但是目前尚未發(fā)現(xiàn)針對認知障礙風(fēng)險因素的全面、系統(tǒng)、結(jié)構(gòu)化的整合式干預(yù)研究。關(guān)于認知障礙風(fēng)險因素的研究結(jié)論較為明確，包括人口學(xué)特征（如性別、年齡、受教育程度等）、職業(yè)、既往病史（如腦卒中、高血壓、高血脂、頭部損傷、心腦血管疾病史等）、心理和積極情緒、健康生活習(xí)慣（如吸煙、飲酒、睡眠、身體運動）、社會連結(jié)［28-29］。這些風(fēng)險因素中，盡管人口學(xué)特征、既往病史無法或較難干預(yù)，但是心理和積極情緒、社會連結(jié)、健康生活習(xí)慣是可以干預(yù)的重要維度。

基于此，本研究研發(fā)了以認知功能訓(xùn)練為核心，包括身體運動、情緒管理、社會連結(jié)、健康生活習(xí)慣5 個維度的整合式干預(yù)方案，并開展了為期3 個月的單個案類試驗，以分析此干預(yù)方案的可行性和效果。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計

本研究采用A-B-A 單個案受試者設(shè)計（Single Subject Research/Design）［30］， 收集基線（A）、 干預(yù)3 個月后（B）和干預(yù)結(jié)束后3 個月（A）數(shù)據(jù)。分析整合式干預(yù)對輕度認知障礙的干預(yù)效果。本研究通過了蘭州大學(xué)倫理審查委員會的批準（倫理審批號為HDS202208-02）。本研究獲得了研究對象的知情同意。

1.2 研究對象的選擇

本研究時間為2021 年6—12 月，2021 年6 月進行了研究對象的招募和基線測量，持續(xù)干預(yù)3 個月（2021年7—9 月），隨訪至干預(yù)結(jié)束后3 個月（2021 年10—12 月）。

本研究在中國甘肅省蘭州市L 社區(qū)內(nèi)招募了研究參與者。研究人員通過在社區(qū)內(nèi)張貼海報以及在退休職工微信群內(nèi)發(fā)布研究信息招募研究對象。研究對象的納入標準為：（1）年齡≥60 歲。（2）確診為輕度認知障礙。輕度認知障礙使用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）［31］、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）［32］進行評估確定。（3）能夠正常進行溝通、識字。（4）明確了解干預(yù)的具體內(nèi)容，并自愿參加本研究。排除標準：有嚴重智力問題或受重大疾病影響，隨時可能退出試驗者。

本研究共招募15 名老年人，有3 名老年人符合納入標準，排除12 名。排除原因為：年齡＜60 歲者4 名；非輕度認知障礙老年人2 名；患心臟病、有嚴重聽力障礙，不適合每周參加訓(xùn)練的老年人2 名；無法用普通話溝通的老年人2 名；不能承諾每周參加練習(xí)的老年人2 名。

1.3 研究指標

基線時收集研究對象的一般資料（性別、年齡、受教育水平、職業(yè)、居住方式、婚姻狀況、疾病史、經(jīng)濟狀況）。于基線、持續(xù)干預(yù)3 個月后及干預(yù)結(jié)束后3 個月時采用MoCA、自我效能感量表（GSES）、簡版生活質(zhì)量量表（SF-12）、簡版老年抑郁量表（GDS-15）、中文版孤獨量表（DJGLS）從認知功能、自我效能感、生活質(zhì)量、抑郁情緒、孤獨感5 個維度對3 名老年人進行評估。

主要結(jié)局指標：認知功能采用MoCA 進行評估，該量表具有很好的信效度，并在中國得到了進一步的信效度檢驗［32］。

次要結(jié)局指標：（1）抑郁情緒采用GDS-15［33］進行評估。（2）生活質(zhì)量采用SF-12［34］進行評估。（3）自我效能感采用GSES 進行評估，該量表具有良好的信度和效度［35］。（4）孤獨感采用DJGLS 進行評估，該量表信效度良好［36］。

1.4 干預(yù)措施

本研究干預(yù)的基本假設(shè)是通過認知功能訓(xùn)練、身體運動和情緒調(diào)節(jié)、社會連結(jié)的改善、健康生活習(xí)慣的構(gòu)建以改善老年輕度認知障礙的癥狀（見圖1）。干預(yù)方案中認知功能訓(xùn)練是指視空間的執(zhí)行、注意力、語言表達、抽象、延遲回憶和位置定向等訓(xùn)練；身體運動是指手指操、口腔操等輕鍛煉；情緒調(diào)節(jié)是指情緒管理知識、積極情緒冥想等技巧訓(xùn)練；社會連結(jié)是指小組組員互動、生活緬懷、生命敘述等活動；健康生活習(xí)慣是指老年人的飲食營養(yǎng)、疾病預(yù)防知識、放松助眠等健康知識和技巧。干預(yù)時間為期3 個月，1 次/周，60 min/次。

圖1 5 個維度的整合式干預(yù)（C-BMLS）Figure 1 Integrated intervention in five dimensions（C-BMLS）

1.5 干預(yù)的質(zhì)量控制

干預(yù)人員由5 名社會工作專業(yè)碩士研究生組成，負責具體實施。在干預(yù)開始前，5 名干預(yù)人員接受了10 h的服務(wù)手冊培訓(xùn)和5 次角色扮演練習(xí)。第一作者培訓(xùn)和督導(dǎo)5 名干預(yù)人員的角色扮演過程，招募了1 名老年人志愿者對服務(wù)手冊進行再次測試和調(diào)整。在后續(xù)的干預(yù)服務(wù)實施過程中第一作者進行全程督導(dǎo)，以確保干預(yù)實施者能夠嚴格按照服務(wù)指南手冊實施干預(yù)。此外，每周的例會上第一作者與實施者討論、交流并提供反饋和指導(dǎo)。

1.6 訪談

在每次干預(yù)活動的過程中對研究對象進行了參與式觀察，在干預(yù)結(jié)束后3 個月進行了半結(jié)構(gòu)式的訪談，從認知功能訓(xùn)練、生活質(zhì)量、抑郁情緒、自我效能感和孤獨感維度評估干預(yù)效果。

1.7 數(shù)據(jù)收集和分析

基線時采用MMSE 和MoCA 確診研究對象是否符合輕度認知障礙；為避免頻繁測量導(dǎo)致的研究對象的量表記憶，干預(yù)3 個月后和干預(yù)結(jié)束后3 個月階段采用單次測量收集數(shù)據(jù)的方法。數(shù)據(jù)收集人員沒有實施盲法。所有數(shù)據(jù)收集的環(huán)境相同，均在L 社區(qū)的活動室里進行，于基線、持續(xù)干預(yù)3 個月后及干預(yù)結(jié)束后3 個月評估3名老年人的MoCA、GSES、GDS-15、SF-12、DJGLS 的得分，并進行差值分析。

訪談資料由2 名對本研究完全不了解的研究生記錄并逐字轉(zhuǎn)錄，其依據(jù)HSIEH 等［37］提出的定向內(nèi)容分析方法，采用NVivo 12.1.0 分別對研究對象和干預(yù)實施者的訪談進行了內(nèi)容分析。內(nèi)容分析針對研究對象和干預(yù)實施者兩類進行整理，每一類又分為正反饋和負反饋。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入研究的3 名老年人年齡分別為74、70、73 歲，均已婚、與配偶和孫輩共同居住，一般資料詳見表1。

表1 研究對象的一般資料Table 1 General information on the study participants

2.2 3 名老年人各量表得分變化

3 名老年人MMSE 基線時得分為25、23、25 分；MoCA 基線時得分為21、22、24 分，均確診為輕度認知障礙。

持續(xù)干預(yù)3 個月后3 名老年人的MoCA 得分為28、26、27 分；干預(yù)結(jié)束后3 個月3 名老年人的MoCA得分為25、19、23 分。3 名老年人GSES 基線時得分分別為25、30、27 分；持續(xù)干預(yù)3 個月后為29、29、30分；干預(yù)結(jié)束后3 個月得分為28、31、28 分。3 名老年人SF-12 基線時得分為69、32、51 分；干預(yù)3 個月后為81、81、83 分；干預(yù)結(jié)束后3 個月為78、38、59分。3 名老年人GDS-15 基線時得分為4、8、2 分；干預(yù)3 個月后為2、6、1 分；干預(yù)結(jié)束后3 個月為1、8、4 分。3 名老年人DJGLS 基線時得分為8、7、8 分；干預(yù)3 個月后得分為5、5、4 分；干預(yù)結(jié)束后3 個月為5、5、7 分，詳見表2。

表2 3 名老年人各量表得分變化（分）Table 2 Changes in scores on each scale in 3 older adults

2.3 訪談結(jié)果

訪談資料綜合出17 個評價主題，即有關(guān)研究對象的13 個評價主題和有關(guān)干預(yù)實施者的4 個評價主題。研究對象的13 個評價主題包括：（1）10 個正向的評價，包括記憶力變好、睡眠改善、頭腦清楚、身體鍛煉、積極情緒、健康生活方式養(yǎng)成、更多的社會連結(jié)、緩解孤獨、愿意主動訓(xùn)練、自我效能感提高；（2）3 個負面評價，包括對害怕自己因為健康惡化成為照顧者、子女和家庭的負擔，對健康的焦慮、擔心，認知障礙污名化。干預(yù)實施者的4 個主題包括：觀察到參與者安全感的缺乏、參與者對“老”和疾病的不接納、量表需要進一步精細化研究、干預(yù)時長和頻率可能影響干預(yù)效果，詳見表3。

表3 研究對象和干預(yù)實施者的訪談資料Table 3 Interview data from study participants and intervention implementers

3 討論

本研究顯示，非藥物整合式干預(yù)對輕度老年認知障礙患者是有效的，干預(yù)3個月后，3名老年人的認知功能、生活質(zhì)量、抑郁情緒、孤獨感均有改善，但是干預(yù)結(jié)束后3 個月效果較干預(yù)3 個月后減弱，自我效能感效果不明顯。未來建議通過隨機對照試驗進一步驗證這個方案的效果，并關(guān)注此整合式干預(yù)方案的長期效果和對自我效能感的干預(yù)效果。

本研究實施了以認知功能訓(xùn)練為核心，針對輕度認知功能障礙風(fēng)險因素設(shè)計的認知功能訓(xùn)練、身體運動、情緒管理、社會連結(jié)、健康生活習(xí)慣5 個維度的非藥物整合式干預(yù)；采用單個案受試者設(shè)計促進了老年人的認知功能、抑郁情緒、孤獨感的改善和生活質(zhì)量的提升。這一結(jié)論與既往研究者采用非藥物干預(yù)措施治療老年輕度認知障礙的相關(guān)研究結(jié)論一致，即非藥物干預(yù)措施能在一定程度上緩解和改善老年人的輕度認知障礙［18-22，24-26］。5 個維度的非藥物整合式干預(yù)成本相對較低，能避免藥物干預(yù)的不良反應(yīng)，具有臨床實踐的可行性。未來的輕度老年認知障礙的干預(yù)也建議從認知刺激、生理、心理、社會連結(jié)、日常生活習(xí)慣5 個維度實施。

值得注意的是，一些現(xiàn)有的整合干預(yù)研究并沒有測量或觀察干預(yù)結(jié)束后3個月的長期效果［19-20，22，26］。本研究發(fā)現(xiàn)，3 名老年人干預(yù)結(jié)束后3 個月5 個維度量表的得分與干預(yù)3 個月后相比，大部分有所下降。認知功能維度MoCA 得分3 人分別下降了3、7、4 分；自我效能感維度GSES 得分3 人分別下降了1 分、上升了2 分、下降了2 分；生活質(zhì)量維度SF-12 得分3 人分別下降了3、43、24 分；抑郁情緒維度GDS-15 得分3 人分別下降了1 分、上升了2 分、3 分；孤獨感維度DJGLS 量表得分3 人分別變化了0 分、0 分、上升了3 分。這一結(jié)論與相關(guān)研究結(jié)論不一致［18，21，24-25］?？赡艿脑蛟谟诟深A(yù)的時間和頻率。從現(xiàn)有的文獻看，兩種干預(yù)措施結(jié)合的整合式干預(yù)頻率差異較大［18-22，24，26］，一些研究甚至每周干預(yù)5～6 次［19-20］。本研究干預(yù)的研究對象均是老年人，干預(yù)的時長為3 個月，1 次/周。建議未來進一步開展準試驗研究和隨機對照試驗進行效果驗證。

本研究存在一定局限性，沒有對量表在當?shù)丨h(huán)境及人群中進行信效度的驗證。盡管量表已經(jīng)在中國老年人群中得到了驗證［35］，但是從測量過程中仍然發(fā)現(xiàn)兩個問題：一是GSES 測量選項之間的區(qū)分不清晰，這導(dǎo)致研究對象對測量選項進行選擇時表現(xiàn)出猶豫和遲疑。例如：GSES的第三題“對我來說，堅持理想和達成目標是輕而易舉的”。研究對象的疑問是：“輕而易舉”是否有客觀的評判標準？研究對象很難在B 選項（不太正確）、C 選項（比較正確）中進行區(qū)分和選擇。建議未來的研究者進一步明確測量標準以及驗證量表的信度與效度。二是研究對象可能會對頻繁和冗長的測量過程感到厭倦。建議未來的研究者盡可能使用簡短的量表，以此來減少研究對象的厭倦情緒，也可以使得量表的結(jié)果更加準確。另一種可能的有用方法是將測量游戲化，讓研究對象以一種輕松的方式完成測量。

本研究的目的在于探索開發(fā)一個針對認知障礙多風(fēng)險因素的、系統(tǒng)的、安全、簡便易行、成本低、效果好的干預(yù)方案，為降低研究對象在干預(yù)過程中可能的風(fēng)險，研究選擇了單個案受試者設(shè)計，因此研究的外部有效性受到研究對象非隨機選擇的限制。也特別申明：本研究是單個案、非雙盲、非隨機，并不能做出干預(yù)方案和因變量之間的因果判斷。

綜上所述，從認知功能訓(xùn)練、身體運動、負面情緒管理、健康生活習(xí)慣和社會連結(jié)5 個維度開展非藥物整合式干預(yù)可能是一種安全、有效的方法，可以改善輕度認知障礙老年人的認知功能、抑郁情緒、孤獨感問題，提升其生活質(zhì)量。但是這個方案的效果仍有待隨機對照試驗進一步明確；自我效能感的改善和干預(yù)的長期效果也需要臨床實踐者的關(guān)注。

作者貢獻：王英、楊克虎負責研究方案的設(shè)計，特別針對研究方法進行了多次會議討論；王英負責撰寫論文的前言和討論部分；董之曉負責撰寫資料與方法及結(jié)果部分。所有作者對論文的撰寫提供了批判性的修改意見。

本文無利益沖突。